构建安全的医疗系统讲义

孰能无错：构建更安全医疗系统

李勤个旧市人民医院患者安全目标培训构建安全的医疗系统讲义第1页1999年《跨越质量裂痕：21世纪新医疗保健系统》一文指出：1997年美国住院患者：4.4～98万死于可预防不良事件，花费170～290亿美元；中国500万住院患者中，每年因不良事件造成19.2万死亡。

构建安全的医疗系统讲义第2页20世纪美国三大医疗事故：BetsyLehman事件：1994年11月两位乳腺癌患者因注射正常4倍量抗癌药品环磷酰胺造成心跳停顿，其中一位不幸丧生；WillieKing事件：WillieKing因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，造成右侧下肢被误截悲剧；Benkolb事件：7岁患者Benkolb在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，造成病人死亡。构建安全的医疗系统讲义第3页医疗安全科学研究进展：医疗安全科学最终目标：将应用当代技术所产生任何损害后果控制在绝正确最低程度内，或者最少使其保持在可允许程度内。美国国家病人安全基金会（NPSF）：病人安全是防止、预防及降低在健康照护过程中所产生之不良反应与伤害。美国医学机构（IOM）：免去意外伤害，即由操作系统之建立，以降低失误发生，并降低交接失误发生可能性，以确保病人安全。构建安全的医疗系统讲义第4页医疗安全界定：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外心理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡。医疗不安全界定：病人在医院医疗过程中，凡是因为医疗系统低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不妥等原因，而给病人造成允许范围以外心理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡，均属医疗不安全范围。构建安全的医疗系统讲义第5页医疗不安全后果：病人：使轻病变重病，重病变残废或死亡；一病变多病，简单病变复杂病；增加病人痛苦，延长病人治疗时间；增加医疗费用，加重病人经济负担；医院：增加医疗成本，加大医院经济负担；降低病人满意度，有损医务人员形象；降低医患诚信度，有损医患关系友好；降低医院信誉，造成不良社会影响。构建安全的医疗系统讲义第6页年WHO大会号召：亲密关注患者安全。年9月首届世界患者安全联盟日大会在上海举行年10月WHO宣告成立世界患者安全联盟；构建安全的医疗系统讲义第7页美国：国家和国际病人安全目标1.要改进病人确实认准确性。2.每个病人要有2个识别标志，所以医院给每个病人要戴腕带，腕带上有病人姓名、年纪、病床号。3.在照护者之中改进沟通效力，要让病人听懂医护在照护中通知含义是什么。4.口述/电话命令复述药品治疗和危急值测试结果，防止接听错误。5.药品和用具名称不使用缩写，以免判读错误。构建安全的医疗系统讲义第8页美国：国家和国际病人安全目标6.测量而且估定汇报危机值测试结果/价值时限。7.规范与制订标准化沟通手册。8.改进使用药品治疗安全。9.除去来自病人区域电解物。10.在组织中实施标准化管理。11.在一个最小剂量上进行识别，一年一次检验----看上去相同/听上去相同药。12.标签与容器分类，即区分消毒与没消毒。13.降低与保健相关传染危险。构建安全的医疗系统讲义第9页美国：国家和国际病人安全目标14.遵从手卫生保健指导方针。15.妥善处理全部与感染相关未预料到死亡或严重残疾。16.正确完善药品治疗与全方面连续性医疗照料。17.准确地给予药品治疗时间、准确停顿药品治疗时间。18.降低病人伤害起因与跌倒。19.落实管理计划。构建安全的医疗系统讲义第10页美国：国家和国际病人安全目标20.防止错误位置、错误程序、错误人，外科手术全方面统计、手术前确实认程序、标识手术位置、术前暂停或术前再确认。21.病人方面，开展病人安全策略，是在他们自己照料方面勉励病人活动、识别安全危险、在病人中组织增强识别安全风险。构建安全的医疗系统讲义第11页年10月中国医院协会制订了《患者安全目标》：《患者安全目标》《年患者安全目标手册》。构建安全的医疗系统讲义第12页《年患者安全目标》（一）严格执行三查七对制度，提升医务人员对患者识别准确性。（二）提升用药安全。（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱。（四）建立临床试验室“危急值”汇报制度。（五）严格预防手术患者、部位及术式发生错误。构建安全的医疗系统讲义第13页《年患者安全目标》（六）严格执行手部卫生，符合医院感染控制基本要求。（七）防范与降低患者跌倒事件发生。（八）防范与降低患者压疮发生。（九）勉励主动汇报医疗安全（不良）事件。（十）勉励患者参加医疗安全。构建安全的医疗系统讲义第14页《年患者安全目标》㈠确立查对制度，识别患者身份。㈡确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程度。㈢确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误。㈣执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。㈤特殊药品管理，提升用药安全。构建安全的医疗系统讲义第15页《年患者安全目标》㈥临床“危急值”汇报制度。㈦防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生。㈧防范与降低患者压疮发生。㈨妥善处理医疗安全（不良）事件。㈩患者参加医疗安全。构建安全的医疗系统讲义第16页医疗安全价值表达：安全是一个仁爱之心；安全以人为本；安全是一个尊严，尊严是生命价值所在；安全是一个友好，失去安全就是丢掉友好；安全是一个权利，是生命基本需求；安全是一个文化，重视安全、尊重生命，是先进文化表达。构建安全的医疗系统讲义第17页构建患者安全文化（开放、公平、非责备）1.在为患者实施任何诊疗活动时，都必须把患者安全放在首位。2.

