经皮肾镜碎石术护理

经皮肾镜碎石取石术护理番禺区第二人民医院外科经皮肾镜碎石术护理第1页肾结石经皮肾镜碎石术护理第2页肾结石形成1、肾结石是草酸积存过多。体内草酸大量积存，是造成肾尿结石原因之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃东西，正是含草酸较高食物。医生经过研究发觉：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，假如一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检验尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出草酸平均总量。经皮肾镜碎石术护理第3页肾结石形成2、脂肪摄取太多。各种动物肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多食品。多吃了体内脂肪必定增高，脂肪会降低肠道中可结合钙，因而引发对草酸盐吸收增多，假如一旦出现排泄功效故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多食物时，也要多喝点水，以促进排尿通畅，稀释尿液成份，就降低了得结石危险。经皮肾镜碎石术护理第4页肾结石形成3、糖分增高。糖是人体主要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。教授们发觉：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检验他们尿，发觉尿中钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙吸收，更可能造成草酸钙在体内积存而形成尿结石。经皮肾镜碎石术护理第5页肾结石形成4、蛋白质过量。对肾结石成份进行化验分析，发觉结石中草酸钙占87.5%。这么大比重草酸钙起源就是因为蛋白质里除含有草酸原料--甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功效对钙吸收。假如经常过量食用高蛋白质食物，便使肾脏和尿中钙、草酸、尿酸成份普遍增高。假如不能及时有效地经过肾脏功效把多出钙、草酸、尿酸排出体外，这么，得肾脏结石、输尿管结石症条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高主要原因就是如此。经皮肾镜碎石术护理第6页肾结石临床症状(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小结石，多引发平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛猛烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。(二)血尿：因为结石直接损伤肾和输尿管粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿严重程度与损伤程度相关。(三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。(四)其它：结石梗阻可引发肾积水、肾功不全，有病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。经皮肾镜碎石术护理第7页肾结石要做检验(一)化验检验：尿液常规检验可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷9酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多脓细胞，感染较重时，血常规检验可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。(二)X线检验：X线检验是诊疗肾及输尿管结石主要方法，约95%以上尿路结石可在X线平片上显影。（静脉肾盂造影检验KUB+IVP定义：经静脉注入造影剂，经过尿液排泄使泌尿系显影以到达诊疗方法）(三)其它检验：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检验可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，普通不作常规检验。经皮肾镜碎石术护理第8页肾结石诊疗肾结石诊疗普通不难，经过病史、体格检验和必要X线照片，化验检验，多数病例能够确诊。同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有没有梗阻或感染、肾功效情况、结石成份及潜在病因等。经皮肾镜碎石术护理第9页肾结石诊疗

——B超及X线泌尿系平片是诊疗肾结石最惯用检验方法。

经皮肾镜碎石术护理第10页经皮肾镜技术定义经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术一个主要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为当代主要治疗方法，已彻底改变了传统开放手术外科治疗方式。经过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，能够使90%以上肾结石能够免去开放性手术。经皮肾镜碎石术护理第11页泌尿内腔镜-输尿管镜经皮肾镜碎石术护理第12页经皮肾镜碎石示意图经皮肾镜碎石术护理第13页经皮肾镜碎石示意图经皮肾镜碎石术护理第14页经皮肾镜取石术适应证

1广义讲，全部不能排出肾结石都是用PCNL适应证。因为ESWL(体外冲击波碎石术)得广泛应用，当前PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好结石患者。

2铸型结石或多发结石能够先行PCNL，参加结石再行ESWL。

3开放手术取石术后残留结石，手术中能够留置肾造瘘管，术后经造瘘管行取石碎石术。经皮肾镜碎石术护理第15页4孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验医师能够行PCNL

6第四腰椎水平以上输尿管结石。梗阻时间长，合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，能够考虑行PCNL

7肾结石合并肾盂输尿管链接部狭窄，能够碎石取石与肾盂输尿管链接部切开取石同时进行。经皮肾镜碎石术护理第16页经皮肾镜取石术禁忌证1全身性初学疾病未控制、主要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期患者。

2身体严重畸形，不能保持PCNL体位者

3过分肥胖，皮肤到肾脏距离超出穿刺扩张器长度者。

4神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。

5脾脏或肝脏过分重大，穿刺建立通道过程中可能引发损伤患者。

6糖尿病或高血压未纠正者。经皮肾镜碎石术护理第17页一、术前护理经皮肾镜碎石术护理第18页1、心理护理：经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应依据患者文化程度，经过文字资料、图片等各种路径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功信心，从而主动配合治疗与护理，尤其担心病人能够提议医生晚上给病人服用安眠药，以最正确心态接收手术治疗。经皮肾镜碎石术护理第19页3、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药品。当绞痛患者伴有显著恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质平衡。4、排泄性尿路造影：（1）检验前一天半流饮食，应进食少渣易消化、少产气食物。（2）检验前一天下午15:00饮服恒康正清，晚上22：00开始禁食禁水。（3）检验前排空膀胱，检验后应该多喝水，促进造影剂排泄。（4）妊娠3个月禁止做此检验。经皮肾镜碎石术护理第20页2、饮食：肾功效无严重损害者，应该多喝水，天天>3000ml，除了白天大量喝水外，睡前也应该适当喝水，约500ml，睡眠中醒来排尿后也需要喝水，约200ml，以增加尿量，起到冲洗输尿管作用，帮助结石排出。指导患者养成良好排尿习惯，不能憋尿。3、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药品。当绞痛患者伴有显著恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质平衡。经皮肾镜碎石术护理第21页4、体位训练：患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，尤其是俯卧位适应性训练。因为复杂性结石取石时间较长，需1～3h，所以，能够先从30min开始训练，再延至45min、1h、2h、3h。5、常规准备

