诊断学呼吸系统常见症状专家讲座

呼吸系统常见症状浙江大学医学院从属邵逸夫医院呼吸内科邵方淳诊断学呼吸系统常见症状第1页咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)咯血(hemoptysis)呼吸困难（气急）(dyspnea)发烧(fever)发绀(cyanosis)胸痛(chestpain)2诊断学呼吸系统常见症状第2页咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引发紧跟在短暂吸气后一个保护性反射性动作。咳痰（expectoration）是气管、支气管分泌物或肺泡内渗出液借助咳嗽排出体外动作。咳嗽概念诊断学呼吸系统常见症状第3页咳嗽发生机制咳嗽是因为延髓呼吸中枢受刺激引发。来自耳、鼻、喉、支气管、胸膜等感受区刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引发咽肌、膈肌和其它呼吸肌运动来完成咳嗽动作。诊断学呼吸系统常见症状第4页刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌咽、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其它呼吸肌收缩咳嗽发生机制：诊断学呼吸系统常见症状第5页咳嗽与咳痰咳嗽病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经系统原因、其它原因（ACEI、心因性、GERD）咳嗽分类:

急性咳嗽

3周亚急性咳嗽3-8周慢性咳嗽8周诊断学呼吸系统常见症状第6页急性咳嗽原因普通感冒最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢支急性发作哮喘等诊断学呼吸系统常见症状第7页亚急性咳嗽原因感冒后(感染后)咳嗽细菌性鼻窦炎哮喘诊断学呼吸系统常见症状第8页慢性咳嗽原因慢性咳嗽病因大致可分为鼻后滴综合征哮喘和感染后气道高反应性症状性胃食管返流嗜酸细胞性支气管炎病毒感染后咳嗽ACEI和精神性咳嗽多原因咳嗽约占20%诊断学呼吸系统常见症状第9页诊断学呼吸系统常见症状第10页慢性咳嗽定义慢性咳嗽：咳嗽最少三周咳嗽是现有唯一症状不伴有咯血否定咳嗽相关慢性呼吸系统疾病近期胸部X线检验难以确诊有痰或无痰诊断学呼吸系统常见症状第11页GERC食管PH值监测结果诊断学呼吸系统常见症状第12页咳嗽临床表现1、咳嗽性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：2、咳嗽时间和规律3、咳嗽音色4、痰性质和量注意正常人极少有痰；急性呼吸道炎症时痰量较少；痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；感染化脓时，痰液静止后可分3层：上层泡沫、中层黏液、下层为脓块。诊断学呼吸系统常见症状第13页1、咳嗽性质干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎早期、气管受压、支气管肿瘤等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。诊断学呼吸系统常见症状第14页2、咳嗽时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长久慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。诊断学呼吸系统常见症状第15页3、咳嗽音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。诊断学呼吸系统常见症状第16页诊断学呼吸系统常见症状第17页痰液可分为哪些性质？黏液性：急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌感染下呼吸道血性诊断学呼吸系统常见症状第18页常见疾病痰液性状支扩、肺脓肿和支气管胸膜瘘：痰液有分层现象，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质；厌氧菌感染：痰液有恶臭；铜绿假单胞菌感染：黄绿色或翠绿色；真菌感染：痰液粘稠且牵拉成丝状；肺包虫病：大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物；诊断学呼吸系统常见症状第19页常见疾病痰液形状和量肺炎球菌肺炎：铁锈色痰；肺炎克雷伯菌肺炎：砖红色胶冻样痰；金黄色葡萄球菌肺炎：脓血痰；肺水肿：粉红色泡沫痰；肺癌：痰中带血；肺泡癌：大量浆液泡沫痰。诊断学呼吸系统常见症状第20页伴随症状发烧胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指（趾）哮鸣音诊断学呼吸系统常见症状第21页问诊关键点发病年纪，咳嗽时间长短和节律咳嗽程度、音色与影响原因，有没有其它伴随症状是否有痰，痰性状怎样，有没有改变诊断学呼吸系统常见症状第22页咯血概念

喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出。判别：鼻血、呕血诊断学呼吸系统常见症状第23页咯血和呕血区分病因咯血呕血肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状咯出血颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残液、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停顿后仍可连续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰诊断学呼吸系统常见症状第24页病因与发生机制呼吸系统疾病心血管疾病全身性疾病诊断学呼吸系统常见症状第25页血管起源肺部血液起源于两条独立血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％肺组织血供支气管血管系统起源于主动脉，高压力系统供给约5％肺组织血供主要供给气道和支持组织诊断学呼吸系统常见症状第26页支气管循环血流量通常占整个心输出量1％。在一些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。临床咯血90％以上来自支气管循环。肺循环普通极少引发咯血，除非在结核空洞、坏死性肺栓塞等诊断学呼吸系统常见症状第27页病因与发生机制呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、支气管肺癌等炎症、肿瘤损伤支气管粘膜粘膜下血管破裂病灶处毛细血管通透性增加诊断学呼吸系统常见症状第28页支气管疾病：

