医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座

医院感染诊疗与其

发生危险原因分析

杨雪英医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第1页

医院感染是指住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已存在感染。医院工作人员在医院内取得感染也属医院感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第2页◆医源性感染：指在医学服务中，因病原体传输引发感染。住院前____住院_____出院___再住院医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第3页一、以下情况属于医院感染

1.无明确潜伏期感染，要求入院48小时后发生感染为医院感染；有明确潜伏期感染，自入院时起超出平均潜伏期后发生感染为医院感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第4页流感：潜伏期平均1_3天(数小时~4天);病毒性肝炎:甲型潜伏期平均30天(15天~45天),乙型潜伏期平均70天30~180天)医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第5页2.此次感染直接与上次住院相关。

注:手术切口感染感染发生于术后30天内,有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生与手术相关并包括切口深部软组织(深筋膜和肌肉)感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第6页3.在原有感染基础上出现其它部位新感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体(排除污染和原来混合感染)感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第7页4.新生儿在分娩过程中和产后取得感染。注：应按阿普加评分结果来判断。新生儿阿普加评分是判断新生儿有没有窒息及窒息严重程度，是以出生一分钟内心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分。满分为10分属于正常新生儿。7分以上只需进行普通处理，4~7分为缺氧，4分为严重缺氧。如出生时评分为7分以上，在医院发生新生儿肺炎应属于医院感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第8页5.因为诊疗办法激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。6.医务人员在医院工作期间取得感染。注：这是当前每位医务人员都应该注意问题，（艾滋病、狂犬病、非经典肺炎等）医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第9页

二、以下情况不属于医院感染

1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.因为创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现。3.新生儿经胎盘取得(出生后48小时内发病)感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

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4.患者原有慢性感染在医院内急性发作。注：慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、这些炎症是化学因子引发没有病原菌。医院感染按临床诊疗汇报，力争做出病原学诊疗。

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一、上呼吸道感染

1、临床诊疗：发烧(≥38.0℃超出2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

2、病原学诊疗临床诊疗基础上，分泌物涂片或培养可发觉有意义病原微生物。

3、说明：必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致上呼吸道急性炎症。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第12页

二、下呼吸道感染

1、临床诊疗符合下述两条之一即可诊疗。（一）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一:⑴发烧。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞百分比增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第13页

（二）.慢性气道疾患患者稳定时(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有显著改变或新病变。

2、病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述六条之一即可诊疗。（1）经筛选痰液，连续两次分离到相同病原体。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第14页（2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。（3）血培养或并发胸腔积液者胸液分离到病原体。（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包含支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第15页（5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植细菌或其它特殊病原体。（6）免疫血清学、组织病理学病原学诊疗证据。

3、说明：（1）痰液筛选标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞>25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量能够不严格限定。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第16页

（2）应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致下呼吸道胸片改变。（3）病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包含肺脓肿)，汇报时需分别标明。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第17页腹部和消化系统

一、感染性腹泻临床诊疗符合下述三条之一即可诊疗。

1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

2.急性腹泻，或伴发烧、恶心、呕吐、腹痛等。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第18页

3.急性腹泻天天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述四条之一即可诊疗。

1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。

2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。

医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第19页3.从血液或粪便中检出病原体抗原或抗体，到达诊疗标准。4.从组织培养细胞病理改变(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第20页说明：

1.急性腹泻次数应≥3次/24小时。

2.应排除慢性腹泻急性发作及非感染性原因如诊疗治疗原因、基础疾病、心理担心等所致腹泻。

二.胃肠道感染

临床诊疗患者出现发烧(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述三条之一即可诊疗。

医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第21页

1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。

2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。

3.手术或内镜标本显示感染组织病理学证据。

医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第22页

三、抗菌药品相关性腹泻临床诊疗近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并以下情况之一:

1.发烧≥38℃。

2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3.周围血白细胞升高。病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述三条之一即可诊疗。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第23页

