儿科循环培训

10个月婴儿,,咳嗽一周入院。查体:嗜睡,气促,面色苍白,鼻扇,三凹征阳性,前胸有猩红热样皮疹,两肺散在中小水泡音。化验:血WBC25×109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。X线检查:两肺点片状阴影,右下肺有致密阴影考虑诊断最可能是A.肺炎双球菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.腺病毒肺炎D.急性毛细支气管炎E.支原体肺炎患儿突然出现呼吸困难，首先考虑A．高热B．脓气胸C．酸中毒D．心肌炎E．肺炎加重第一页，共一百二十页。10个月婴儿,发热,咳嗽6天,呼吸30次/分,双肺可闻及少量易变的中、粗湿罗音，肺部叩诊正常。初诊为：A．支气管炎B．支气管肺炎C．上呼吸道感染D．毛细支气管炎E．支气管哮喘支气管肺炎的治疗中，哪项是错误的A．首选青霉素B．根据病原菌选用敏感药物C．支原体肺炎选用大环内酯类如红霉素D．复方新诺明可适用于任何年龄的小儿E．葡萄球菌肺炎抗生素治疗总疗程为6周第二页，共一百二十页。造成婴幼儿易患呼吸道感染的原因是〔〕。A．血清中IgA缺乏B．分泌型IgA缺乏C．血清中IgG缺乏D．血清中IgM缺乏E．细胞免疫功能低下支气管肺炎患儿宜采取的体位是〔〕。A．头侧平卧位B．去枕平卧位C．左侧卧位D．右侧卧位E．头高位或半卧位

患儿，2岁。因肺炎入院，经治疗后病症好转，又突然高热，呼吸困难，右肺叩诊浊音。该患儿可能并发了〔〕。A．急性心力衰竭B．呼吸衰竭C．中毒性脑病D．中毒性心肌炎E．脓胸第三页，共一百二十页。某肺炎患儿在治疗期间出现严重腹胀，肠鸣音消失是由于A．消化功能紊乱B．低钠血症C．中毒性肠麻痹D．低钾血症E．中毒性脑病患儿，9个月支气管肺炎，晚上突然烦躁不安，喘憋加重。呼吸55次/min，心率175次/min，心音低钝，两肺细湿啰音增多，肝脏比前增大6cm，患儿可能发生了A．急性心力衰竭B．脓胸C．脓气胸D．肺大泡E．肺不张第四页，共一百二十页。患儿11个月，以发热、咳嗽、气促来我院就诊，体检发现：T:39．5℃，P:145次/分，R:54次/分，口周发绀，两肺有细湿啰音，该患儿诊断为肺炎。1．应对该患儿立即采取的护理措施是A．调节病室的温、湿度B．取舒适的平卧位C．进行雾化吸入D．进行物理降温E．翻身、拍背、吸痰2．该患儿入院时，对其家长的健康指导特别重要的是A．介绍肺炎的病因B．指导合理喂养C．说明保持患儿安静的重要性D．示范帮助患儿翻身的操作E．讲解肺炎的预防3．该患儿住院期间护士应重点观察患儿以下哪些A．睡眠状况B．进食多少C．大小便次数D．咳嗽频率及轻重E．脉搏、呼吸的改变第五页，共一百二十页。循环系统疾病患儿的护理第六页，共一百二十页。主要内容小儿循环系统解剖生理特点先天性心脏病病毒性心肌炎123第七页，共一百二十页。教学大纲1．掌握临床常见的先天性心脏病的临床表现及护理。2．熟悉先天性心脏病的病因，血流动力学及其分型。3．了解循环系统解剖生理特点，了解病毒性心肌炎临床表现和护理措施。第八页，共一百二十页。小儿循环系统解剖生理特点(一)心脏胚胎发育心管的形成心腔的形成：第九页，共一百二十页。第十页，共一百二十页。第十一页，共一百二十页。第十二页，共一百二十页。第十三页，共一百二十页。第十四页，共一百二十页。第十五页，共一百二十页。第十六页，共一百二十页。第十七页，共一百二十页。房间隔发育形成图第十八页，共一百二十页。心隔的发育第十九页，共一百二十页。胚胎2周，出现原始心脏

