肾功能不全主题知识专家讲座

肾功效不全基本发病步骤1急性肾功效衰竭2慢性肾功效衰竭3尿毒症4目录肾功能不全主题知识专家讲座第1页概述肾生理功效排泄功效:代谢产物、药品、毒物；调整功效:水电解质、酸碱平衡；内分泌功效:产生肾素、EPO；灭活PTH，胃泌素

肾功能不全主题知识专家讲座第2页肾功能不全主题知识专家讲座第3页肾功效不全概念肾脏泌尿功效严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功效障碍肾功能不全主题知识专家讲座第4页一、肾功效障碍原因◆原发性肾脏疾病

原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿

肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等

间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主

肾血管病、理化原因损害、肾肿瘤、肾结石等◆继发于系统性疾病肾损害

循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓

本身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等

代谢性疾病：糖尿病肾病

各种疾病发展后期肾功能不全主题知识专家讲座第5页二、肾功效不全分类急性肾功效衰竭Acuterenalfailure慢性肾功效衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia肾功能不全主题知识专家讲座第6页三、主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿肾功能不全主题知识专家讲座第7页第一节肾功效不全基本发病步骤◆肾小球滤过功效障碍

肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功效障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功效障碍

肾素、内皮素生成增多

KKS系统障碍、AA代谢失衡

EPO、1-α羟化酶生成降低肾功能不全主题知识专家讲座第8页◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超滤系数KF×有效滤过压◆

KF＝对水通透性×滤膜面积◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)1、肾小球滤过率(GFR)下降（一）肾小球滤过功效障碍尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿肾功能不全主题知识专家讲座第9页2、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔基底膜毛细血管腔肾功能不全主题知识专家讲座第10页（二）肾小管功效障碍重吸收

Na+重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释肾功能不全主题知识专家讲座第11页1、近曲小管功效障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功效障碍3、远曲小管和集合管功效障碍醛固酮：调整钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调整尿液浓缩和稀释。肾功能不全主题知识专家讲座第12页（三）肾脏内分泌功效障碍1、肾素-血管担心素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。肾功能不全主题知识专家讲座第13页第二节急性肾功效衰竭◆

急性肾功效衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各种原因引发肾脏泌尿功效在短期内急剧降低，引发水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积综合征。肾功能不全主题知识专家讲座第14页一、病因和分类◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40

尿量降低；肾小管无损伤◆肾性

病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症肾功能不全主题知识专家讲座第15页(一)肾前性急性肾功效衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功效衰竭(功效性肾衰)肾功能不全主题知识专家讲座第16页肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功效衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功效衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害肾功能不全主题知识专家讲座第17页(三)肾后性急性肾功效衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻肾功能不全主题知识专家讲座第18页二、发病机制肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾小球超滤系数↓肾血流↓肾小管阻塞肾小管液返漏入间质肾小球滤过率↓肾小球有效滤过压↓少尿肾功能不全主题知识专家讲座第19页（一）肾小球原因1、肾血流降低（肾缺血）肾灌注压降低肾血流本身调整

GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去本身调整肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾功能不全主题知识专家讲座第20页肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管担心素系统激活前列腺素↓ET↑肾血管内皮细胞肿胀肾脏血液流变学改变2、肾小球病变肾功能不全主题知识专家讲座第21页内皮细胞肿胀血流降低急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常肾功能不全主题知识专家讲座第22页肾小管损伤◆原尿返漏：原尿由损伤肾小管上皮间隙渗透细胞间质◆肾小管阻塞：坏死肾小管上皮脱落阻塞管腔肾功能不全主题知识专家讲座第23页三、临床经过和表现少尿期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒内分泌异常肾功能不全主题知识专家讲座第24页两种急性肾衰少尿期尿液改变比较功效性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500<350尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞肾功能不全主题知识专家讲座第25页少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高肾功能不全主题知识专家讲座第26页少尿期－水钠潴留少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常水肿低钠血症细胞水肿肾功能不全主题知识专家讲座第27页少尿期－高血钾症少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常尿钾排出降低细胞内钾外释摄入钾过多肾功能不全主题知识专家讲座第28页少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常肾排酸功效降低体内固定酸生成增多肾功能不全主题知识专家讲座第29页少尿期－内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒肾功能不全主题知识专家讲座第30页多尿期少尿期多尿期恢复期尿量400～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管浓缩功效仍低下可出现脱水、低钠肾功能不全主题知识专家讲座第31页恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功效恢复需要六个月到一年时间肾功能不全主题知识专家讲座第32页非少尿型急性肾衰◆不表现出少尿或无尿◆

