癫痫持续状态的诊疗2023版

61痫持续状态的诊疗2023版

一：病因：①有癫痫病史寻找诱因：未规律服抗癫痫药、

使用致癫痫药物（如氧氟沙星）、电解质紊乱、低血糖。②没

癫痫病史寻找新疾病：急性脑血管病、脑肿瘤、脑部感染（病

毒、细菌、-寄生虫、梅毒和结核）脑外伤、脑病（缺血缺氧

性脑病、尿毒症性脑病、肝性脑病、C0中毒、其他脑病）等。

能找到病因的为继发性癫痫（也叫症状性癫痫）不能找到病

因的为特发性癫痫。（查脑CT、核磁、腰穿）

二：发病机制：癫痫病因及诱因作用于脑部致神经元高

度同步化阵发性异常痫性放电所引发反复发作的运动、感觉、

意识、精神（行为/认知/记忆）、自主神经的异常表现。全

面发作：异常放电起源于双侧脑部，发作时伴有意识丧失，

表现为强直-阵挛发作、失神发作（突然发生和迅速恢复的意

识丧失持续数秒钟）。部分发作：异常放电起源于局部，

分为单纯部分发作（无意识障碍包括单纯的运动、感觉、自

主神经、精神症状阵发性发作）、复杂部分发作（有意识障

碍伴有几种部分发作复合在一起发作）、部分性继发全身发

作。

三：癫痫持续状态（SE）定义：一次发作持续时间＞5min,

或2次以上发作且发作间期意识未能完全恢复到基线。惊厥

性癫痫持续状态（CSE）：指肢体强直、痉挛、或强直-阵挛

发作，并伴意识障碍(意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)，一

次发作持续时间＞5min,或2次以上发作，发作间期意识未能

完全恢复到基线，或且脑电图上有持续性痫样放电。非惊厥

性性癫痫持续状态：表现为发作性的精神(行为认知记忆)