当发生安全事件时，先找原因，把危害风险损害降到最低，而不是先找是谁造成。3.

患者安全是医疗质量改进工作中不可缺乏组成部分。4.

安全文化包含了患者和医务人员。5.

构建安全文化首先要从医院领导与科主任做起。6.

患者安全是全体医务人员责任，要重视管理系统、设备和人为原因。构建安全的医疗系统讲义第18页7.

发生事件当事人（患者、家眷、医务人员）必须支持和参加调查。8.

医院对医疗安全（不良）事件有明确处理制度、程序和相关人员职责。9.

调查汇报能以安全学习文化为基准，不以处罚为目标。10.

应用适宜调查方式进行调查。11.

为员工提供开放、宽松、安全环境，放心说清楚事件全部过程。构建安全的医疗系统讲义第19页12.

对患者安全文化认识程度调查。13.

发生医疗安全（不良）事件一定要汇报。14.

医疗安全（不良）事件汇报系统是开放、公平、不责难、非处罚，并可从中得到学习系统。15.

改变当前医疗行业文化，必须要有时间。16.

需要医院高层领导支持，要循序前进。构建安全的医疗系统讲义第20页何谓医疗意外？医疗意外：指医务人员在对患者诊疗治疗过程中，即使是按照常规操作（并未违反相关法规及医疗操作常规要求），但因为对疾病认识不完备和疾病本身复杂性，出现了原来预想不到或无法抗拒特殊情况，并造成了不良后果。构建安全的医疗系统讲义第21页医疗意外含义：1.患者在诊疗过程中，确实发生了不良后果，不过这种后果不是因为医务人员渎职或违规行为造成。2.

即使患者出现了不良后果，但并非医务人员因为技术不熟练或技术能力达不到造成，而完全是因为疾病特殊性和意想不到原因造成。3.

所谓意外是指预先没有想到，医患双方均缺乏应有心理准备，含有突发性、意想不到性特点。构建安全的医疗系统讲义第22页

4.

意外一旦发生，大多数后果比较严重，所以，病人家眷及病人周围人因为缺乏应有心理准备，经常对出现严重后果难以接收和了解，所以比较轻易造成医患纠纷。构建安全的医疗系统讲义第23页手术相关风险1.

手术风险2.术中风险3.术后风险：出血未及时发觉感染不及时处理，影响伤口愈合伤口感染甚至裂开4.

