胸部心肺检查课件

广州中医药大学基础医学院

石世德第七章胸部检查

胸部心肺检查常规的检查方法视诊触诊叩诊听诊胸部心肺检查胸部体格检测地位与意义胸部体格检查能准确反映触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音对胸部疾病诊断具有重要的意义能收集到许多具有重要价值的资料和征象但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断胸部心肺检查其他的临床常用检查方法X线检查：常规X线CTMRI肺功能血气分析病原学细胞学与组织学生化检查气管镜及胸腔镜等胸部心肺检查胸部X线检查胸部心肺检查胸部CT检查胸部心肺检查检查要求环境：温暖光线充足体位：坐卧位顺序：视触叩听

前胸部侧后胸部胸部心肺检查第一节胸部体表标志及分区胸廓:

胸骨肋骨锁骨胸段脊柱组成胸部检查的内容:

胸廓外形胸壁乳房胸壁血管纵隔支气管肺胸膜心脏淋巴结等胸部心肺检查一骨骼标志胸骨上切迹胸骨柄胸骨角剑突腹上角，胸骨下角肋骨肋间隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角胸部心肺检查体表的骨骼标志胸部心肺检查胸部心肺检查二胸部的体表标志线人工划线前正中线(胸骨线胸骨旁线)锁骨中线(左右)腋前线(左右)腋后线(左右)腋中线(左右)后正中线肩胛线(左右)胸部心肺检查三自然陷窝和解剖区域腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝肩胛上区肩胛下区肩胛区肩胛间区胸部心肺检查前胸前正中线胸骨线胸骨旁线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝下窝胸部心肺检查侧胸腋窝腋前线腋中线腋后线胸部心肺检查后胸壁肩胛区肩胛上区肩胛下区肩胛间区后正中线肩胛线胸部心肺检查体表标志四角三窝四区八线胸部心肺检查胸骨柄、

胸骨角支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、相当于第5胸椎水平。标志着胸骨上窝胸部心肺检查

腹上角：（胸骨下角）由7-10肋软骨与胸骨下端构成70-1100角度与呼吸、体形有关标志：肝左叶、胃、胰腺剑突：胸部心肺检查

肩胛骨：

肩胛下角（第7或第8肋骨水平）脊突：正中线标志；第七颈椎棘突---计数胸椎标志肋脊角：第12肋骨与脊柱构成夹角胸部心肺检查第二节胸廓胸壁与乳房检查一胸廓（一）正常胸廓：前后径:横径=1：1.5,两侧对称。（二）异常胸廓：1.扁平胸：前后径<横径1/22.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。

3.佝偻病胸

（1）

鸡胸：前后径〉横径（2）

佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；胸部心肺检查4.胸廓一侧变形:

膨隆:大量胸腔积液

气胸

代偿性肺气肿；

平坦/下陷:

肺不张

肺纤维化

胸膜粘连

5.胸廓局部隆起:

心脏心包积液

胸内/胸壁肿瘤

外伤胸部心肺检查

各类异常胸廓胸部心肺检查脊柱畸形所引起的胸廓变形胸部心肺检查二胸壁内容：营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育1.胸壁静脉：当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，可见静脉充盈、曲张。2.皮下气肿：触诊：捻发感或握雪感。听诊：捻发音。肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等胸部心肺检查胸壁压痛：见于白血病、肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎。压胸实验：肋骨骨折胸骨压痛和叩击痛，见于骨髓异常增生，如白血病。肋间隙：回缩：吸气时肋间隙回缩见于呼吸道阻塞。膨隆：见于大量胸腔积液，张力性气胸，严重肺气肿。胸部心肺检查三乳房胸部心肺检查1．视诊体位：坐位，双手自然下垂乳头位于锁骨中线第4肋间隙。评估时应注意：大小、对称性、外表乳头、有无溢液一侧乳房增大：先天畸形，乳房炎症或肿物一侧缩小：发育不全胸部心肺检查乳房视诊⑵皮肤：红肿热痛：急性炎症呈桔皮样改变：癌肿侵犯致乳房浅表淋巴管堵塞引起淋巴水肿。溃疡、瘘管：乳房炎、结核或脓肿⑶乳头：内陷：发育异常，癌变出现分泌物提示乳腺导管有病变血性：乳头状瘤、乳癌脓性：慢性囊性乳腺炎胸部心肺检查男性乳房发育睾丸功能不全（雌激素过多）肝硬化所致雌激素蓄积肾上腺皮质激素分泌或雌激素分泌过多胸部心肺检查2．触诊

