恶性肿瘤治疗研究新进展专家讲座

淋巴瘤规范治疗

－美国年NCCN淋巴瘤治疗指南瑞金医院沈志祥恶性肿瘤治疗研究新进展第1页组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均<2%恶性肿瘤治疗研究新进展第2页淋巴瘤反应标准

体检淋巴结淋巴结团块BMCR正常 正常正常正常Cru正常正常正常不确定正常 正常>75%降低正常或不确定PR正常 正常正常阳性正常≥50%降低≥50%降低不相干肝脾缩小≥50%降低≥50%降低≥50%降低复发/进展肝/脾肿大新病灶新病灶重新出现新病灶或增加或增加恶性肿瘤治疗研究新进展第3页AnnArbor分期（Cotswolds改良法）

分期累及部位

Ⅰ

单一淋巴结组Ⅱ 横隔同侧多个淋巴结组

Ⅲ

横隔二侧多个淋巴结组Ⅳ

多个结外病灶或淋巴结与结外病灶X 包块>10cmE 结外扩展或单个孤立性结外病灶A/BB症状：体重丢失>10%，发烧，夜间盗汗

恶性肿瘤治疗研究新进展第4页CLL/SLL经典免疫表型CD5+CD19+CD20较含糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需与套细胞淋巴瘤判别，因都是CD5+B细胞有白血病细胞负荷——流式（包含/）明确肿瘤克隆性AnnArbor分期作用有限惯用改良Rai分期低危患者存活基本上同年纪相配对照者中危存活较短当前各种标准治疗是不能治愈恶性肿瘤治疗研究新进展第5页CLL/SLL分类（Rai系统）分期特征预后0淋巴细胞增多，外周血L>15000/

l好RM：L>40%Ⅰ

0期伴淋巴结肿大中危Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大中危Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33%高危Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/

l高危恶性肿瘤治疗研究新进展第6页诱导治疗Ⅰ、Ⅱ期局部RT进展(AnnArbor)

或观察

SLL否观察进度Ⅲ期

Rai分期CLL（低危）是否治疗治疗指症(AnnArbor)取决治疗CLL（中危）指症是CLL（高危）治疗CLL/SLL恶性肿瘤治疗研究新进展第7页:治疗指症希望治疗本身免疫性血细胞降低（AIHA、ITP、纯红AA）重复发生感染有症状累及脏器功效细胞降低就诊时肿瘤高负荷最少6个月疾病稳定进展CLL/SLL恶性肿瘤治疗研究新进展第8页:治疗单因子治疗嘌呤类似物烷化剂 或联合化疗±抗体为基础治疗（非蒽环类药品为基础）如，CVP-CTX、VCR、PredCF±R（CTX、Flud、美罗华）CLL/SLL恶性肿瘤治疗研究新进展第9页:治疗随访CR观察或疾病进展PR临床试验进展治疗指征是否观察临床试验二线治疗局部RTFlud敏感耐药嘌呤类似物烷化剂类联合化疗CLL/SLL恶性肿瘤治疗研究新进展第10页CLL/SLL推荐治疗方案一线方案美罗华氟达拉宾瘤可宁(间歇或持久)强松CTXPrednisoneCVP美罗华FC二线方案Alemtuzumab(Campath-1H)美罗华

PC(Pentostatin+CTX)

化疗(如上)美罗华或Campath-1H

恶性肿瘤治疗研究新进展第11页滤泡性淋巴瘤免疫表型：

CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1(-)

细胞遗传学

特征性t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点并列现有标准治疗是不可能治愈滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法）

滤泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）均应以DLBCL治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第12页滤泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合细胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ局部RT±化疗继续反应—观察期或扩大部位RTCRPR或观察复发a.

决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需防止使用骨髓毒性方案b.

累及野RT（30-40Gy）c.

放疗可改进FFS（无失败存活），但总存活未改进恶性肿瘤治疗研究新进展第13页 否观察每3m体检一次×1年以后3-6m一次基于临床表现—形象学治疗指征临床试验Ⅰ、Ⅱ期复发或CRⅡ期巨大腹局部RTPR进展部病变是或Ⅲ、Ⅳ期单因子或联合化疗±干扰素或无反应抗体为基础治疗±化疗进展滤泡性淋巴瘤（1-2度）:最初办法

恶性肿瘤治疗研究新进展第14页滤泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）尤在以下情况：LDH

