儿童喘息与哮喘

儿童喘息与哮喘第一页，共四十二页。儿童喘息的定义喘息是什么？病症；呼气相，持续的、高调的、乐质的；下（胸腔内）气道阻塞，气流通过气道引起气道壁的振动而产生；

第二页，共四十二页。引起儿童喘息的原因有哪些？第三页，共四十二页。引起喘息的原因多而复杂，按年龄排列其原因有：小婴儿：先天发育问题小气道（母亲妊娠期吸烟）早产气道畸形心脏畸形（血管环等）喉软骨发育不良等婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV学龄前－学龄期：MP、CP、RV、CoxB儿童－成人：哮喘第四页，共四十二页。PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年龄<6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁患者例数2425303420≥2种病毒46%28%17%0%0%病毒检测阳性的患者比例%其他病毒：腺病毒、副流感病毒（1、2、3）、肠病毒、冠状病毒第五页，共四十二页。RSV-毛细支气管炎

——婴儿期急性首次喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17461,278childrenaged<5yearshospitalisedduetoacutelowerrespiratoryinfection.RSVwasdetectedin78.2%ofallviralpositivecases(viralpositivecasesrepresented32%ofthetotalcases).第六页，共四十二页。为什么要重视儿童喘息？第七页，共四十二页。年龄（岁）儿童比例%儿童喘息的发生率高3岁前，1/3儿童至少有一次喘息发作BacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34第八页，共四十二页。哮喘是反复喘息的主要原因，但婴幼儿哮喘诊断困难BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大大多取决于临床判断与评价:短效

2受体冲动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。儿童喘息与哮喘关系密切第九页，共四十二页。5岁以下儿童喘息具有一定复杂性

5岁以下儿童喘息分3类早期暂时性喘息：3岁后停止发作，常与早产及父母吸烟有关。早发持续喘息：常有病毒感染（RSV或其它病毒）相关喘息，可持续至学龄儿童。迟发性喘息（哮喘）：持续整个儿童时期甚至成人。第十页，共四十二页。如何鉴别儿童喘息与哮喘？第十一页，共四十二页。哮喘预测指数过去1年中反复喘息≥4次1条主要指标2条次要指标或父母有哮喘史过敏性皮炎对吸入性过敏原过敏非感冒引起的喘息外周血EC≥4%对食物过敏Guilbertetal.ControlClinTrials.2004;25:286-310;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.

第十二页，共四十二页。哮喘预测指数：中国指南哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘标准治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞

≥4％(3)与感冒无关的喘息主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021,46(10):745-753.第十三页，共四十二页。儿童喘息的治疗策略是什么？第十四页，共四十二页。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘标准治疗对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2~6周后进行再评估对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗儿童喘息的治疗建议所有治疗都是试验性的，如无临床疗效应及时停用重新评估中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021,46(10):745-753.第十五页，共四十二页。如何诊断儿童哮喘？第十六页，共四十二页。哮喘的诊断标准(1):具备典型病症者具备典型的临床病症或体征反复发作的喘息、咳嗽、气促或胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述病症或体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促或胸闷符合1-4条者可诊断为哮喘中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021，46(10):745-753.第十七页，共四十二页。哮喘的诊断标准(2):无典型病症者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）一、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽二、同时应至少具备以下一项：支气管激发实验或运动激发实验阳性证实存在可逆性气流受限支气管舒张实验阳性；吸入速效B2-受体冲动剂后15min第一秒用力呼气量增加大于或等于12%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加大于或等于12%最大呼气流量每日变异率（连续监测1-2周）大于或等于20%符合上述一及二中的一项可诊断哮喘中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021，46(10):745-753.第十八页，共四十二页。儿童哮喘的治疗策略是什么？第十九页，共四十二页。通过适当的药物治疗，加强对孩子哮喘的管理，尽量做到：到达并且维持对哮喘病症的控制能维持正常的活动，包括运动能力让肺功能尽量接近正常预防哮喘急性发作及其可能造成的严重后果防止因哮喘药物治疗导致的不良反响预防哮喘导致的死亡儿童哮喘的治疗目标仅供医学药学专业人士阅读3。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2021,46(10):745-753中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021,46(10):745-753.第二十页，共四十二页。6周内有显著的急性发作6月内有>2次的急性发作需要全身激素治疗频繁的发作性喘息（如，过去1年内>3次）以及哮喘预测指数阳性PotterPCetal.Currentguidelinesforthemanagementofasthmainyoungchildren2021,2:1-13.控制药物起始治疗标准第二十一页，共四十二页。药物治疗推荐(0-2岁儿童)间歇使用β2-冲动剂首选，尽管仍存在争议LTRA病毒性喘息的每日控制治疗(长期或短期治疗)雾化或吸入糖皮质激素持续哮喘的每日控制治疗a

遗传性/过敏性哮喘的一线治疗方法口服糖皮质激素b急性和频繁反复发作气道阻塞A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1至2mg/kg/d强的松治疗3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告哮喘诊断:6个月内>3次可逆性支气管阻塞