体位：坐位，两臂下垂，后双臂高举过头或叉腰。方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。注意：⑴质地与弹性；⑵压痛；⑶包块。胸部心肺检查乳房检查方法外下内上外上内下外上外下内下内上右左胸部心肺检查触诊乳房触诊包括内容：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。定位：乳沟为中心，时钟方向和距乳头距离大小：横径、上下径和前后径外形：是否规则、光滑、粘连硬度：柔软、囊性、中等硬度、坚硬如磐石压痛：炎症：中、重度，恶性：无压痛活动度：良性：活动度大恶性：活动度小，甚至固定胸部心肺检查急性乳房炎哺乳期妇女红肿热痛，局限于一侧乳房的某一象限。触诊：压痛的包块。患侧腋窝淋巴结肿大并有牙痛。伴随：寒战、高热、出汗。胸部心肺检查肺与胸膜第三节肺和胸膜检查胸部心肺检查肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:

C6/7--T1

锁骨上缘3cm肺上界:呈一向上突起的弧线肺外侧界:

侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界胸部心肺检查肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部:第6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平胸部心肺检查

第三节肺和胸膜检查一视诊（一）呼吸类型

1.胸式呼吸腹式呼吸

2.胸腹矛盾呼吸3.呼吸困难胸部心肺检查（二）呼吸频率

1.呼吸过速>20次/分

2.呼吸过缓<12次/分（三）呼吸深度

1.呼吸变浅

2.呼吸变深Kussmaul呼吸胸部心肺检查呼吸深度呼吸浅快：呼吸深快呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠1）生理：剧烈运动，情绪紧张

2）病理：严重代酸，如尿毒症、Kussmaul呼吸胸部心肺检查胸部心肺检查(四）呼吸节律和幅度

1.潮式呼吸

Cheyne-Stokes呼吸

2.间停呼吸Biots呼吸3.叹息样呼吸

4.抑制性呼吸胸部心肺检查潮式呼吸：陈施式呼吸特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.浅慢→深快→浅慢→停（5-30s）呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒胸部心肺检查特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等

（周期10-60s）机制：呼吸中枢兴奋性降低

常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸胸部心肺检查正常呼吸节律中插入一次深大呼吸

见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸胸部心肺检查胸部心肺检查五呼吸运动（一）正常呼吸运动

（二）异常呼吸

1.呼吸类型的改变

（1）胸式呼吸↓一见与肺.膜炎.胸壁病变。

（2）腹式呼吸↓一见与腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.

2.呼吸困难

（1）吸气困难

（2）呼气性呼吸困难

(3)混合性呼吸困难胸部心肺检查触诊内容气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感触诊胸部心肺检查一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法：

(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等.

2.双侧减弱：见与肺气肿,支气管炎等,神经肌肉病变.二.触觉语颤（语颤）(一)原理：被检查者发音→声波沿气管→支气管→肺泡→传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法：

肺部触诊

胸部心肺检查两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突

前胸廓扩张度胸部心肺检查两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行胸部心肺检查语颤Tactlefremitus手掌腹侧手掌尺侧胸部心肺检查肺部触诊(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）

1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤↓

2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤↑

3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强.

4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤↓

5.胸壁的厚薄有关:愈薄愈强

胸部心肺检查(四)正常语颤强弱分布及个体差异

1.男>女成人>儿童2.瘦>胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、后部下比上强

肺部触诊胸部心肺检查肺部触诊(五)语颤的病理变化

1.

语颤减弱及消失

(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多如肺气肿.

B.支气管阻塞如阻塞性肺不张.

(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连.

(3)胸壁病变:水肿.皮下气肿.

2.语颤增强

(1)肺实变:如大叶性肺炎.

(2)肺空洞:如结核空洞.

(3)肺组织受压:压迫性肺不张,如胸腔积液上方.

胸部心肺检查肺部触诊三.胸膜摩擦感

(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着,而变粗糙.(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚,腋中线5-7肋最易感觉到.(3)屏气消失

(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等胸部心肺检查

一.正常叩诊音

(1)正常胸部有四种叩诊音清、浊、实、鼓。

(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音.肺组织合气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.