支气管扩张症诊断学呼吸系统常见症状第29页支气管肺癌诊断学呼吸系统常见症状第30页病因与发生机制呼吸系统疾病肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂----中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成动静脉瘘破裂-----大量咯血诊断学呼吸系统常见症状第31页

肺结核肺部疾病：诊断学呼吸系统常见症状第32页肺炎诊断学呼吸系统常见症状第33页病因与发生机制心血管疾病二尖瓣狭窄、急性左心衰等肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰诊断学呼吸系统常见症状第34页二尖瓣狭窄

心血管疾病：诊断学呼吸系统常见症状第35页病因与发生机制全身性疾病血液病白血病、血小板降低性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其它气管或支气管子宫内膜异位症诊断学呼吸系统常见症状第36页咯血量少许咯血痰中带血、<100ml/天中等量咯血100~500ml/天大咯血>500ml/天，或100~500ml/次咯血量与受损血管性质与数量相关与病情严重程度不完全一致诊断学呼吸系统常见症状第37页咯血颜色和性状鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病铁锈色血痰经典肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰经典肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰左心衰粘稠暗红色血痰肺栓塞诊断学呼吸系统常见症状第38页伴随症状发烧胸痛呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎脓痰皮肤黏膜出血黄疸：需注意钩体病、肺炎诊断学呼吸系统常见症状第39页问诊关键点咯血还是呕血，或者二者都不是发病年纪、病程及咯血量、颜色和性状，有没有咳痰、痰性状改变有没有发烧、胸痛、呼吸困难及其程度，与咯血之间关系有没有全身其它部位出血及黄疸倾向40诊断学呼吸系统常见症状第40页呼吸困难定义：主观上感空气不足呼吸费劲；客观上呼吸运动用力，可有紫绀，呼吸频率、深度、节律改变。诊断学呼吸系统常见症状第41页肺源性呼吸困难心源性呼吸困难血液性呼吸困难中毒性呼吸困难神经/精神性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类诊断学呼吸系统常见症状第42页病因

呼吸系统疾病①气道阻塞②肺部疾病③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病④神经肌肉疾病⑤膈运动障碍诊断学呼吸系统常见症状第43页呼吸系统疾病造成通气、换气功效障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难发生机制诊断学呼吸系统常见症状第44页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引发肺通气和（或）肺换气功效障碍，造成缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难诊断学呼吸系统常见症状第45页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费劲、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣诊断学呼吸系统常见症状第46页47诊断学呼吸系统常见症状第47页胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征诊断学呼吸系统常见症状第48页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费劲呼气时间显著延长或迟缓常伴哮鸣音诊断学呼吸系统常见症状第49页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难混合型呼吸困难产生原因呼吸面积降低，影响换气功效常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费劲常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音诊断学呼吸系统常见症状第50页51诊断学呼吸系统常见症状第51页52诊断学呼吸系统常见症状第52页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难类型时相发生机制特点吸气性呼吸困难吸气大气道狭窄或梗阻吸气时间延长三凹征呼气性呼吸困难呼气肺组织弹性减弱细支气管痉挛呼气时间延长哮鸣音混合型呼吸困难吸气与呼气呼吸面积降低换气功效障碍呼吸频率异常病理性呼吸音诊断学呼吸系统常见症状第53页发生机制及临床表现心源性呼吸困难左心衰：①肺淤血，使气体弥散功效降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，经过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量降低；④肺循环压力升高对呼吸中枢反射性刺激。诊断学呼吸系统常见症状第54页发生机制及临床表现心源性呼吸困难右心衰：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；②血氧含量降低，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积降低。诊断学呼吸系统常见症状第55页发生机制与临床表现心源性呼吸困难类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气被迫坐起，惊慌不安，伴有咳嗽