异常、感觉异常、自主神经功能紊乱、意识障碍者。微小发

作持续状态(SSE)：非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)的一种类

型，常发生在CSE发作后期，表现为不同程度意识障碍伴(或

不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电

图显示持续性痫性放电活动。难治性癫痫持续状态(RSE)：足

剂量一线抗SE药物如苯二氮草类药物后无效，续另一种抗

癫痫药物(AEDs)治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图病性放

电的情况。超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)：麻醉药治

疗SE超过24h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作

或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时为super-RSEo

四：惊厥性癫痫持续状态临床表现：①癫痫发作造成细

胞代谢紊乱(葡萄糖和氧耗竭、离子跨膜转运障碍)不能维

持细胞正常生理功能致脑细胞变性坏死，致不可逆脑损伤遗

留神经障碍。且长时间发作合并多种严重并发症如：脑水肿、

低氧血症与高碳酸血症与代谢性酸中毒、心律失常及肺水肿、

高热与横纹肌溶解与低血糖；抗癫痫药副作用呼吸循环抑制、

肝功能损伤和骨髓抑制。②发作时间越长越难控制，发作

30min以内进行治疗预后好，发作＞30min发作控制率明显降

低，可以发展成难治性癫痫持续状态RSE。

五：诊断和鉴别诊断：

1:诊断：据症状（突发抽搐伴意识不清）和脑电图（诊

断癫痫的主要佐证、并可辅助癫痫发作类型）诊断。

2：鉴别诊断：①低钙抽搐：a：过度换气综合征（低钙）：

精神刺激后引发快速呼吸造成血液PC02降低PH值升高（呼

碱）血液中游离钙减少刺激神经肌肉兴奋性增高，手足及面

部发麻，手足搐搦和全身肌肉震颤引发胸闷、呼吸困难，PC02

降低可致脑血管痉挛引发眩晕。可行血气分析辅助诊断。治

疗：1）嘱患者全身放松身体均匀呼吸，有意识地减慢呼吸频

率，以减少C02的呼出，改善碱中毒，缓解症状。还可以用

硬纸片围成喇叭状罩在患者的口鼻处，让呼出的C02重新吸

入体内，以改善碱中毒症状。2）对症治疗：精神过度兴奋者

予安定lOnig肌注镇静；手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以

增加血浆［Ca++］（缓注10%葡萄糖酸钙10ml）ob:甲状旁腺

机能减退症（低钙）：甲状旁腺作用为：促进破骨细胞活性

和促进肾脏合成1,25-（OH）2D3促进肠道吸收钙提高血钙、

促进肾脏排磷降低血磷，缺乏时引起低钙和高磷。症状表现

为反复的手足搐搦但意识清楚。急查电解质低钙高磷可辅助

诊断或用X线或CT检查脑组织钙化病变对诊断也很有帮助。

治疗为给予10%葡萄糖酸钙10-20nli缓慢静脉注射，可以同

时给予口服钙剂和骨化三醇维持血钙水平。②破伤风痉挛毒

素/狂犬病所致肌肉抽搐。③毒药物中毒（有机磷等）。④高

热惊厥：指小儿在呼吸道感染等疾病伴有体温升高时突然发

生的全身或局部肌群的强直性或阵挛性抽搐，双眼球凝视、

斜视、发直或上翻伴意识丧失，过后意识恢复快无中枢神经

系统异常。治疗首选安定静注，控制惊厥后用苯巴比妥钠或

其他药物以巩固和维持疗效。安定有抑制呼吸、心跳及降低

血压的副作用，故应准备心肺复苏措施。⑤心跳骤停缺氧性

短暂抽搐：指心脏射血功能的突然丧失（大动脉脉搏动消失）

——》突然意识丧失--》抽搐-一》出现不规则呼吸、喘息

甚至呼吸停止等表现，故抽搐患者先评估是否心跳骤停。

五：治疗：

1：终止痫性发作：惊厥性癫痫持续状态（CSE）3个阶

段：发作＞0min-30min为第一阶段启动初始治疗；发作后

30〜90min为第二阶段开始二线治疗；发作后＞90min

为第三阶段属难治性癫痫持续状态RSE应转入重症监护病房

进行麻醉剂三线治疗。

第一阶段CSE苯二氮卓类初始治疗（0-30iniri）①首

选劳拉西泮Olmg/kg（l-2mg/min）静脉注射。

②地西泮10mg（2-5mg/min）静脉注射，可间隔10

min重复一次。（儿童按0.2mg/kg或（岁数+1）mg,最大

量一次不超过lOmg,l-2mg/min缓慢IV）（安定起效快1—

3min生效、持续较短、主要副作用抑制呼吸）。

③咪达嗖仑：肌注10mg肌注（院前和静脉通路无法

建立时）。

第二阶段CSE苯二氮卓类失败后的治疗（30-90min）

①地西泮10mg（2-5mg/min）静脉注射，后续4mg/h

静脉泵入持续。（持续时间短故要持续泵）

②丙戊酸15〜45mg/kg[<6mg/（kg,min）]

静推后续1〜2mg/（kg•h）静脉泵注。③苯巴比妥

15〜20mg/kg（50〜100mg/min）静脉注射（持

续时间长不用持续泵入）。苯巴比妥钠：静脉注射一次200〜

300mg（速度不超过每分钟60mg）,必要时6小时重复一次。

④苯妥英钠18mg/kg（<50mg/min）。

⑤左乙拉西坦1000〜3000mg静脉注射）。

第三阶段RSE麻醉剂治疗（>90min）入神经监护病房

给予气管插管和机械通气后麻醉剂治疗。

①咪达哇仑：0.2mg/kg静脉注射，后续0.04-0.4mg/kg/h

静脉泵入维持。（米达嘎仑：作用强度是安定2〜3倍，起效

更快，持续时间更短）。

②丙泊酚：2mg/kg负荷静注，可追加l~2mg/kg直至

发作控制，然后「10mg/（kg・h）维持（注意：持续应用可能

导致丙泊酚输注综合征）（丙泊酚：为短效静脉麻醉药，静

脉注射后迅速分布于全身，40s内可产生睡眠状态。对呼吸

系统有抑制作用可出现暂时性呼吸停止；对循环系统也有抑

制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速约8分钟苏

醒）

第四阶段super-RSE治疗治疗尚处于探索阶段，多为

小规模回顾性观察研究。

可能有效的手段包括：氯胺酮（K粉）麻醉、吸入性麻

醉剂（异氟烷或醒氟烷）、电休克经颅磁刺激、免疫调节（考

虑免疫介导机制参与super-RSE可用皮质类固醇/免疫球蛋

白/血浆置换）、低温（32-35。0、外科手术、生酮饮食等。

建议：权衡利弊后谨慎使用。

终止CSE后的过渡处理

①第一、二阶段治疗终止发作后，立即予同种或同类药

物肌注或口服过渡治疗，注意口服药完全替换需达到稳态血

药浓度（5-7个半衰期）），在此期间静脉药逐渐减量但至

少持续24h。②第三阶段治疗终止RSE后，持续脑电监测至

痫样放电停止24〜48h,静脉药至少持续24〜48h,

方可据替换药血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药。③口服药

维持治疗（据发作类型选用口服抗癫痫药物鼻饲给药，达有

效血药浓度后逐渐停止静脉或肌肉注射）。常用口服药：苯

巴比妥（鲁米那、30mgtid起始、最大150mgtid）、丙戊酸

钠（普通片200mg/片起始剂量0.2bid、缓释片叫德巴金

500mg/片qd、一周一加量）、苯妥英钠、卡马西平/奥卡西

平、拉莫三嗪、加巴喷丁、托叱酯、左乙拉西坦