4周，具循环作用

8周，四腔心形成

心脏胚胎发育的关键时期是在第2~8周。〔先心的主要形成期〕第二十页，共一百二十页。胎儿血液循环第二十一页，共一百二十页。第二十二页，共一百二十页。2、胎儿血液循环的特点①胎儿的营养和气体代谢是通过脐血管、胎盘进行交换的。②胎儿时期左右心脏都向全身供血；肺压缩状态，无呼吸，故只有体循环而无肺循环第二十三页，共一百二十页。2、胎儿血液循环的特点③静脉导管、卵圆孔、动脉导管开放，是胎儿时期的特殊通道。④胎儿体内大多为混合血，肝脏血含氧量最丰富，脑、心、及上半身次之，腹腔脏器及下肢血含氧量最低。第二十四页，共一百二十页。第二十五页，共一百二十页。①脐带结扎；呼吸建立，肺循环压力下降②卵圆孔关闭：5～7月③动脉导管关闭：3月、1年3、出生后血循环的改变第二十六页，共一百二十页。1)心脏大小和位置：横位斜位2)心率：较快3)血压：2岁后可采用的公式收缩压=年龄×2+80(mmHg)

舒张压为其2/3。下肢比上肢高约20mmHg。三、生后循环系统解剖生理特点第二十七页，共一百二十页。各年龄小儿呼吸、脉搏频率〔次/分〕年龄呼吸脉搏R:P新生儿40～45120～1401:31岁以下30～40110～1301：(3～4)2～3岁25～30100～1201：(3～4)4～7岁20～2580～1001：48～14岁18～2070～901：4第二十八页，共一百二十页。第二节先天性心脏病第二十九页，共一百二十页。一、概述先心病的学习，要始终把握一个“动〞字。方位：上下、左右、前后程度：大小(缺损)、上下(压力)、多少(血量)第三十页，共一百二十页。【病因和预防】1)内在因素：遗传2)外来因素：宫内感染、射线、药物等3)预防：妊娠早期适量补充叶酸、预防风疹、流感等病毒性疾病以及防止与发病有关的因素接触第三十一页，共一百二十页。根据心脏左右两侧及大血管有无分流和临床上有无青紫分为三类：1)左向右分流型〔潜伏青紫型〕：室缺、房缺、A导管未闭2)右向左分流型〔青紫型〕：法四3)无分流型〔无青紫型〕：肺A狭窄、主A缩窄【分类】第三十二页，共一百二十页。二、临床常见的几型先天性心脏病第三十三页，共一百二十页。室间隔缺损第三十四页，共一百二十页。根据缺损分类部位：１)室间隔肌部２)膜周部３)圆锥部〔肺动脉下〕大小：小型：＜0.5cm;中型:0.5-1.0cm;大型:＞1.0cm第三十五页，共一百二十页。【病理生理】第三十六页，共一百二十页。小型缺损：无明显病症。多于体检时发现杂音,为胸骨左缘3～4肋间响亮的全收缩期杂音肺动脉第二音正常或稍增强。【临床表现】第三十七页，共一百二十页。(1)病症：在新生儿期或婴儿期即可出现病症。1)乏力、气促：2)反复呼吸道感染：3)声音嘶哑：4)青紫：见于屏气、剧烈哭闹或病理情况时〔右向左分流时〕。中大型缺损时：第三十八页，共一百二十页。(2)体征1)体格发育缓慢：见于缺损大、分流量严重者。营养状况落后于同龄儿。２〕心脏检查望诊：心前区隆起，心尖搏动弥散触诊：抬举感，收缩期震颤叩诊：心界增大听诊：胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ～Ⅳ级粗糙全收缩期杂音Ｐ２亢进中大型缺损时：第三十九页，共一百二十页。并发症支气管肺炎肺水肿充血性心力衰竭亚急性细菌性心内膜炎等第四十页，共一百二十页。【实验室检查】１.X线检查:

小:可以轻度左室大或肺充血大:左房左室扩大,右室大肺门舞蹈２.心电图:

左室大，肺动脉高压时可合并右室大３.超声心动图：心腔大小,室缺部位、大小、血流４.心导管检查：右心室血氧含量>右心房右心室、肺动脉压力升高第四十一页，共一百二十页。第四十二页，共一百二十页。【治疗原则】内科治疗：维护心脏功能，防治并发症外科治疗：选择最正确答案手术时期中型缺损有病症者，宜于学龄前期行修补术。大型缺损在6个月以内发生内科难以控制的充血性心力衰竭，应予手术治疗;6个月至2岁婴儿肺动脉压力持续增高，也应及时手术根治。第四十三页，共一百二十页。房间隔缺损

〔atrialseptaldefect,ASD〕第四十四页，共一百二十页。【概述】1.卵圆孔未闭2.第1(原发)孔未闭3.第2(继发)孔未闭第四十五页，共一百二十页。【病理生理】第四十六页，共一百二十页。【临床表现】病症：1.体循环供血缺乏：活动后乏力、气短；当剧哭、患肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫；生长发育落后等2.肺循环充血：易患呼吸道感染、声嘶第四十七页，共一百二十页。心脏检查

体形瘦长望诊：心前区隆起，心尖搏动弥散触诊：抬举感

叩诊：心界增大

听诊：胸骨左缘第２、3肋间Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音；

Ｐ２亢进,

固定分裂

体征第四十八页，共一百二十页。【辅助检查】１．X线检查：右房、右室大肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有“肺门舞蹈〞２．心电图：电轴右偏，不完右３．超声心动图：右房右室内径大４．心导管检查：右房血氧含量超过上、下腔静脉平均血氧含量第四十九页，共一百二十页。第五十页，共一百二十页。【治疗原则】较小的房缺在1岁内有自然闭合的可能内科治疗：维护心脏功能，防治并发症外科治疗：选择最正确答案手术时期介入治疗第五十一页，共一百二十页。第五十二页，共一百二十页。动脉导管未闭〔patentductusarteriosus,PDA〕第五十三页，共一百二十页。类型第五十四页，共一百二十页。【病理生理】第五十五页，共一百二十页。【临床表现】第五十六页，共一百二十页。差异性紫绀:动脉导管未闭病人，出现右向左分流时，由于肺动脉血经动脉导管入降主动脉，故出现下半身青紫，称差异性紫绀第五十七页，共一百二十页。体征１．体格发育落后、消瘦；杵状指２．心脏检查望诊：心前区隆起，心尖搏动弥散触诊：抬举感，震颤叩诊：心界增大听诊：胸骨左缘第２肋间连续性杂音

Ｐ２亢进３．脉压增宽、毛细血管搏动、水冲脉第五十八页，共一百二十页。第五十九页，共一百二十页。支气管肺炎亚急性细菌性心内膜炎分流量大者早期并发充血性心力衰竭。常见并发症第六十页，共一百二十页。【辅助检查】１．X线检查：左室大、左房大肺动脉段突出肺门血管影增粗,可见肺门舞蹈

主动脉弓往往有所增大。２．心电图：左室大３．超声心动图第六十一页，共一百二十页。【治疗原则】内科治疗：维护心脏功能，防治并发症外科治疗：手术结扎或切断导管即可治愈宜于学龄前期施行介入治疗：可选择弹簧、蘑菇伞等关闭动脉导管

第六十二页，共一百二十页。法洛四联症

(TOF)第六十三页，共一百二十页。１．肺动脉狭窄２．室间隔缺损３．主动脉骑跨４．右心室肥厚四个畸型组成第六十四页，共一百二十页。【病理生理】第六十五页，共一百二十页。【临床表现】〔1〕紫绀：最主要表现〔2〕蹲踞：本病典型表现。减少回心血量，增加体循环阻力，减轻右向左分流。缺氧病症暂时缓解，流向上部血流增加，缓解中枢神经系统缺氧。〔3〕杵状指趾：〔4〕脑缺氧发作：第六十六页，共一百二十页。第六十七页，共一百二十页。体征1.体格发育落后、消瘦、杵状指2.心脏检查望诊：心前区隆起，心尖搏动弥散触诊：抬举感，震颤叩诊：心界增大听诊：胸骨左缘第２～４肋间Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音Ｐ２减弱或消失第六十八页，共一百二十页。并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎第六十九页，共一百二十页。【实验室检查】１．X线检查：肺血少，靴型心〔见图〕，肺动脉段凹陷。２．心电图：右心大３．超声心动图４．导管检查５．心血管造影第七十页，共一百二十页。第七十一页，共一百二十页。【治疗原则】外科手术内科治疗原则:对症处理，预防与处理并发症，使婴儿能持续存活并争取在较好的条件下进行手术。第七十二页，共一百二十页。肺动脉狭窄