上比下浊前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:背上部比背下部浊右腋下部较浊腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区)肺部叩诊胸部心肺检查胸部心肺检查二.肺部定界叩诊1.

肺上界一肺尖宽度

(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值:4-6cm(3)意义:缩小:见于肺结核增宽见于肺气肿

2.肺下界

(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8.10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂.肺部叩诊胸部心肺检查B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升

3.肺下界移动度--深吸气与深呼气时肺下界移动的范围

(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点

(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6-8cm(3)意义:

肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱：(肺气肿)肺炎

B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化.肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连.肺部叩诊胸部心肺检查肺部叩诊三.胸部病理性叩诊音正常肺部清音区出现清音以外的叩诊音时,称为病理性叩诊音.1.浊音或实音①含气量减少或消失:肺炎.结核.肺消肿.②不含气的病变:肿瘤.肺脓肿.③胸膜腔病变:积液.④胸壁病变:水肿.肿瘤.胸部心肺检查肺部叩诊2.鼓音见于直径大于3-4cm的含气腔,空洞型肺TB.3.过清音介于清音和鼓音之间,含气量增加而肺泡弹性减退者,肺气肿.支气管哮喘发作时.4.其它(1)空瓮音(2)破壶音(3)浊鼓音肺泡含气量减少而肺泡壁驰缓.肺水肿胸腔积液上方受压的肺组织.胸部心肺检查肺部听诊

概述（一）听诊方法：顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部.强调两侧对比听诊（二）听诊内容：正常呼吸音

病理性呼吸音

附加音

语音共振

胸膜摩擦音胸部心肺检查肺部听诊方法胸部心肺检查听诊部位及方法胸部心肺检查一.正常呼吸音（一）正常三种呼吸音：

1.支气管呼吸音.2.肺泡呼吸音.3.支气管肺泡呼吸音.

鉴别要领：产生机制、分布、听诊特点.

胸部心肺检查1支气管呼吸音产生机制：呼吸的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音特点似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响吸气相较短，呼气相较长呼气音响强，音调高分布喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）胸部心肺检查2肺泡呼吸音

产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果.吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素特点：*声音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”

声*吸气相较长，呼气相较短*吸气音响比呼气强，音调高分布：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱.胸部心肺检查影响肺泡呼吸音强弱的因素：

1.呼吸的深浅2.肺组织弹性3.胸壁厚度4.年龄:儿童＞老年人5.性别:男〉女6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱.胸部心肺检查3支气管肺泡呼吸音产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音特点*吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略高*呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低*吸气相与呼气相相同

分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,右肺上部的锁骨上下窝处.

胸部心肺检查3种正常呼吸音特征的比较特征支气管呼吸音

支气管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音

强度响亮中等柔和音调高中等低吸:呼1:31:13:1性质管样沙沙声,但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸骨柄主支气管大部分肺野

胸部心肺检查二.病理性呼吸音1.病理性肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：1)胸廓活动受限如胸痛、肋骨骨折大量腹水.2)呼吸肌疾病如重症肌无力、肋间肌炎、膈肌麻痹、瘫痪、痉挛.3)支气管阻塞如支气管炎支气管狭窄支气管哮喘.4)肺顺应性降低肺气肿肺淤血肺间质炎症.5)胸膜疾病胸腔积液气胸胸膜增厚及粘连.6)胸壁增厚胸壁水肿肥胖.

胸部心肺检查二.病理性呼吸音(2)肺泡呼吸音增强

1）运动后发热功甲亢代谢增强2）贫血代谢性酸中毒时，可刺激呼吸中枢使呼吸深长，从而引起双侧肺泡呼吸音增强.3)肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失,则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强.胸部心肺检查二.病理性呼吸音(3)呼气音延长下呼吸道有部分梗阻或狭窄时,呼气时气道狭窄更明显而使呼气时间延长,常伴呼吸音粗糙.见于双肺时支气管哮喘、喘息型支气管炎、肺气肿.见于局部时为局限性支气管狭窄或阻塞，如支气管肺癌（4）断续性呼吸音齿轮性呼吸音肺脏某一局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时,空气不能均匀地进入肺泡,吸气音短促的间歇而不连续.见于肺炎、肺结核、支气管肺癌.当寒冷疼痛精神紧张时,可听到断续性肌肉收缩的附加音,与呼吸无关.胸部心肺检查二.病理性呼吸音（5）粗糙性呼吸音为音调较高、音响不均匀且有粗糙感的呼吸音.多为粘膜水肿或炎性浸润而使支气管腔不光滑或狭窄,加之粘稠分泌物粘附于呼吸道表面气流通过时引起漩涡或冲击粘稠分泌物而引起振动,使呼吸音粗糙,支气管炎或肺早期.2.病理性支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布区域听到了支气管呼吸音即为病理性支气管呼吸音.胸部心肺检查（1）肺组织实变炎症性肺实变大叶性肺炎肺结核肿瘤(2）肺内大空洞与支气管相通（3）压迫性肺不张胸腔积液肺部肿块等情况下,肺组织受压发生肺不张时,肺组织致密而且支气管通畅,呼吸音传达体表.二.病理性呼吸音胸部心肺检查二.病理性呼吸音3.病理性支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布区域听到了支气管肺泡呼吸音即为病理性支气管肺泡呼吸音.