第二十二页，共四十二页。0~2岁儿童的药物控制治疗如果在过去6个月中发生3次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断间断给予β2冲动剂是首选治疗（美国为雾化吸入制剂，欧洲为口服制剂），虽然尚存争议雾化或吸入[定量吸入器（MDI）和储雾罐]糖皮质激素可作为持续性哮喘的日常控制药物，尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者如有过敏证据则可放宽使用ICS的标准，ICS可作为一线治疗药物对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素（如强地松1～2mg/kg）3～5天已证实LTRA可减少2～5岁以及2岁儿童的哮喘发作次数应当采用LTRA做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.第二十三页，共四十二页。适时降阶梯治疗ICS(200ugBDP等效剂量)或LTRA*(根据年龄调整剂量)上调ICS剂量(400ugBDP等效剂量)或在LTRA基础上加用ICS控制不佳***上调ICS剂量(800ugBDP等效剂量)或在ICS基础上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素循序渐进，控制病情适时降阶梯治疗>2岁儿童的药物控制治疗*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；**核查依从性、防止过敏原、再次对诊断进行评估***核查依从性、考虑专家会诊；ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效β2冲动剂BacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.第二十四页，共四十二页。哮喘教育、环境控制第一级第二级第三级第四级第五级递增递减哮喘长期治疗方案（5岁以内）

中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021,46(10):745-753.第二十五页，共四十二页。LTRA在儿童喘息/哮喘的治疗中是否值得关注？第二十六页，共四十二页。白三烯在病毒诱发喘息中的作用在一项由73名儿童参加的研究中，RSV-毛细支气管炎患儿的白三烯C4(LTC4)水平比上呼吸道感染(URTI)而没有喘息病症的儿童高5倍发病后0～7天平均LTC4浓度

(pg/0.1ml)VolovitzBetal.PediatrRes1988;24:504–507.支气管炎(n=43)URTI

(n=21)p<0.02Nasopharyngealsamplesweretakenfromchildrenaged6yearswithRSVinfectionhospitalisedduringthewintersof1986and1987.第二十七页，共四十二页。RSV感染时尿LTE4产生增加G.Piedimonte,etal.PediatrPulmonol,2005,40:285-291第二十八页，共四十二页。LTRA在儿童病毒诱发喘息/哮喘的两项研究研究背景研究者Bisgaardetal.（2003）

1Bisgaardetal.（2005）

2研究类型多中心、随机、双盲、平行对照多中心、随机、双盲、平行对照研究对象3-36个月，急性RSV毛支住院儿童2-5岁，病毒诱发的哮喘研究进行时间首次病症出现7天内开始治疗，持续28天1周筛查，2周单盲抚慰剂导入，48周双盲治疗研究参与机构11家丹麦儿科中心23个国家的68个中心研究分组孟鲁斯特组抚慰剂组孟鲁斯特组抚慰剂组1.BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383

2.BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.第二十九页，共四十二页。Bisgaard(2003)孟鲁斯特对RSV感染后喘息的疗效孟鲁司特改善RSV感染后肺部病症孟鲁司特治疗后日间和夜间无病症时间明显增多，治疗后日间咳嗽病症明显减轻

病毒诱发喘息的短期治疗LTRA的适宜疗程2～4周BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383第三十页，共四十二页。

孟鲁司特减少RSV-毛细支气管炎喘息急性加重病人的急性加重率(%)BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-3830510152025抚慰剂孟鲁司特6.6%18.2%18.2%Bisgaard(2003)孟鲁斯特对RSV感染后喘息的疗效Anexacerbationwasdefinedasstudywithdrawalduetosymptomseverity,visittoanemergencydepartment,orhospitalisationduetolungsymptoms第三十一页，共四十二页。PREVIA研究

哮喘发作发生率发作次数/年32%P≤0.001

BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.Bisgaard(2005)孟鲁斯特对病毒诱发哮喘的疗效第三十二页，共四十二页。无哮喘病症发作事件患者比例月0246810120.00.20.40.60.81.012孟鲁司特(n=265)安慰剂(n=257)Log-rank检验p=0.024孟鲁司特延长至首次病症发作的时间：至首次病症发作的时间均值:孟鲁司特：206天，抚慰剂：147天

BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.Bisgaard(2005)孟鲁斯特对病毒诱发哮喘的疗效第三十三页，共四十二页。1.190.660.531.741.100.640.00.51.01.52.02.5总计吸入型糖皮质激素口服糖皮质激素孟鲁司特钠4mg(n=265)抚慰剂(n=257)每年糖皮质激素使用次数32%40%p=0.024p=0.027p=0.368孟鲁司特钠减少糖皮质激素的使用BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.Bisgaard(2005)孟鲁斯特对病毒诱发哮喘的疗效第三十四页，共四十二页。LTRA在儿童病毒诱发喘息/哮喘的两项研究Bisgaardetal.（2003）

1孟鲁斯特对RSV感染后喘息的疗效Bisgaardetal.（2005）

2孟鲁斯特对病毒诱发哮喘的疗效孟鲁斯特提高日间、夜间无病症日百分比，减轻日间咳嗽病症显著降低病症加剧发生的频率，延长至首次病症发作的时间孟鲁斯特减少患儿喘息急性加重率，延长至首次急性加重时间减少糖皮质激素的应用未发生不良事件总体耐受良好第三十五页，共四十二页。指南中LTRA的角色----不可无视的个体化理念：“表型”第三十六页，共四十二页。确定哮喘类型是治疗的关键(>2岁，2-5岁）PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告在病症间期患儿完全没有病症吗？感冒是最常见的诱发因素吗?运动是最常见的诱发因素吗?患儿有临床相关过敏原吗?病毒诱发的哮喘a运动诱发的哮喘a过敏原诱发的哮喘未定义的哮喘a,bBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.>2岁的儿童哮喘类型是是是是否否否否第三十七页，共四十二页。