pulmonarystenosis第七十三页，共一百二十页。

【病理生理】由于肺动脉瓣狭窄，右心室排出受阻，收缩期负荷加重，压力升高，导致右心室肥厚。当右心室失代偿时，右心房压力也升高，出现右心衰竭。如伴有房间隔缺损或卵圆孔未闭，可产生右向左分流而出现青紫。第七十四页，共一百二十页。【临床表现】早期或轻者可无病症。狭窄程度重：劳累后有乏力、心悸和气急。少数可发生浮钟、昏厥，甚至心力衰竭。第七十五页，共一百二十页。【辅助检查】1.X线2.心电图轻者正常。3.超声心动图4.右心导管检查第七十六页，共一百二十页。【治疗要点】轻度狭窄者不需治疗。手术解除狭窄第七十七页，共一百二十页。先天性心脏病的护理第七十八页，共一百二十页。【护理评估】评估社会、心理因素健康史实验室检查结果病症、体征第七十九页，共一百二十页。第八十页，共一百二十页。第八十一页，共一百二十页。第八十二页，共一百二十页。【护理诊断】1．活动无耐力与氧的供需失调有关2．有生长异常的危险与心脏结构及功能异常有关3．有感染的危险与肺充血有关。4．潜在并发症心力衰竭；感染性心内膜炎；脑血栓5．焦虑与疾病的威胁及陌生的环境有关第八十三页，共一百二十页。【护理目标及护理评价】1．患儿的活动量能得到适当限制，根本生活所需得到满足。2．患儿的体温、呼吸、心率住院期间维持在正常范围。3．患儿住院期间不发生感染、心力衰竭。4．患儿及家长能熟悉本病的有关知识，获得心理支持，较好的配合手术及诊断、治疗第八十四页，共一百二十页。【护理措施】1．建立合理的生活制度：防止引起情绪冲动和大哭大闹2．供给充足营养保证营养需要，心功能不全时有水钠潴留者，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食，注意增加液体的摄入量。3．预防感染第八十五页，共一百二十页。4．注意观察病情，防止并发症发生：

(1)注意观察法洛四患儿的缺氧发作，一旦发生应将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并与医生合作给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。(2)要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。(3)观察有无心衰。第八十六页，共一百二十页。5．心理护理对患儿关心保护、态度和蔼，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理。对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过，取得他们理解和配合。

6．健康教育指导家长掌握先天性心脏病的日常护理，建立合理的生活制度，合理用药，预防感染和其他并发症。定期复查，调整心功能到最好状态，使患儿能平安到达手术年龄，安度手术关。第八十七页，共一百二十页。第三节

病毒性心肌炎第八十八页，共一百二十页。柯萨奇病毒B组最常见。发病机制不清楚。【病因与发病机制】第八十九页，共一百二十页。【临床表现】1、前驱病症：主要有呼吸道及胃肠道的病症。2、轻型患儿ECG可见早博或T波低平3、典型病例病症：体征：心动过速、心律失常ECG：频发早搏、阵发性心动过速或Ⅱº以上房室传导阻滞。4、危重病例：心力衰竭心源性休克死亡第九十页，共一百二十页。【实验室检查】1、ECG：ST段偏移和T波低平、双向或倒置重症可见Q-T间期延长。室早为最常见2、血清酶的测定：早期血清门冬氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶、肌酸激酶及其同工酶均升高3、X-RAYS：4、病原学检查需结合血清抗体才有意义。第九十一页，共一百二十页。【治疗原则】无特殊治疗。主要是减轻心脏负荷，改善心肌代谢及心功能，促进心肌修复。1、大剂量维生素C及能量合剂的应用2、肾上腺皮质激素的应用3、控制心力衰竭第九十二页，共一百二十页。【护理评估】评估社会、心理因素健康史实验室检查结果病症、体征第九十三页，共一百二十页。【护理诊断】1、活动无耐力与心肌受损、收缩无力有关2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克第九十四页，共一百二十页。【护理措施】1、减轻心脏负荷主要是休息。强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复。总休息时间3～6个月。2、严密观察病情，及时发现并处理并发症。3、对症及用药护理：4、健康教育第九十五页，共一百二十页。感谢聆听第九十六页，共一百二十页。第四节

