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文档简介

医学影像检查报告规范第一章总则第一条为提高医学影像检查报告的准确性和规范化，便于医生进行临床诊断和治疗，提升医疗服务质量，本医院订立本规范。第二条本规范适用于本医院全部医学影像检查报告的编写和管理。第三条医学影像检查报告应当准确及时、规范，包含但不限于X光、CT、MRI、超声、核磁等影像检查报告。第四条本规范中所称医学影像检查报告，是指由医学影像科医生基于医学影像检查结果和患者的临床情况，编写的具有诊断、辨别等临床决策价值的文书。第二章医学影像检查报告的编写要求第五条医学影像检查报告应当包含以下内容：报告表头：包含医院名称、科室、报告编号、患者姓名、性别、年龄、病历号、检查时间等基本信息。检查方法：列明所采用的影像检查方法、仪器设备型号和参数设置。检查所见：准确、认真描述患者的影像检查所见，包含疾病部位、形态、数量、大小、密度、信号强度等。临床诊断：结合医生对患者的临床症状和检查结果，提出可能的诊断或辨别诊断。医生建议：给出医生对患者的治疗建议或随访建议。第六条医学影像检查报告应当文明、规范，使用正确的医学术语和表达方式，避开使用不准确、模糊或带有主观性的词语。第七条医学影像检查报告中的关键信息应当突出，并使用不同的字体、颜色或下划线等方式进行标注，以便医生快速取得相关信息。第八条医学影像检查报告应当依据不同影像检查方法的特点，结合临床需要，分别确定相应的报告格式和要求，以确保报告的规范性和全都性。第九条医学影像检查报告应当由经过专业训练且具备相关资质的医学影像科医生编写，并由主治医生或责任医生审核和签字。第十条医学影像检查报告应当及时送实现相关临床科室，并记录报告发送和接收时间，以保证医疗工作的连贯性和信息的及时性。第三章医学影像检查报告的管理要求第十一条医学影像科应当建立完善的医学影像检查报告管理制度，确保医学影像检查报告的准确性、完整性、机密性和安全性。第十二条医学影像科应当定期进行内部质量掌控和管理评估，发现问题及时矫正，提高医学影像检查报告的质量。第十三条医学影像检查报告的纸质和电子存档应当依照法律法规和医院规定的文件管理方法进行保管和管理，并记录相关的存档信息。第十四条医学影像科应当与相关临床科室建立有效的信息传递机制，确保医学影像检查报告的传递和反馈及时、准确。第十五条医学影像科应当及时反馈患者的医学影像检查结果及报告，供应必需的解释和引导，保护患者的知情权和自主权。第四章法律责任第十六条医学影像科医生在编写医学影像检查报告时，应当严格依照医学伦理和法律法规的规定，确保报告的真实、准确、合法。第十七条医学影像科医生违反本规范的规定，造成严重后果的，将承当相应的法律责任，并可能受到医院纪律处分。第十八条患者对医学影像检查报告内容有异议的，可以依法享受投诉和申诉的权利，并有权要求医院进行复查或供应

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