1.大便涂片有菌群失调或培养发觉有意义优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检验见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。说明：1.急性腹泻次数≥3次/24小时。2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致腹泻。

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泌尿系统临床诊疗患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发烧，并含有以下情况之一:

1.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。

2.临床已诊疗为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定泌尿道感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第25页

3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检验(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。

4.无症状性菌尿症：患者即使无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检验或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第26页说明：

1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，提议重新留取标本送检。

2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超出2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或105cfu/ml，亦不应作为诊疗依据，应予重新留取标本送检。

3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实、可定位泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，汇报时应分别标明。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第27页

手术部位

一、表浅手术切口感染仅限于切口包括皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊疗含有下述两条之一即可诊疗。

1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

2.临床医师诊疗表浅切口感染。病原学诊疗临床诊疗基础上细菌培养阳性。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第28页

说明：

1.创口包含外科手术切口和意外伤害所致伤口，为防止混乱，不用"创口感染"一词，与伤口相关感染参见皮肤软组织感染诊疗标准。

2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第29页二、深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生与手术相关并包括切口深部软组织(深筋膜和肌肉)感染。临床诊疗符合上述要求，并含有下述四条之一即可诊疗。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第30页

1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

2.自然裂开或由外科医师打开切口，有脓性分泌物或有发烧≥38℃，局部有疼痛或压痛。

3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检验发觉包括深部切口脓肿或其它感染证据。

4.临床医师诊疗深部切口感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第31页

皮肤和软组织

一、皮肤感染临床诊疗符合下述两条之一即可诊疗。

1.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。

2.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发烧，无其它原因解释者。

医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第32页病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述两条之一即可诊疗。

1.从感染部位引流物或抽吸物中培养出病原体。

2.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第33页

二、软组织感染软组织感染包含：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。

临床诊疗符合下述三条之一即可诊疗。

1.从感染部位引流出脓液。

2.外科手术或组织病理检验证实有感染。

3.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发烧，无其它原因解释。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第34页

病原学诊疗临床诊疗基础上,符合下述两条之一即可诊疗。

1.血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价到达诊疗水平，或双份血清IgG呈4倍升高。

2.从感染部位引流物或组织中培养出病原体。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第35页

四、烧伤感染临床诊疗烧伤表面形态或特点发生改变，如：焦痂快速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时含有下述两条之一即可诊疗。

1.创面有脓性分泌物。

2.患者出现发烧>38℃或低体温<36℃，合并低血压。病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述两条之一即可诊疗。

医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第36页

病原学诊疗临床诊疗基础上，符合下述两条之一即可诊疗。1.血液培养阳性并除外有其它部位感染。2.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。

说明：

1.单纯发烧不能诊疗为烧伤感染，因为发烧可能是组织损伤结果或病人在其它部位有感染。

2.移植皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。

3.供皮区感染属烧伤感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第37页

取得性尿路感染

尿路感染是细菌侵入泌尿道所引发炎症。资料汇报我国医院感染中，尿路感染占20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染，其中约有80%医院内泌尿系感染与导尿相关。泌尿外科留置导尿病人多，取得性尿路感染机会高，是引发泌尿外科医院感染原因首要原因

医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第38页

危险原因

1.残余尿过多和尿潴留残余尿过多和尿潴留易诱发尿路感染。泌尿外科因为前列腺增生症、神经源性膀胱、尿道狭窄等疾病影响，常易发生尿潴留或过多残余尿，加之老年病人多，手术打击，抵抗力下降，更利于尿路感染发生医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第39页

2.长时间留置导尿院内感染与留置导尿时间有直接关系，留置时间越长，感染率越高。国外资料证实，留置尿管1天，尿路感染率为1%，留置尿管2天，尿路感染率为5%，留置尿管14天以上，感染率为100%

3.使用开放式集尿系统开放式留置导尿管细菌主要来自集尿袋及搜集系统感染，细菌可沿导尿管内腔上行而致膀胱感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第40页