由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引发◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化肾功能不全主题知识专家讲座第33页(一)

治疗原发病(二)

对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法四、防治病理生理基础肾功能不全主题知识专家讲座第34页第三节慢性肾功效不全各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:

代谢废物、毒物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功效障碍肾功能不全主题知识专家讲座第35页一、病因肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞全身性疾病：高血压，糖尿病肾功能不全主题知识专家讲座第36页255075100内生肌酐去除率占正常值%临床表现肾功效不全肾功效衰竭尿毒症无症状期肾贮备功效降低二、慢性肾衰发展过程肾功能不全主题知识专家讲座第37页三、发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过分滤过学说肾小管-肾间质损害学说肾功能不全主题知识专家讲座第38页(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功效，称为健存肾单位(intactnephron)。肾功能不全主题知识专家讲座第39页健存肾单位长久代偿性肥大和功效增强肾小球纤维化和硬化

(二)肾小球过分滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)肾功能不全主题知识专家讲座第40页GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)(三)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)肾功能不全主题知识专家讲座第41页㈣肾小管-肾间质损害近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中作用越来越受到人们重视。已经有研究证实，不一样类型慢性肾脏疾病预后与肾小管间质病变存在及其损伤程度相关。另外，肾小管-间质纤维化几乎均伴有肾小管萎缩，所以，肾小管-间质纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭主要原因。肾功能不全主题知识专家讲座第42页四、功效代谢改变(一)泌尿功效障碍尿量尿比重和渗透压尿液成份肾功能不全主题知识专家讲座第43页慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功效受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量肾功能不全主题知识专家讲座第44页2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功效障碍稀释功效正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功效均丧失等渗尿晚期3.尿液成份蛋白尿血尿脓尿肾功能不全主题知识专家讲座第45页(二)氮质血症(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍脱水（限制水摄入）水潴留（水摄入增加）肾功能不全主题知识专家讲座第46页2.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加紧，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠重吸收肾功能不全主题知识专家讲座第47页3.钾代谢障碍低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长久应用利尿剂高钾血症

①尿量降低②酸中毒③组织分解代谢增强④溶血⑤含钾饮食或药品摄入过多⑥长久应用保钾类利尿剂肾功能不全主题知识专家讲座第48页4.

钙磷代谢障碍血磷↑

血钙↓

矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常肾功能不全主题知识专家讲座第49页慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨肾功能不全主题知识专家讲座第50页

血钙降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成降低③毒性物质滞留5.代谢性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH↑→近曲小管泌H+↓肾小管上皮细胞产NH3降低肾功能不全主题知识专家讲座第51页（四）肾性高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管担心素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压肾功能不全主题知识专家讲座第52页（五）肾性骨营养不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙PTH分泌↑骨质脱钙肾功能不全主题知识专家讲座第53页（六）出血倾向（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第3因子释放

促红细胞生成素降低

血中毒性物质蓄积

红细胞破坏增多

出血肾功能不全主题知识专家讲座第54页第三节尿毒症尿毒症概念急、慢性肾功效衰竭发展到最严重阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引发一系列自体中毒症状。肾功能不全主题知识专家讲座第55页发病机制--尿毒症毒素作用

尿毒症毒素种类和作用

PTH胍类化合物尿素多胺中分子物质其它物质肾功能不全主题知识专家讲座第56页机能代谢改变神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引发神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻机制：产NH3增多；胃肠道溃疡肾功能不全主题知识专家讲座第57页心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜

