药物相互作用（临床药物治疗学课件）

药物相互作用学习目标

掌握：药物药效学、药动学方面的相互作用；

熟悉：常见注射剂配伍变化及其原因。

概述同时或序贯使用两种或两种以上药物时，其中一种药物作用的强度、持续时间甚至作用性质受到另一种药物的影响而发生明显改变的现象。

药物相互作用对患者的影响有三种情况：

有益、无关、有害狭义的药物相互作用：两种或两种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响。

单向： 药物Ａ与药物Ｂ联合应用，Ａ使Ｂ的吸收、分布、代谢和排泄产生变化，而B则对A无作用。

A→B（或）双向： 当A作用于B的同时，B也对A有作用。

A（或）→←B（或）

药物相互作用的方向性第一节

体外药物相互作用体外药物相互作用指患者用药之前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化，也就是一般所说的理化性配伍禁忌。体外相互作用多发生于液体制剂。

1.可见配伍变化2.不可见配伍变化一、分类包括溶液浑浊、产气、沉淀、结晶及变色。

混合后仔细观察，大多数可以避免。可见配伍变化

磺胺嘧啶钠注射液与葡萄糖注射液

pH9.5~11pH3.5~5.5

不可见配伍变化

包括水解反应、效价下降、聚合变化等。沉淀变色产气效价下降聚合反应二、常见注射剂配伍变化发生原因1.沉淀（1）注射液溶媒组成改变:氯霉素（2）电解质的盐析作用：两性霉素B（3）pH改变：硫喷妥钠（4）形成络合物：头孢菌素与金属离子2.变色酚羟基衍生物与铁盐；氧化变色：Vc与氨茶碱、多巴胺合用。3.产气碳酸盐、碳酸氢盐与酸类配伍，铵类与碱类药物配伍。4.效价下降不稳定，分解:氨苄西林

5.聚合反应形成聚合物:氨苄西林按注射药物的理化性质，将预测符号分为七类：1.AI类为水不溶性的酸性物质制成的盐2.BI类为水不溶性的碱性物质制成的盐3.AS类为水溶性的酸性物质制成的盐4.BS类为水溶性的碱性物质制成的盐三、注射剂配伍变化的预测5.N类为水溶性无机盐或有机物，可导致AS、BI类药物产生沉淀。6.C类为不溶性注射液（如氢化可的松），与水溶性注射剂配伍时，常由于溶解度改变而析出沉淀。7.P类为水溶性的具有生理活性的蛋白质（如胰岛素），pH值变化、重金属盐、乙醇等都影响其活性或使产生沉淀。

药物相互作用学习目标

掌握：药物药效学、药动学方面的相互作用；

熟悉：常见注射剂配伍变化及其原因。

第二节

药动学方面的相互作用Pharmacokineticinteraction吸收absorption分布distribution代谢metabolism排泄excretionADME过程DrugA吸收absorption分布distribution代谢metabolism排泄excretionDrugBDrugApH改变、胃肠运动频率变化、复合物形成等吸收增加或减少/加速或减慢影响药物的吸收一、吸收过程的相互作用药物在给药部位的相互作用影响吸收，多数情况下为妨碍吸收，但也有促进吸收的例子。药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：

胃肠道pH络合作用吸附作用胃肠运动食物的影响肠吸收功能其他因素的影响1.胃肠道pH的影响

药物在胃肠道的主要吸收形式：被动扩散。药物的脂溶性非解离的脂溶性高2.络合作用的影响

含多价阳离子药物

Ca2+、Fe2+、Mg2+、Al3+、Bi3+、

Fe3+

与其他药物，形成络合物或鳌合物

四环素类3.吸附作用的影响药用炭、矽炭银、阴离子交换树脂如考来烯胺、考来替泊能吸附很多有机物。可用于Ⅱa型高脂血症，高胆固醇血症4.胃肠运动的影响影响因素：胃排空、肠蠕动速率

胃肠动力药→减少药物吸收 如“甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利”等，使其它药物在胃肠内停留时间缩短抗胆碱药（溴丙胺太林）→增加药物吸收延缓胃排空、延长药物在肠道吸收时间，产生增效作用。5.食物的影响

一般情况下食物可减少药物的吸收。

但螺内酯吸收量可增加；某些脂溶性药物如灰黄霉素与高脂肪食物同服吸收量增加。6.肠吸收功能的影响

新霉素、对氨基水杨酸和环磷酰胺等损害肠粘膜吸收机能。

新霉素地高辛地高辛吸收减少对氨基水杨酸利福平利福平血药浓度降低一半

消化液之于舌下片局麻药VS缩血管药物合并用药vs酶---药物吸收

7.其他因素的影响

7.其他因素的影响

抗生素肠道细菌受抑制Vitk合成减少减少抗凝血药的剂量二、分布过程的药物相互作用在此环节的相互作用方式，表现为：竞争血浆蛋白改变组织分布量1．竞争蛋白结合部位

：

药物被吸收进入血液循环后，有一部分与血浆蛋白发生可逆性结合，称结合型，另一部分为游离型。结合型药物有以下特性：

①不呈现药理活性；

②不能通过血管壁；

③不被肝脏代谢；

④不被肾排泄；

⑤结合特异性低；

⑥具有饱和性。临床常见药物置换作用2.改变组织分布量

A.改变组织血流量：去甲肾上腺素激动α受体，收缩血管异丙肾上腺素激动β受体，舒张冠状血管、骨骼肌和腹腔内脏血管；B.改变组织结合位点上的竞争置换：

三、代谢过程的药物相互作用大部分药物主要在肝脏由肝微粒体酶催化而代谢，使脂溶性药物转化为极性较高的水溶性代谢物，再经肾脏排出体外。三、代谢过程的药物相互作用在此环节的相互作用方式，表现为：酶诱导酶抑制1.酶诱导一些药物能增加肝药酶的合成或者提高肝药酶的活性，称之为酶诱导。在大多数情况下，酶诱导的结果是使受影响药物的作用减弱或缩短。