数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻诊断学呼吸系统常见症状第56页发生机制与临床表现心源性呼吸困难类型心源性哮喘常见于急性左心衰临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律诊断学呼吸系统常见症状第57页发生机制与临床表现中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则呼吸，可伴鼾声诊断学呼吸系统常见症状第58页发生机制与临床表现中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药品中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸诊断学呼吸系统常见症状第59页发生机制与临床表现血源性呼吸困难产生原因：红细胞携氧能力降低，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加紧诊断学呼吸系统常见症状第60页发生机制与临床表现神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流降低，刺激呼吸中枢，引发呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气呼吸），伴鼾声诊断学呼吸系统常见症状第61页发生机制与临床表现神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因受精神、心理原因影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过分，呼吸性碱中毒表现诊断学呼吸系统常见症状第62页伴随症状发作性呼吸困难伴有哮鸣音：哮喘、心衰、异物、栓塞、气胸胸痛：肺炎、胸膜炎、梗塞发烧：多见于感染性疾病咳嗽、脓痰：呼吸系统感染昏迷：见于中枢神经系统受损（感染、药品）诊断学呼吸系统常见症状第63页问诊关键点发生诱因、表现起病缓急与活动、体位关系，昼夜是否一样伴随症状及特点有没有排尿、饮食异常，有没有高血压、肾病与代谢性疾病史有没有药品、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史诊断学呼吸系统常见症状第64页发热FEVER诊断学呼吸系统常见症状第65页概念发烧：当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引发体温调整中枢功效障碍时体温高出正常范围，称为发烧(fever)．诊断学呼吸系统常见症状第66页正常体温与生理变异正常人体温普通为36-37ºC左右，正常体温在不一样个体之间略有差异，常受机体内、外原因影响稍有波动，波动范围不超出1ºC体温可随年纪与性别有生理性变异。高温环境下体温也可稍升高。诊断学呼吸系统常见症状第67页发病机制致热源分：外源性致热原（exogenouspyrogen）：各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。内源性致热原(endogenouspyrogen)：白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。诊断学呼吸系统常见症状第68页发病机制非致热源引发发烧：⑴体温调整中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，普通退热药品作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。⑵产热过多。甲状腺功效亢进症，癫痫连续状态，特点：低热，体温普通不超出37.5℃，控制原发病后，体温恢复正常。⑶散热降低。广泛皮肤病，慢性心力衰竭，普通为低热。诊断学呼吸系统常见症状第69页病因和分类临床分类：感染性发烧非感染性发烧诊断学呼吸系统常见症状第70页感染性发烧各种病原体感染造成诊断学呼吸系统常见症状第71页非感染性发烧⑴无菌性坏死物质吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超出38.5℃，但急性溶血，体温39℃以上。⑵抗原抗体复合物：风湿热、药品热、结缔组织病，体温37.5℃－38℃之间。⑶内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。⑷皮肤散热降低⑸体温调整中枢功效异常中暑⑹自主神经功效紊乱，低热为主。诊断学呼吸系统常见症状第72页临床表现发烧分度：低热37.3－38℃

中等度热38.1－39℃

高热39.1－41℃

超高热41℃以上发烧特点：⑴T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶T下降期：出汗多、皮肤潮湿。诊断学呼吸系统常见症状第73页热型及临床意义测量体温值统计在体温单上连成曲线，曲线不一样形态称为热型。不一样病因所致热型不一样，依据经典热型有利于疾病诊疗和判别诊疗。诊断学呼吸系统常见症状第74页稽留热稽留热（continuedfever），体温恒定维持在39－40℃数天或数周，24小时波动范围不超出1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。诊断学呼吸系统常见症状第75页弛张热（remittentfever）,体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围超出2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。弛张热诊断学呼吸系统常见症状第76页间歇热（intermittentfever），体温骤升后，连续数小时，骤降至正常水平，间歇期连续1到数天。常见与疟疾。间歇热诊断学呼吸系统常见症状第77页波状热（undulantfever），体温逐步上升39℃以上，又逐步下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrentfever），体温骤升大39℃以上，连续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各连续数天后规律性交替一次。不规则热（irregularfever），发烧体温曲线无一定规律。诊断学呼吸系统常见症状第78页诊断学呼吸系统常见症状第79页临床热型图80诊断学呼吸系统常见症状第80页伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药品热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发烧后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发烧者见于脑出血、巴比妥类药品中毒。关节痛：败血症、结缔组织病、风湿热出血、疱疹、结膜充血诊断学呼吸系统常见症状第81页皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药品热等。诊断学呼吸系统常见症状第82页问诊关键点起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或连续性）、诱因；有没有畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状问询，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。患病以来普通情况诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等诊断学呼吸系统常见症状第83页发绀发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变。毛细血管内还原血红蛋白超出5g/dl，皮肤粘膜可出现。（临床实践表明此说并非完全可靠）血红蛋白到达18g/dl，SaO2>85%可出现紫绀。血红蛋白小于6g/dl，SaO2降低显著，但常不能显示发绀。诊断学呼吸系统常见症状第84页发绀病因与分类1、血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）⑴中心性发绀①肺性发绀②心性混合性发绀⑵周围性发绀①淤血性周围性发绀②缺血性周围性发绀⑶混合性发绀诊断学呼吸系统常见症状第85页发绀病因与分类2、血液中存在异常血红蛋白衍生物⑴高铁血红蛋白血症：到达3g/dl出现，静脉血呈深棕色⑵先天性高铁血红白血症⑶硫化血红蛋白血症：到达0.5g/dl出现，静脉血呈蓝褐色诊断学呼吸系统常见症状第86页胸痛胸痛是临床常见症状，主要因胸部疾病包含胸壁局部、肺脏、心脏、胸膜等疾病所致。有时胸痛严重程度并不能表示病情轻重。如胸部带状疱疹可产生猛烈胸痛，而急性心肌梗塞胸痛有时并不很严重。诊断学呼吸系统常见症状第87页胸痛常见原因1.胸壁疾病：如：带状疱疹、肋间神经痛、肋骨肋软骨病、肌肉或软组织损伤；2.消化道疾病，如：反流性食管炎、食管痉挛、食管失弛缓综合征、食管裂孔疝、消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石3.肺部及纵隔疾病，如：肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、纵隔肿瘤；4.心血管疾病，如：心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄、心肌病5.神经、精神疾病，如：焦虑性疾病、抑郁症等。诊断学呼吸系统常见症状第88页1、肺部病变引发胸痛与呼吸、咳嗽相关，通常能指出疼痛部位，与病灶所在位置相关。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病变如肺炎、肺