充血性心力衰竭第九十七页，共一百二十页。心脏在充足的回心血量的前提下，不能泵出足够的血液，以满足正常代谢和生长发育的需要。概念：第九十八页，共一百二十页。【病因】1、心源性2、肺源性3、肾源性4、其他以1岁以内发病率最高，其中以先心引起者最多见。第九十九页，共一百二十页。【临床表现】婴幼儿心衰临床特点:呼吸速、浅，频率50-100次/分;喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可闻及干罗音或哮鸣音。心脏增大，心率可达150-200次/分，多能听到奔马律，肝脏增大达肋下3CM以上。浮肿首先见于颜面、眼睑等部位。第一百页，共一百二十页。①左心功能不全〔肺瘀血〕的表现:咳大量粉红色泡沫痰、呼吸极度困难、发绀、皮肤湿冷、极度烦躁等。

②右心功能不全〔体循环〕的表现：如肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少

③心排出量缺乏的表现:心动过速、心脏扩大、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷。年长儿心衰的病症与成人相似，表现为：第一百零一页，共一百二十页。心衰临床诊断指标：①安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释。②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上。③肝大达肋下3CM以上，或在密切观察下，短时间内较前增大。④心音明显低钝或出现奔马律。第一百零二页，共一百二十页。⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能和原有疾病解释。⑥尿少、下肢浮肿除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所致。以上前4项为主要指标，尚可结合其他几项以及以下1-2项辅助检查进行综合分析。第一百零三页，共一百二十页。【实验室检查】1、X线检查：心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部瘀血。2、超声心动图检查心室和心房腔扩大；心脏收缩时间新时期延长、射血分数减低。3、心电图不能说明有无心衰，但有助于病因诊断及洋地黄的应用。第一百零四页，共一百二十页。【治疗原则】主要是去除病因，治疗原发病，增强心功能，去除过量潴留的钠和水分，以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。第一百零五页，共一百二十页。【护理评估】评估社会、心理因素健康史实验室检查结果病症、体征第一百零六页，共一百二十页。【护理评估】1、健康史2、病症、体征心功能的评价：3、社会、心理因素4、实验室检查结果第一百零七页，共一百二十页。分为四级Ⅰ级：仅有心脏病体征，无病症，活动不受限，心功能代偿；Ⅱ级：活动量较大时出现病症，活动轻度受累；Ⅲ级：活动稍多即出现病症，活动明显受限；Ⅳ级：安静休息时即有病症，完全失去劳动能力。第一百零八页，共一百二十页。【护理诊断】1、心排出量减少与心肌收缩力降低有关。2、体液过多与心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠潴留有关。3、气体交换受损与肺循环瘀血、肺水肿有关。4、潜在并发症肺水肿、药物副作用、洋地黄中毒、低钾血症5、焦虑与疾病的危险程度及环境改变有关。第一百零九页，共一百二十页。【护理措施】1.减轻心脏负担

(1)休息：

(2)控制水钠摄入量：

(3)利尿药的应用：2．吸氧呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水肿的患儿吸化瓶内放人20％～30％乙醇，间歇吸入，每次10～20分钟。3．病情观察第一百一十页，共一百二十页。4．药物治疗的护理1〕应用洋地黄类药物的护理(1)用药前了解病人测量患儿脉搏(2)用药后观察药物毒性反响(3)钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应防止同时使用。2〕血管扩张药的护理3〕利尿药的护理第一百一十一页，共一百二十页。谢谢大家！第一百一十二页，共一百二十页。问题1、胎儿血液循环的特点是什么？出生后发生了哪些变化2、先心分哪几类，依据是什么？3、各种