但若药物的药效由其活性代谢物引起，则药效增强。酶促药物使代谢增快，作用减弱的药物巴比妥类香豆素类、糖皮质激素、洋地黄毒甙、苯妥英钠、睾丸素、孕酮，灰黄霉素、糖皮质激素、维生素D、香豆素类、口服避孕药苯妥英钠华法林、甲苯磺丁脲、氨基比林乙醇香豆素类灰黄霉素、水合氯醛利福平氢化可的松、氨基比林

口服避孕药表4-3酶促作用引起的药物相互作用2.酶抑制一些药物能减少肝药酶的合成或者降低肝药酶的活性，称之为酶抑制。常见的酶抑制药物见下表。注意食物与药物的作用。表4-4酶抑作用引起的药物相互作用酶抑药使代谢降低，作用增强的药物氯霉素苯妥英钠、甲苯丁脲、氯磺磺丙脲等降血糖药，香豆素类抗血药西咪替丁华法林、苯二氮卓类（氯硝基安定、去甲羟基安定除外），茶碱。吩噻嗪衍生物三环类抗抑郁药红霉素茶碱利他林双香豆素类、苯妥英钠、巴比妥类异烟肼苯妥英钠（慢乙酰化型者）对氨水杨酸异烟肼、苯妥英钠香豆素类苯妥英钠、甲苯磺丁脲四、排泄过程的药物相互作用除吸入性麻醉药外，大多数药物的排泄发生在肾脏。影响药物排泄作用主要表现在：干扰药物从肾小管分泌改变药物从肾小管的重吸收（pH）影响肾脏血流量和体内电解质平衡

1.肾小球滤过:游离型及低分子量药物可通过肾小球滤过作用进入肾小管管腔,结合型药物不能通过。

2.肾小管分泌(排泌)

:肾小管通过两种特殊转运系统,分别将酸性药(酸性通道)与碱性药(碱性通道)分泌到肾小管管腔。

药物在肾脏的转运可分解为:

3.肾小管主动重吸收:通过上述两种特殊转运系统分别将酸性药与碱性药主动再吸收。 在肾小管管腔内的药物可通过被动扩散方式(取决于脂溶性)再吸收。

4.不被肾小管再吸收的药物由尿中排出体外。肾小管分泌的相互影响

二类分泌载体:

酸性药物载体碱性药物载体

相互作用:竞争同一类型载体,则减少分泌、提高药效

呋塞米，阻碍尿酸分泌，致体内尿酸堆积,产生痛风，典型ADR丙磺舒青霉素延缓青霉素经肾排泄以90%原型通过肾小管分泌，丙磺舒竞争性占据酸性转运载体，阻碍青霉素的分泌，使青霉素在体内发挥持久疗效。水杨酸甲氨蝶呤甲氨蝶呤的肾小管分泌受到抑制肾小管重吸收的相互影响

影响被动重吸收的因素:

药物的脂溶性大,易重吸收 药物的解离度小,易重吸收

酸性尿，酸性药物解离度↓重吸收↑排出↓ 碱性药物解离度↑重吸收↓排出↑

碱性尿，则酸性药物排出↑碱性药物排出↓

尿液pH对药物重吸收的影响：

临床意义：（血液pH为7.4左右）

碳酸氢钠碱化尿液(pH=8)，解救酸性药物中毒；

氯化铵(尿液pH=5)则用于增加有机碱类的排泄。尿液pH对药物重吸收的影响：表4-5肾小管分泌有相互作用的药物尿液性质使排泄增多的药物碱性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素

酸性吗啡、哌替啶抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林表4-6尿液酸碱性对药物排泄的影响

药物相互作用学习目标

掌握：药物药效学、药动学方面的相互作用；

熟悉：常见注射剂配伍变化及其原因。

第三节

药效学方面的相互作用药效学方面的相互作用

指一种药物增强或减弱另一种药物的生理作用或药物效应，而对血药浓度没有明显影响。作用结果：药物效应的协同作用or拮抗作用。一、协同作用包括相加作用、增强作用、增敏作用。相加作用：两药合用的效应是两药作用之和。增强作用：两药合用的效应大于其个别效应的代数和。增敏作用：某药可使组织或受体对另一药的敏感性增强。协同作用酒+镇静药、抗精神病药、抗抑郁药哌替啶+麻醉药治疗帕金森病的抗胆碱药物+氯丙嗪、三环类抗抑郁药协同作用磺胺甲恶唑+甲氧苄啶。局麻药普鲁卡因注射液+肾上腺素。协同作用—毒性相加耳毒性、肾毒性或骨髓抑制。协同作用—毒性相加改变机体电解质平衡，排钾利