单一病灶不成百分比增大结外病灶发展镓摄入超出原有基线新B症状出现发生转化——以蒽环类药品为基础治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第15页疾病进展无指症观察进展临床试验HDCT+SCT或CR或单因子或联合化疗PR临床试验进展或或治疗指症有指症抗体为基础治疗观察±放疗±化疗或无反应HDCT局部RT进展或临床试验进展或个体化治疗滤泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病进展恶性肿瘤治疗研究新进展第16页滤泡性淋巴瘤（1-2度）:治疗指征入选临床试验症状危及各脏器功效继发于淋巴瘤血细胞降低就诊时巨大病灶在6个月期间病患稳定进展患者偏爱恶性肿瘤治疗研究新进展第17页组织学转化（弥漫性B细胞淋巴瘤）临床试验既往治疗或各种多样广泛转化放免治疗或姑息或支持治疗既往未治或极少治疗局部转化以蒽环类为基础化疗±RT

恶性肿瘤治疗研究新进展第18页

HDCT伴SCT或CR临床试验或观察HDCT伴SCTPR或临床试验

临床试验或无反应放免或进展或姑息支持组织学转化（弥漫性B细胞淋巴瘤）恶性肿瘤治疗研究新进展第19页滤泡性淋巴瘤推荐治疗方案一线方案美罗华瘤可宁CTX美罗华CVP美罗华氟达拉宾美罗华

FND美罗华CHOP二线方案放免本身移植异基因移植化疗-免疫治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第20页胃MALT淋巴瘤表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限胃MALT淋巴瘤得到CR经典免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2滤泡-HP(+)，活检为非诊疗性不经典淋巴样浸润——HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤恶性肿瘤治疗研究新进展第21页非胃部MALT淋巴瘤NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL并不存在明确感染相关，抗生素治疗无效（除一些皮肤MALT淋巴瘤——疏螺旋体）病变局限——RT——且可被治愈一些部位——肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺——首选外科手术晚期患者——治疗方法与滤泡性淋巴瘤似（Ⅲ、Ⅳ）组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存——治疗同DLBCL恶性肿瘤治疗研究新进展第22页胃MALT治疗共存DLBCL应排除若DLBCL与胃MALT共存——治疗同DLBCL分期治疗IE期常给予HP抗生素治疗3个月再内镜检验Hp(+)再次分期/HP活检若有症状可提前检验IE或Ⅱ

可考虑抗H.P.治疗Hp(-)或RT（30-36Gy）恶性肿瘤治疗研究新进展第23页化疗（单因子或联合）内镜Ⅲ和Ⅳ期有治疗指征或再分期(晚期病变)局部RT少见无治疗指征观察胃MALT:治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第24页胃MALT:治疗指征GI出血诊疗时巨大肿瘤症状最少6个月期间疾患进展危及各脏器功效患者偏爱恶性肿瘤治疗研究新进展第25页

HP(-)淋巴瘤(-)观察HP(-)淋巴瘤(+)无症状再观察3个月3个月内镜或局部RT活检分期有症状RTHP(+)淋巴瘤(-)二线抗生素

HP(+)淋巴瘤(+)病情稳定——二线抗生素病情进展——RT活检排除大细胞淋巴瘤再评价：疾病迟缓反应或无进展——继续观察胃MALT:治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第26页HP(-)淋巴瘤(-)观察HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）6个月内镜或选择病例继观活检分期HP(+)淋巴瘤(-)考虑其它抗生素治疗

HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）考虑其它抗生素胃MALT:治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第27页胃MALT:随访内窥镜最正确时间不清楚结果——CR——观察——内镜随访RT后复发——参阅滤泡性淋巴瘤治疗指征抗生素治疗后复发：系统性：同上局灶性：RT恶性肿瘤治疗研究新进展第28页套细胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+独特染色体易位t(11;14)—1/3患者国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤含有惰性和侵袭性NHL最坏特征无惰性自然病程，有侵袭性NHL相同特征传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短一些MCL：CD5-CD23+——测周期素D1恶性肿瘤治疗研究新进展第29页套细胞淋巴瘤:治疗诱导临床试验CR复发

Ⅰ、Ⅱ

或（表现为局部）联合治疗PR临床试验*

罕见或RT进展或观察（选择病例）*临床试验：如HDT+SCT恶性肿瘤治疗研究新进展第30页临床试验CR复发或Ⅲ联合治疗PR临床试验*Ⅳ或一些选择病例进度观察*

临床试验：HDT+SCT二线治疗方案伴姑息意图套细胞淋巴瘤:治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第31页套细胞淋巴瘤推荐治疗方案一线方案美罗华HyperCVADASCT(65y)美罗华+CHOPASCT(65y)美罗华+EPOCH(VP-16+Pred+VCR+CTX+阿霉素)二线方案美罗华