肾功能不全主题知识专家讲座第58页慢性肾功效衰竭和尿毒症防治病理生理基础

治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功效负担诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采取腹膜和血液透析(人工肾)肾功能不全主题知识专家讲座第59页当前治疗尿毒症最有效方法是什么？肾功能不全主题知识专家讲座第60页肾移植肾功能不全主题知识专家讲座第61页患者男性，28岁，因头晕3年，近2个月加重，伴有恶心、呕吐，近5天有夜间阵发性呼吸困难而入院。患者于3年前曾患“急性肾炎”，今后血压一直波动于25.3~26.7/13.3~17.3kPa（190~200/100~130mmHg）之间，尿常有异常改变。体检：体温36.8℃，呼吸30次/min，脉搏96次/min，血压28.0/17.3kPa（210/130mmHg）。神志清楚，皮肤黏膜苍白，眼睑轻度水肿，颈静脉无显著怒张。心脏叩诊，浊音界向左下扩大。肝在肋下3cm，有轻度压痛。试验室检验：RBC2.1×1012/L，Hb57g/L，Plt35×109/L，尿液比重1.012，酸性，蛋白（++），尿沉渣镜检发觉白细胞、红细胞和颗粒管型，酚红试验2h未排出，BUN28.6mmol/L，CO2CP15.2mmol/L，血Ca2+1.82mmol/L，P3+4.42mmol/L，K+4.25mmol/L。肾功能不全主题知识专家讲座第62页入院后经给予低蛋白、低盐饮食，应用利尿剂、降压药和强心剂等药品治疗，心衰症状好转，血压降至24.0/13.3kPa（180/100mmHg），但其它症状未见减轻，且尿量逐步降低（由天天1000ml左右减至300ml左右），BUN升高达89.3mmol/L，神志逐步不清，在呕吐200ml咖啡样胃内容物后死亡。思索与讨论：（1）该患者基本病理过程是什么？其依据有哪些？为何会发生？（2）患者继发了哪些病理过程？有何依据？为何会发生？（3）患者死因是什么？临终前为何呕吐出咖啡样液体？肾功能不全主题知识专家讲座第63页

患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、重复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后重复眼睑浮肿。6年来排尿天天10余次，夜尿4-5次，ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更显著，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐步加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检验：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。肾功能不全主题知识专家讲座第64页项目名称正常参考值红细胞计数（RBC）成年：男性（4.0~5.5）×1012/L；女性（3.5~5.0）×1012/L初生儿：（6.0~7.0）×1012/L血红蛋白（Hb）成年：男性120~160g/L；女性110~150g/L初生儿：170~200g/L红细胞比积（HCT）微量法：男性：0.467±0.039；女性0.421±0.054温氏法：男性0.4~0.5，女性0.37~0.48网织红细胞（Ret）显微镜计数法：成人百分数：0.005~0.015

初生儿百分数：0.02~0.06绝对值：（24~84）×109/L流式细胞仪法：成人百分数：0.002~0.012绝对值：（43.6±19）×109/L平均红细胞体积（MCV）手工法：82~92fl血细胞分析仪法：80~100fl平均红细胞血红蛋白（MCH）手工法：27~31pg血细胞分析仪法：27~34pg平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）320~360g/L白细胞计数（WBC）成人：（4~10）×109/L；初生儿：（15~20）×109/L白细胞分类计数（DC）百分率：中性杆状核细胞1%~5%中性分叶核细胞50%~70%嗜酸性粒细胞0.5%~5%嗜碱性粒细胞0%~1%淋巴细胞20%~40%单核细胞3%~8%绝对值：中性杆状核细胞（0.04~0.5）×109/L肾功能不全主题知识专家讲座第65页项目名称正常参考值白细胞分类计数（DC）

中性分叶核细胞（2.0~7.0）×109/L

嗜酸性粒细胞（0.02~0.3）×109/L

嗜碱性粒细胞（0~0.1）×109/L

淋巴细胞（0.8~4.0）×109/L

单核细胞（0.12~0.8）×109/L嗜酸粒细胞直接计数（0.05~0.3）×109/L

血小板计数（PLT）（100~300）×109/L

血小板平均体积（MPV）（10.46±2.80）fl血小板体积分布宽度（PDW）15%~17%红细胞沉降率（ESR）Westergren法：男性0~10mm/1h；女性0~15mm/1hWintrobe法：男性0~9mm/h；女性0~12mm/h血清离子：钾（K+）钠（Na+）氯（Cl—）钙（Ca2+）磷（P3+）镁（Mg2+）3.5~5.1mmol/L136.0~145.0mmol/L98~107mmol/L2.10~2.60mmol/L0.74~1.35mmol/L0.70~1.10mmol/L血糖（Glu）3.6~6.1mmol/L甘油三酯（TG）0.48~1.88mmol/L总胆固醇（CHO）2.33~5.69mmol/L高密度胆固醇低密度胆固醇载脂蛋白A1载脂蛋白B0.91~1.94