经导管主动脉瓣置换术

经导管主动脉瓣置换术

(TranscatheterAorticValveImplantation)

淮南市第一人民医院心内科经导管主动脉瓣置换术第1页TAVITAVR经导管主动脉瓣置入术(TranscatheterAorticValveImplantation):是指将组装好主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替换原有主动脉瓣,在功效上完成主动脉瓣置换也称经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement)近年来,国际上已趋向于把该技术称为TAVR经导管主动脉瓣置换术第2页经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄发展1985年主动脉瓣球囊扩张成型术（BalloonAorticValvuloplasty,BAV）经导管主动脉瓣置换术第3页经导管主动脉瓣置换术第4页经导管主动脉瓣置换术

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement,TAVR）April16,

Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术经导管主动脉瓣置换术第5页TAVR在全世界开展总体情况

（截止至年）国外：>500个中心>6万例植入；>4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（>10家医院？）10月中国第一例TAVR上海复旦大学从属中山医院4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个)经导管主动脉瓣置换术第6页TAVR基本知识经导管主动脉瓣置换术第7页EdwardsSapien

经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapical经导管主动脉瓣置换术第8页MedtronicCoreValve:股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径经导管主动脉瓣置换术第9页人工瓣膜外形图片经导管主动脉瓣置换术第10页指南和共识（2017）I类推荐：对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科医疗专业人员组成心脏瓣膜队伍，即VHD.心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术教授，亲密合作提供患者最正确治疗符合AVR适应证患者，合并一项外科手术AVR禁忌风险原因，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。符合AVR适应证患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术合理替换选择（B）（年为Ⅱa推荐）Ⅱa类推荐：符合AVR适应证患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术合理替换选择IIb类推荐：有症状严重AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张能够考虑为AVR手术或TAVR过渡治疗（C）。III类推荐：无益：现有伴发病排除AS修复预期收益，不推荐TAVR（B）。。经导管主动脉瓣置换术第11页欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）外科手术和介入风险评价表低危（必须符合列内全部标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁忌风险（符合列内任何一项）STS–PROM风险模式<4%和4%-8%或>8%或预测死亡或手术严重并发症风险（全因）术后一年＞50%虚弱无

和一项指标（轻）或≥2项指标（中-重）或主要器官系统功效障碍术后不能改进无

和1个器官系统或>2个器官系统或≥3个器官系统或妨碍手术特异性疾病无可能妨碍手术特异疾病可能妨碍手术特异疾病严重妨碍手术特异疾病经导管主动脉瓣置换术第12页欧洲心血管手术危险原因评分系统病人相关原因心脏相关原因：手术相关原因年纪≥60岁（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外动脉系统疾病（2分）

神经系统功效障碍（2分）

既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度>200mmol/l（2分）

活动性心内膜炎（3分）

术前危急状态（3分）；需要药品干预不稳定心绞痛（3分），左室功效不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天内既往心梗史（2分）肺动脉收缩压>60mmHg（2分）急诊手术（2分），

CABG合并其它心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），

心梗后室间隔穿孔（4分）评定：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分经导管主动脉瓣置换术第13页绝对适应证1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:超声心动图示：跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s跨主动脉瓣压力≥40mmHg主动脉瓣口面积＜0.8cm22、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功效分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致)3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6.纠正AS后预期寿命超出1年同时符合以上全部条件者为TAVR绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR绝对适应证经导管主动脉瓣置换术第14页绝对适应证(外科手术高危或禁忌)由两位或两位以上心胸外科医师评定认定STS评分≥8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美国胸科医师协会预测死亡风险评分经导管主动脉瓣置换术第15页相对适应证二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超出1年、解剖上适合TAVR可在有经验中心尝试TAVR经导管主动脉瓣置换术第16页禁忌证左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数＜20%严重右心室功效不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR经导管主动脉瓣置换术第17页术前筛选（临床评定）是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危（中危）有没有TAVR手术禁忌证经导管主动脉瓣置换术第18页术前筛选（影像学评定重点）

经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE)

多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影经导管主动脉瓣置换术第19页影像学评价（心脏超声、CT和CMR）术前评定术后评定瓣环尺寸和形状评定主动脉瓣叶数量,钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线准确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价经导管主动脉瓣置换术第20页MSCT已经作为实施TAVR患者常规评价方法主动脉根部评价动脉粥样硬化负荷评价胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价经导管主动脉瓣置换术第21页主动脉、主动脉瓣相关数据经导管主动脉瓣置换术第22页瓣环尺寸测量瓣环准确评定对于置入瓣膜选择至关主要,过大或过小均会造成严重并发症经导管主动脉瓣置换术第23页其它与TAVI相关参数冠状窦最大内径及其与瓣环距离与瓣膜尺寸选择关系亲密冠脉口到瓣环距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖距离预防冠脉口堵塞经导管主动脉瓣置换术第24页解剖适应症内径（mm）CoreValve（自膨胀式）Edwards-SAPIEN（双层管状）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主动脉≤40≤45NANA瓦氏窦宽度≥27≥31NANA瓦氏窦高度＞12＞1210-1210-12瓣环内径20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9经导管主动脉瓣置换术第25页自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）普通解剖要求为:1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能经过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面角度(即瓣环夹角，当前还未统一，主要依据医师经验进行选择)适当4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5.无严重冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号最主要依据经导管主动脉瓣置换术第26页硬件设施、人员及资质要求硬件设施:提议TAVR在改装心导管室或杂交手术室进行。改装后心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备要求，符合外科无菌手术标准。人员配置:提议建立多学科心脏团体，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员组成。(1)心脏外科:开展TAVR之前1年内，>100例以上SAVR术(2)心脏内科:主刀医师年介入手术量>200例前20例应在有经验手术医师帮助下完成开展TAVR中心必须有血管外科专科医师经导管主动脉瓣置换术第27页操作关键点