术中非事故性风险：药品副反应、创面出血、术后组织器官粘连、病人凝血机制障碍、不得已手术并发症。构建安全的医疗系统讲义第24页原因归类分析：手术前诊疗有误、术前准备不充分、备皮不严格、未做详细内科检验、手术粗暴、手术室制度不健全、手术违章操作、术后病情观察不细构建安全的医疗系统讲义第25页药品性风险：一、药品不良反应（ADR）：定义（ＷＨＯ）：在预防、诊疗、治疗疾病或调整生理机能过程中，给予正常剂量药品时出现任何有害和与作用目标无关反应。定义（我国）：合格药品在正惯用量下出现与用药目标无关或意外有害反应。构建安全的医疗系统讲义第26页美国：１５３家医院、３９个前瞻性研究指出：住院患者中严重不良反应发生率为6.7%住由此致死者约占３２％，死亡百分比在住院患者死因排序中占第５位。我国：每年因ＡＤＲ而住院治疗患者超出500万人次，每年因ＡＤＲ而住院治疗患者超出万人次，约19.2万人死于ADR。组成重度不良反应占13％。构建安全的医疗系统讲义第27页从反应生理系统而言，其基本次序：1：泌尿系统2：皮肤及附件3：肝胆系统ADR中：奎诺酮类占总量13.44％，中成药占12.8％，循环系统药品占10.09％，构建安全的医疗系统讲义第28页二、药品过敏反应（变态反应）：属于药品副作用特殊情况，但从安全角度讲，是患者主要不安全原因。在极短时间内引发整个机体生理功效紊乱或组织器官病理性损伤。突发性不可预测性严重性构建安全的医疗系统讲义第29页类型：速发过敏型：细胞毒型过敏反应免疫复合物过敏反应迟发型过敏反应引发过敏反应药品：青霉素破伤风抗毒素等对策安全角度：预防过敏反应发生医方角度：提升警觉性了解过敏反应史按常规准备好抗过敏办法严密连续观察，及时发觉药品性风险构建安全的医疗系统讲义第30页三、药品毒性反应：原因：剂量计算错误药品用量过大：笔误，写错剂量记忆了解失误注射药品存在问题，毒性未被认知预防：随时防范药品毒副反应、边用药边观察、注意用药时间、用药种类要简化、熟悉特殊制剂毒副反应及药品性风险。构建安全的医疗系统讲义第31页药品毒副作用预防以循证为基础，循证医学“证”：不是指从病人那里取得主诉、症状、体征和各种检验结果，而是指最正确科学证据，即起源于设计合理临床研究和严格文件评定药品毒副作用预防2.

遵照临床路径（CP）：医护人员共同针对某一病种治疗、护理、康复、检测等所指定一个最适当，能够被大部分患者所接收照护计划。构建安全的医疗系统讲义第32页3.

用药渐进达标：高血压：假如一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药品本身毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，病人也会因突然血压降低较多，引发主要器官血流灌注不足而产生头晕、无力等不适，以致不愿继续用药。糖尿病：高血糖造成血浆渗透压较高，客观上有一定利尿作用，使原本存在而临床表现不显著心、肾功效损害得以代偿，快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，引发不良反应。消化道出血：出血和凝血是两种对立统一复杂机制如：医生给予止血药剂量无误，但患者在出血停顿后随即发生了偏瘫、失语等脑血栓形成表现。构建安全的医疗系统讲义第33页4.

连续严密观察5.

正确用药路径如：抗生素静滴2次/日为了防止两次穿刺，在短时间内输入一天用量既增加了药品毒副作用，又难以取得医疗效果，违反了医疗常规6.

控制用药时间及复适用药构建安全的医疗系统讲义第34页手卫生主要性美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有1/3是能够预防，而手部卫生在其中至关主要。年8月中国疾控中心曾光教授公布一项调查表明，中国医护人员洗手消毒频率和日常工作量不成百分比。医生天天要为患者查体、听诊、做穿刺性操作等，护士则负责测体温、血压，还要输液、抽血和吸痰。但他们做这些事情前后，却不是每次都洗手。一位病房内