见于肺实变区域较小且与正常正常肺组织掺杂存在,或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖.胸部心肺检查三.啰音(一)干啰音：

1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振动所致.

2.特点:*吸气和呼气均可听到,但常在呼气时更加清楚,因为呼气时管腔更加狭窄.

胸部心肺检查三.啰音*性质多变且部位变换不定.咳嗽后可增多、减少、消失或出现，分泌物移动所致.*音调较高,每个音响持续时间较长.*几种不同的性质的干啰音可同时存在.*发生于主支气管以上的干啰音,有时不用听诊器都可听到,称喘鸣.胸部心肺检查罗音的产生机制

胸部心肺检查(一)干啰音3.分类：

＊高调干啰音(哨笛音)起源于支气管、细支气管.

＊低调干啰音（鼾音）多发生在气管，主支气管.

4.意义：双侧－支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘单侧－支气管结核或肿瘤

胸部心肺检查三.啰音(二)湿啰音

1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。2.特点：*断续而短暂，一次常连续多个出现，*于吸气时或吸气终末较明显，*部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失胸部心肺检查(二)湿啰音3.分类：管腔径大小，渗出物多寡,时期：

粗湿啰音

中湿啰音

细湿啰音

捻发音4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。胸部心肺检查(二)湿啰音按部位分：局限性湿啰音：见于肺炎、肺结核或支气管扩张等两侧肺底湿啰音：见于心功能不全导致的肺淤血和支气管肺炎等两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎胸部心肺检查四.听觉语音(语音共振)1.原理：同触觉语颤2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”

长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。

胸部心肺检查四.听觉语音(语音共振)3.语音共振增强及分类：*胸语音*耳语音二种语音均可见于肺实变，胸语音多见于胸腔积液上方受压肺区;耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。

胸部心肺检查四.听觉语音(语音共振))4.语颤的病理变化

1).

语颤减弱及消失

(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多如肺气肿

B.支气管阻塞如阻塞性肺不张

(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连

(3)胸壁病变:水肿.皮下肿

2).语颤增强

(1)肺实变:如大叶性肺炎

(2)肺空洞:如结核空洞

(3)肺组织受压:如胸腔积液上方

胸部心肺检查五.胸膜摩擦音1.发生原理：胸膜炎症→纤维蛋白渗出沉积于胸膜→胸膜变粗糙→深呼吸，出现胸膜摩擦音。

2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。

胸部心肺检查五.胸膜摩擦音3听诊特点：*听诊部位以前下侧胸壁最清楚*听诊器加压，深呼吸听诊更清楚*可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失．

４.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等胸部心肺检查呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、肺实变的体征

视诊胸廓对称，病侧呼吸运动减弱触诊气管居中，病侧语音振颤增强叩诊病变部位叩诊呈浊音听诊病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音胸部心肺检查二、肺气肿的体征

视诊桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽触诊气管居中，双侧语音震颤减弱叩诊两肺叩清音，肺下界降低，肺下界移动度减少，心浊音界缩小，肝浊音界下移。听诊肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，心音遥远胸部心肺检查三、支气管哮喘的体征

视诊双侧胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊呼吸动度减小，语音振颤减弱叩诊过清音听诊两肺满布干啰音和哮鸣音胸部心肺检查四、肺不张的体征

视诊病变部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱触诊气管向患侧移位叩诊病变部位浊音或实音，心脏向患侧移位听诊病变部位呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。胸部心肺检查五、胸腔积液的体征