4.导尿操作不规范因无菌操作不严格而造成导尿管污染或将尿道外周围细菌种植于膀胱。普通认为留置导尿女性比男性发生菌尿率高，不过许芬汇报男性患者高于女性，主要因为男性患者插管难度大，角度掌握不好可刺激、擦伤尿道黏膜，破坏其自然防御屏障而致细菌易于侵入。

5.病人留置导尿期间未做好引流管护理也是造成尿路感染原因之一。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第41页

预防办法

1.严格掌握导尿和留置导尿管适应证，尽可能选择适合于尿道内径导尿管留置导尿管者应选择两腔或三腔硅胶气囊导尿管。镀银或导尿管表面掺合银离子均能够有效预防留置导尿感染发生。

2.尽可能缩短留置导尿管时间或采取间歇性导尿法缩短留置导尿管时间，采取屡次间歇性导尿比留置导尿管菌尿率发生可降低50%医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第42页

3.做好尿道口消毒,预防腔外路径感染对降低留置导尿感染是最为主要。病原菌往往经过导尿管外壁与尿道黏膜之间腔隙上行感染。预防主要方法是预防尿道口细菌繁殖。文件报道传统2次/日外阴清洗消毒不能有效地阻止尿道口细菌繁殖。将消毒海绵连续置于尿道外口，可有效地降低留置导尿感染发生。4.保持集尿系统密闭使用一次性密闭式集尿系统，需取尿标本做检验时，应用无菌方法从尿管中取出尿液。

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5.勉励病人多饮水，尽可能降低膀胱冲洗膀胱冲洗能降低自尿管腔上行感染，对自尿管与尿道粘膜间隙上行感染和经过其它路径引发感染无效，而同时因为集尿系统重复开放，引发外源性感染机会增多。勉励患者多饮水，使天天尿量保持在1500ml以上，以到达机械性冲洗。

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取得性肺部感染

呼吸系统医院感染在我国占医院感染第1位，在欧美发达国家居第2位。取得性肺部感染主要为取得性肺炎。常见于有慢性肺部疾病和无力将痰咳出患者。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第45页

危险原因

1.口咽部细菌种植和误吸口咽部种植菌误吸是取得性肺部感染最主要发病原因。吞咽和咳嗽反射减弱或消失时，如老年、全麻术后、手术伤口过大、放置胃管、胃排空延迟者等则更轻易发生误吸。当吸入细菌量大，毒力高时患者轻易发生肺部感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第46页2、胃液酸度降低Robert研究报道:H2受体阻滞剂可使胃酸浓度降低，胃内细菌大量繁殖。胃内细菌引发取得性肺炎机理可能为直接误吸胃液。鼻胃管大小、患者体位和胃肠动力是影响胃液吸入主要原因。但亦有作者认为发病机理为胃内细菌先逆行定植与口咽部、气管，再经吸入含有些致病菌口咽部或气道分泌物而引发取得性肺炎。

3.呼吸治疗器械污染最为经典是雾化吸入器污染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第47页

4空气、手、水和食物污染（1）病室内空气不流通，含有大量致病菌;（2）医务人员手是引发医院内交叉感染主要原因。因为医护人员手传输细菌而造成医院感染约占30%;（3）水和食物:水和食物误吸易引发呼吸道感染。医院感染诊断与其发生危险因素分析专家讲座第48页

护理办法

1.降低或消除口咽部病原菌定植和吸入对于意识不清、全麻术后应小心进食;术前主动治疗呼吸道感染;帮助病人定时翻身、拍背、咳痰;留置胃管病人做好口腔护理;若病情允许，让病人半坐卧位。

2.切断外源性传输路径（1）尽可能降低家眷探视，经常开窗通风，每日给病房消毒;（2）洗手:正确洗手方法为指端指间手心手背型，可确保洗洁净双手各皮肤表面到达国家要求标准;（3）对雾化吸入器每次用完后都要对管道进行浸泡消毒，最终要进行终末消毒，并干保留。医院感染诊断