：检验血尿常规、电解质、肝肾功效、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解主要器官功效；常规行B超检验、腹部平片、静脉肾盂造影检验，明确结石部位，结石造成尿路梗阻程度，结石以上积水程度及肾脏功效情况等，掌握手术指征。经皮肾镜碎石术护理第22页6、对有吸烟史老年患者做肺功效检验；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。7、排泄性尿路造影检验：（1）检验前一天流质饮食，进食少渣易消化、少产气食物。（2）检验前一天按医嘱给予复方聚乙二醇电解质散冲服，晚上22：00开始禁食禁水。（3）检验前排空膀胱，检验后应该多喝水，促进造影剂排泄。（4）妊娠3个月禁止做此检验。经皮肾镜碎石术护理第23页二、术前准备（1）做好皮肤及肠道准备：术前一天半流饮食，下午15:00给予复方聚乙二醇电解质散冲服以及观察排便情况，术前禁食10小时，禁饮4～6小时。（2）做好备皮、皮试等常规术前准备。（3）术晨取下假牙、发夹等饰品；遵医嘱执行术前针。（4）术晨拍摄腹部平片，确定结石部位，摄片后患者不能坐起，平卧于车床上，以免结石移位，影响手术进路准确性。经皮肾镜碎石术护理第24页三、术后护理经皮肾镜碎石术护理第25页术后护理1、普通护理：术后24h内严密观察生命体征改变，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，尤其是血压波动，警觉出血发生；观察引流管颜色、量、性质，伤口敷料有没有渗血渗液。全麻醉完全清醒后可垫枕头，腰硬麻术后去枕平卧6h，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3d，无显著出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。帮助患者采取舒适体位，可做适当床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，预防术后卧床引发肺部感染。经皮肾镜碎石术护理第26页经皮肾镜后置引流管经皮肾镜碎石术护理第27页术后护理——引流管护理⑴导尿管护理：妥善固定，保持引流通畅，引流袋位置不可高于耻骨联合水平，预防逆行感染。连续开放尿管以减轻膀胱内压力，降低膀胱内尿液反流至肾盂引发腰部不适以及麻醉后引发排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块排出，预防尿管堵塞。观察统计尿量、颜色，出现血尿或尿量≤40ml/h，应及时汇报医生。保持会阴部清洁，会阴抹洗天天2次，勉励患者多饮水，多喝水，天天≥3000ml，每次200~300ml，睡前可喝水约500ml，增加尿量，以到达自行冲洗、稀释作用，促进碎石排出，减轻血尿目标。术后3-5天拔管，拔管前无须夹管训练膀胱功效。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿。

经皮肾镜碎石术护理第28页术后护理⑵双J管护理：放置“双J管”通行输尿管全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J管”本身有许多侧孔，在输尿管内放置双J管，其目标是起支撑输尿管及内引流作用，有利于保护和恢复肾功效，有利于肾积水、积血引流。经常检验手术区域有没有渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改进者，考虑导管移位或放置不妥引发，汇报医生处理。指导患者置管期间预防便秘，防止用力咳嗽等腹压增大动作，不做猛烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，防止双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血。另外，置“双J管”后，病人因为膀胱输尿管抗反流机制消失，尿液轻易伴随膀胱与输尿管、肾盂压力差反流，造成逆行感染，故术后指导患者多饮水、不憋尿。于术后1个月复查时，在膀胱镜下拔除双J管。经皮肾镜碎石术护理第29页术后护理⑶造瘘管护理：保持通畅，造瘘位置不得高于造瘘口平面，普通情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内压升高，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应亲密注意引流液颜色、性状和量，定时挤压，发觉引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超出10ml。妥善固定，将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过分牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发烧等症状，于术后3-5d复查双肾CT，无残余结石即可拔管。拔除肾造瘘管后，指导患者健侧卧位6h，促进引流口愈合，降低渗液。经皮肾镜碎石术护理第30页术后护理3、饮食指导

：术后6h无腹胀可进流质饮食，逐步过分到半流饮食、普食。勉励患者进食高蛋白、高维生素、含粗纤维等营养丰富食物以增强抵抗力，促进排便恢复，预防便秘，大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引发血尿。

经皮肾镜碎石术护理第31页四、经皮肾镜取石术并发症

①出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色血液量多，应亲密观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，到达止血目标。②感染：遵医嘱使用抗生素，嘱患者多饮水，以到达本身冲洗目标，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管通畅，如导尿管阻塞予0.9％生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下低压冲洗，预防引流液倒流。经皮肾镜碎石术护理第32页③周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有没有胸痛、腹肌担心，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有没有腹