视诊喜患侧卧位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动受限，心尖搏动向健侧移位触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱语音震颤减弱或消失叩诊积液区为浊音或实音，左侧积液时心界叩不出，右侧积液时心界向左侧移位听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音。胸部心肺检查六、气胸的体征

视诊患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。触诊气管向健侧移位，语音振颤消失。叩诊患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，左侧气胸时，心浊音区变小或叩不出。听诊患侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失。胸部心肺检查胸廓扩张度返回胸部心肺检查触觉语颤返回胸部心肺检查返回胸部心肺检查幻灯片2返回胸部心肺检查返回胸膜摩擦感检查胸部心肺检查返回胸部心肺检查肺部叩诊返回胸部心肺检查返回肺部叩诊胸部心肺检查心脏检查视触叩胸部心肺检查

运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义.尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握.概述胸部心肺检查

检查的注意事项

1、一般采取仰卧位或坐位；2、环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20℃；3、受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；4、检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析.胸部心肺检查心脏视诊心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起，视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置.胸部心肺检查(一)心前区隆起

正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。

异常情况：

①先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；③鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。胸部心肺检查(二)心尖搏动的定义

心尖主要由左室构成.心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动胸部心肺检查(二)正常心尖搏动1．正常心尖搏动位置在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见,肥胖者或女性乳房下垂悬时不易看见。胸部心肺检查(二)心尖搏动改变2.心尖搏动的改变主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。

(1)心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。胸部心肺检查(二)病理性心尖搏动

(2)病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：

1)心脏疾病：

左室增大，心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间．即正常心尖搏动的镜相位置。

胸部心肺检查(二)病理性心尖搏动2)胸部疾病：

①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。

3)腹部疾病大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。胸部心肺检查(二)心尖搏动强度及范围的变化(2)心尖搏动强度及范围的变化：

1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。2)病理条件下的变化：

心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。胸部心肺检查负性心尖搏动：

心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。

右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位．左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。负性心尖搏动胸部心肺检查(三)心前区异常搏动

1．胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。

2．胸骨左缘第3-4肋间搏动见于右心室肥大。

胸部心肺检查(三)心前区异常搏动3．剑突下搏动见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压．如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击指腹吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。4.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。胸部心肺检查心脏触诊心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2-4指指腹。胸部心肺检查心脏触诊胸部心肺检查心脏触诊胸部心肺检查

(一)心尖搏动及心前区搏动

用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定.

当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动.胸部心肺检查(二)震颤的定义震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安静时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一.其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口和关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。胸部心肺检查震颤的检查胸部心肺检查(二)震颤的临床意义震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。

胸部心肺检查(二)震颤的临床意义临床意义按震颤部位和时期而不同胸部心肺检查(二)震颤与杂音

震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响．震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤．这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。胸部心肺检查(三)心包摩擦感

这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。胸部心肺检查心包摩擦感检查胸部心肺检查心脏叩诊

心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。胸部心肺检查相对浊音界

叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。

胸部心肺检查心脏叩诊要领

①遵循一定顺序

心脏叩诊的顺序

由外向内

先左后右

由下而上

胸部心肺检查叩诊方法

左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。

胸部心肺检查心脏叩诊要领

②采取适当手法

心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。

③叩诊力度适中:

根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小.胸部心肺检查心脏叩诊要领胸部心肺检查(一)正常心浊音界

正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8—10cm。胸部心肺检查(一)正常心浊音界胸部心肺检查正常心浊音界胸部心肺检查

(二)心浊音界各部的组成

心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；

胸部心肺检查

(二)心浊音界各部的组成

心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。下界由右室及左室心尖部组成。胸部心肺检查

(三)心浊音界改变及其临床意义

1．心脏本身因素(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。胸部心肺检查(三)心浊音界改变及其临床意义

(2)右心室增大

轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。胸部心肺检查(三)心浊音界改变及其临床意义

(3)双心室增大

心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。胸部心肺检查(三)心浊音界改变及其临床意义

(4)左心房增大

显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。胸部心肺检查(三)心浊音界改变及其临床意义

(5)左心房及肺动脉扩大

胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。胸部心肺检查(三)心浊音界改变及其临床意义

(6)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。

胸部心肺检查(三)心浊音界改变及其临床意义(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。胸部心肺检查2．心外因素心浊音界改变

(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。胸部心肺检查总结

检查程序

检查前准备视诊

1．观察一般状况

2．观察心前区

3．取切线方向观察触诊

4．用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊.