（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管经导管主动脉瓣置换术第28页血管入路建立在瓣膜入路血管对侧穿刺股动脉,置入动脉鞘,放置猪尾导管至主动脉根部,供测压与造影经静脉路径放置暂时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影,在DSA引导下穿刺,穿刺针进入点应在股动脉前壁中间穿刺成功后,可预先放置动脉缝合装置,随即置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管,在加硬导丝支撑、引导下,将鞘管推进至腹主动脉以上经导管主动脉瓣置换术第29页导丝进入左心室惯用指导导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管,跨瓣导丝普通选取直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后,将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管,退出导丝进行左心室内压力测定,再由猪尾导管导入塑形后超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状,以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。。经导管主动脉瓣置换术第30页装载瓣膜瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜装载需要在冰盐水中,由专门技术人员装配经导管主动脉瓣置换术第31页球囊扩张球囊选择不宜过大,以扩张后输送系统(CDS)能经过主动脉瓣口为宜,普通可选择直径16～20mm球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行,起搏频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压到达目标血压值时,快速充分地扩张球囊,快速抽瘪球囊,随即停顿起搏。球囊充盈、排空应快速,总起搏时间应小于15s,以免长时间低灌注造成严重并发症。。经导管主动脉瓣置换术第32页释放瓣膜瓣膜释放前,将猪尾导管放置在无冠窦最低点,行主动脉根部造影参考术前MSCT测量角度,调整DSA投照角度,使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成瓣膜释放过程中,CDS系统（扩张后输送系统）应贴近主动脉弓外壁,以降低CDS弯曲所产生张力,加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环参考线。释放前最正确置入深度为4～6mm,释放后最正确深度为4～6mm经导管主动脉瓣置换术第33页释放瓣膜将输送系统送至主动脉瓣环水平后,行主动脉根部造影,调整瓣膜至最正确高度后,开始迟缓释放瓣膜当瓣膜打开约二分之一面积时,复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于适当高度后,快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前,复查主动脉根部造影。调整瓣膜位置今后撤回猪尾导管,最终释放瓣膜瓣膜完全释放后,复查主动脉根部造影经导管主动脉瓣置换术第34页退出CDS及缝合血管瓣膜释放好,位置、效果满意后,撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影,以排除入路血管并发症。入路血管止血可采取外科缝合等方法。。经导管主动脉瓣置换术第35页经导管主动脉瓣置换术第36页经导管主动脉瓣置换术第37页并发症预防及处理传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死经导管主动脉瓣置换术第38页传导阻滞TAVR可引发左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞因为瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌,造成局部水肿、缺血乃至坏死90%以上房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内,但有些病例发生在术后1～6个月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal.Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature.JCardiovascElectrophysiol，，23:391-397.［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal.OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy.JACCCardiovascInterv，，8:837-846.经导管主动脉瓣置换术第39页传导阻滞(降低该并发症发生［29-31］)防止将瓣膜支架置入太深(＞6mm)防止选择直径过大瓣膜对已存在右束支传导阻滞选取Edwards瓣膜选择适当、内径较小扩张球囊TAVI术后暂时起搏器留置24-48小时（单中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal.Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature.JCardiovascElectrophysiol，，23:391-397.［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal.OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy.JACCCardiovascInterv，，8:837-846.［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal.TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswithaorticstenosis.EurHeartJ，，32:2067-2074.经导管主动脉瓣置换术第40页瓣周漏大多数瓣周漏为轻度,且伴随时间延长可能减轻使用球囊后扩张能够降低瓣周漏若此方法无效,严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技术)防止选择瓣膜过分钙化病例、选择适当型号瓣膜、瓣膜深度准确定位,能够预防瓣周漏发生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal.Determinantsofsignificantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraorticvalve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence.JACCCardiovascInterv，，2:821-827.经导管主动脉瓣置换术第41页主动脉瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg经导管主动脉瓣置换术第42页脑卒中TAVR术后30d脑卒中发生率为3.3%,1年内(5.2±3.4)%TAVR相关脑卒中:(1)输送系统经过主动脉时造成粥样斑块脱落引发(2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成术中应防止重复操作,降低操作次数高危患者可考虑使用脑保护装置。当前相关研究正在进行中［34］。为了降低血栓形成、降低脑卒中发生率,TAVR术后3个月内应进行双联抗血小板治疗。。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，，8:129-13834.SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg149:799-805e1-2．经导管主动脉瓣置换术第43页局部血管并发症局部血管并发症发生率到达10%［35］防止选择内径过小、过于扭曲入路血管,防止粗暴操作,可降低血管并发症发生出现血管并发症,可采取外周血管球囊、外周覆膜支架,必要时进行血管外科手术处理术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）VanMieghemNM，TchetcheD，ChieffoA，etal.Incidence，predictors，andimplicationsofaccesssitecompl