FCPCR:Pentostatin+CTX+美罗华Cladribine恶性肿瘤治疗研究新进展第32页弥漫大B细胞淋巴瘤最常见成人淋巴样肿瘤经典免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-判别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79

（淋巴母

细胞淋巴瘤）治疗标准：也适于间变型大细胞淋巴瘤周围T细胞淋巴瘤3度滤泡性淋巴瘤恶性肿瘤治疗研究新进展第33页弥漫大B细胞淋巴瘤(IPI)全部患者：年纪>60IPI：低0-1LDH>1×正常值低中2PS2~4中高3

Ⅲ或Ⅳ结外累及>1个部位高4-5

患者≤60

Ⅲ或Ⅳ年纪调整IPI：

低0PS2-4低中1LDH>1×正常值高中2高3恶性肿瘤治疗研究新进展第34页弥漫大B细胞淋巴瘤:诱导治疗

（考虑肿瘤溶解综合症预防）非大包块f CHOP3-4疗程+RTⅠ、Ⅱ期

（<10cm）（36-40Gy）（淋巴累及区）大包块CHOP6~8疗程fRT

（≥10cm）（36-40GY）（淋巴累及区）

f：若LDH

±

2MG

±显著胸腔内病变（甚至<10cm)——CHOP×6疗程+RT恶性肿瘤治疗研究新进展第35页低/低中危CHOP6-8疗程h（IPI0-1）+美罗华（>60y）Ⅲ、Ⅳ期e

±美罗华（≤60y）+年纪调整IPI高/中高危临床试验i（IPI≥2）或CHOP6-8方程+美罗华（>60y）

±美罗华（≤60y）

e：一些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防 h：当前临床研究CHOP最理想，但其它以蒽环类为基础 ——可接收 i：可包含高剂量治疗弥漫大B细胞淋巴瘤:诱导治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第36页

3-4疗程后重复全部阳性研究

中期分期（包含镓67和PET）随访CR—继续完成总疗完成全部治疗程6-8CHOP重复全部阳性研究

随访PR—同上或考虑若有残余病变其它治疗再次活检无反应或进展——见复发治疗弥漫大B细胞淋巴瘤:诱导治疗恶性肿瘤治疗研究新进展第37页弥漫大B细胞淋巴瘤:随访CR每3个月随访×2年每6个月随访×3年PR无反应复发治疗或进展镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶恶性肿瘤治疗研究新进展第38页弥漫大B细胞淋巴瘤:复发治疗是:新非交叉CR大剂量治疗是:HDCT+SCT耐药方案PR候选人大剂量治（ICE、DHAP否:临床试验个疗候选人MINE）体化治疗否:个体化治疗无反应——临床试验或支持姑息临床试验或个体化治疗：任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，除掉那些有较长无病间期者恶性肿瘤治疗研究新进展第39页弥漫大B细胞淋巴瘤推荐治疗方案一线方案美罗华+CHOP美罗华+EPOCH二线方案ICE:Ifos+Carbo+VP-16DHAP:Dex+Cisplatin+Ara-CMINE:Ifos+Mesna+MTN+VP-16miniBEAM:VP-16+Ara-C+马法兰+Carmustine恶性肿瘤治疗研究新进展第40页高度侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分类）

淋巴母细胞淋巴瘤二者均为指数级生长速率，易于播散骨髓和胸膜及与ALL重合特征，经典累及结外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于青年男性，常表现为纵隔。恶性肿瘤治疗研究新进展第41页免疫表型：

Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-淋巴母细胞(T):SIg-CD1a±CD2+CD3±CD4/8††CD7+CD19/20-TdT+CD10-淋巴母细胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20±TdT+（除非它们是BL或ALL-L3）细胞遗传学:

Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22)，t(2;8)，t(8;14)淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异高度侵袭性淋巴瘤恶性肿瘤治疗研究新进展第42页Burkitt’s淋巴瘤低正常LDH危险判断完全切除腹部病灶或单个腹部外病灶高 注意预防肿瘤溶解综合症恶性肿瘤治疗研究新进展第43页

诱导治疗c随访复发

临床试验或CR—每2个月×1年临床试验联合化疗包含每3个月×1年或支持治疗

强烈烷化因子每6个月×1年低危

蒽环类

LP<CR