胸部心肺检查总结

5．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤.

6．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤.

7．触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊.

8.触诊上腹部，注意有无搏动.叩诊9．叩诊心脏相对浊音界并记录

胸部心肺检查心脏听诊听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音．二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功.胸部心肺检查听诊的准备听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时).胸部心肺检查心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。胸部心肺检查心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间。5.三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。21345胸部心肺检查心脏瓣膜听诊区胸部心肺检查心脏听诊的规范顺序21345胸部心肺检查听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音等胸部心肺检查心率指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人心率范围为60一100次/min成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。胸部心肺检查心律指心脏跳动的节律

吸气时心律增快．呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。

心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。胸部心肺检查心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般听不到，如能听到可能为病理性.胸部心肺检查第一心音听诊出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。第一心音听诊的特点：1.音调较低(55-58Hz)；2.强度较响；3.性质较钝；4.历时较长(持续0.1s)；5.与心尖搏动同时出现；6.心尖部听诊最清晰。胸部心肺检查第二心音听诊标志着心室舒张(舒张期)开始。一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生.第二心音听诊的特点：1.音调牧高(62Hz)；2.强度较s1为低；3.性质较s1清脆；4.历时较短(0.08s)；5.在心尖搏动之后出现；6.心底部听诊最清楚。胸部心肺检查第一二心音机制第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。胸部心肺检查S1S2胸部心肺检查第三心音出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12一0.15s。S3的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致.胸部心肺检查S3听诊的特点1.音调低(＜50Hz)；2.强度弱；3.性质重浊而低钝，似为s2之回声；4.持续时间短(0.04s)；5.心尖部及其内上方听诊较清晰；6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.一般在呼气末较清楚.胸部心肺检查第四心音出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)，一般认为s4的产生与心房收缩有关。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。胸部心肺检查第四心音S4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在S1之前。听诊部位在心尖部及其内侧。胸部心肺检查标志机制：瓣膜起源学说特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部S3心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁（心室充盈音）低弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末S4S1之前（收缩期前）心房收缩震动低很弱沉浊心尖部及内侧胸部心肺检查心音改变心音强度改变心音性质改变钟摆律或胎心律心音分裂S1分裂生理儿童与青少年病理完全性右束支阻滞、右心衰竭等S2分裂生理儿童与青少年.病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长.胸部心肺检查心音强度改变－1

S1、S2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊清晰有力、但并非心音增强。S1,S2同时减弱：见心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌严重受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等。胸部心肺检查心音强度改变－2S1增强：二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢完全性房室传导阻滞（大炮音）S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）胸部心肺检查心音强度改变－3S2=A2+P2S2增强原理：源于循环阻力增加或血流量增加A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、左向右分流的先心病S2减弱原理：源于循环阻力减少或血流量减少瓣膜关闭不全、低血压A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全胸部心肺检查钟摆律或/和胎心律钟摆律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）临床意义主要由于心肌有严重病变心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞胸部心肺检查额外心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音人工起搏音人工瓣膜音胸部心肺检查收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音机制A区出现;主动脉扩张,高血压,主动瓣狭窄或关闭不全,传到心尖部,不受呼吸影响.P区出现:肺动脉高压,原发性肺动脉扩张及轻中度肺动脉口狭窄,不向心尖传导,呼气时增强,吸气时减弱.收缩中、晚期喀喇音非喷射性，性质与前相同常见于二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音=二尖瓣脱垂综合征胸部心肺检查收缩早期喷射音胸部心肺检查二尖瓣脱垂胸部心肺检查舒张期额外心音奔马律在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声舒张期奔马律⊙

实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调收缩期前奔马律⊙

S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4重叠型奔马律舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起胸部心肺检查舒张早期奔马律听诊特点1.音调较低；2.强度较弱；3.其额外心音出现在舒张期即S2后，4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；5.呼吸的影响。胸部心肺检查舒张晚期奔马律听诊特点1.音调较低；2.强度较弱；3.额外心音距s2较远，距s1近；4.听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间)；5呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。胸部心肺检查重叠奔马律当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈“ke—len-da-la”四个音响，称为四音律，又称‘火车头”奔马律。当心率增至相当快s3与s4互相重叠，称为重叠奔马律。常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴右P—R间期延长和心动过速的病人。胸部心肺检查舒张期额外心音2二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣狭窄S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音心包叩击音－舒张早期附加音S2后0.1s心尖区和胸骨下段左缘见于缩窄性心包炎肿瘤扑落音

性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧胸部心肺检查心音分裂在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.026一0.03s。如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。胸部心肺检查S1分裂胸部心肺检查第一心音分裂胸部心肺检查S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损胸部心肺检查固定分裂房间隔缺损反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂胸部心肺检查第二心音分裂胸部心肺检查医源性额外心音1.人工起搏音：由于置入人工心脏起搏器的电极引起。发生于s1前，呈高调，短促带喀喇音性质，在心尖区及胸骨左缘第4、5助间清晰。2.人工瓣膜音：由于置换人工瓣膜(金属瓣膜)，在开放和关闭时期瓣膜撞击金属支架所致。

胸部心肺检查心脏杂音心脏杂音(cardiacmurmurs)是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音，它的特点是持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性，对某些心脏病的诊断有重要意义。胸部心肺检查杂音产生的机制机理血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致1)血流加速；2)血液粘稠度降低：3)瓣膜口狭窄或关闭不全；4)异常通道；5)心脏内或心腔内飘浮物；6)血管腔扩大或狭窄。胸部心肺检查杂音产生机理1血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音胸部心肺检查杂音产生机理2瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉导管未闭）动静脉瘘ASD（房间隔缺损）胸部心肺检查杂音产生机理3心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大动脉瘤动脉夹层胸部心肺检查杂音产生机理

胸部心肺检查杂音听诊的要点最响部位1)最响部位：杂音的最响部位与病变部位相关，也与血流方向和介质有关。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变如胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先想到室间隔缺损；胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管末闭。胸部心肺检查杂音听诊的要点时期2)时期：不同时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭个全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄。一般分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续件杂音三种。按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚相持续时间长短，进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音。胸部心肺检查杂音听诊的要点性质3)临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样(滚筒样)、叹气样(灌水样)、机器样、乐音祥、鸟鸣样等。吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉期关闭不全的特点。胸部心肺检查杂音听诊的要点传导4)杂音沿血流方向传导，也可经周围组织传导。一定的杂音向一定部位传导。二尖瓣关闭不全时(收缩期)杂音向左腋下、左肩胛区传导；狭窄时(舒张期)杂音较局限。主动脉瓣狭窄时(收缩期)杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；关闭不全时(舒张期)杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖在某瓣膜听诊区如听到杂音怎样鉴别是该瓣膜产生的还是传导而来的.胸部心肺检查杂音听诊的要点强度5)即杂音的响度。杂音的强度取决于：1.狭窄程度；2.血流速度：3.压力阶差：4.心肌收缩力：胸部心肺检查杂音强度变化1.递增型；2.递减型杂音；3.递增递减型杂音，又称菱形杂音；4.连续型杂音；5.一贯型杂音；胸部心肺检查杂音强度Levine6级分级法

胸部心肺检查体位对杂音的影响首先，某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显，坐位前倾时，可使主动脉辫关闭不全的舒张期杂音更明显；其次，迅速改变体位，血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。胸部心肺检查呼吸对杂音的影响呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助干判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使右心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖瓣更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉辫关闭不全或狭窄)增强。胸部心肺检查运动对杂音的影响运动：运动时心率增快，循环血量增加相加速f心排血量增加。可使器质性杂音增强，故常用以发现较弱的杂音。如轻度二尖瓣狭窄时，杂音短促，不易判定，可用运动使其增强，以帮助诊断。

胸部心肺检查杂音的临床意义功能性杂音通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音，器质性杂音是指产生杂音的部位有器质性损害出现的杂音。由于舒张期杂音绝大多数为器质性杂音，故一般仅将收缩期杂音分为功能性与器质性，两者鉴别具重要临床价值。胸部心肺检查收缩期杂音胸部心肺检查主动脉瓣区1.器质性；多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风祥，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱。

2.相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。收缩期杂音胸部心肺检查肺动脉瓣区1.功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2／6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂告略同。

2.器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3／6级或3／6级以上，呈菱形，常伴震颤，P2常减弱并s2分裂，向上下肋间、左胸及背部传导。收缩期杂音胸部心肺检查其他部位其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3／6级以上，常伴震颤,向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴奔马律。胸部心肺检查舒张期杂音二尖瓣区：1.器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