疾病预后研究讲义专家讲座VIP

疾病预后研究福建医科大学公共卫生学院许能锋副教授疾病预后研究讲义专家讲座第1页提要一、疾病预后与预后原因二、预后研究三、预后研究评价标准疾病预后研究讲义专家讲座第2页一、疾病预后与预后原因

（一）疾病自然史与病程1．疾病自然史（naturalhistoryofdisease）

疾病预后研究讲义专家讲座第3页疾病预后研究讲义专家讲座第4页⑵意义：研究疾病自然史有利于

1）早期诊疗；2）判断疗效；3）探讨病因；4）疾病预防。疾病预后研究讲义专家讲座第5页2．病程(clinicalcourse）

⑴定义：是指疾病临床期，即首次出现症状、体征，直到最终止局所经历全过程。⑵意义：在病程不一样时期采取干预办法，其效果差异显著。疾病预后研究讲义专家讲座第6页（二）预后研究及其意义

1．预后(prognosis)预后是指疾病发生后，对其不一样结局发生概率预测。2．预后研究及其意义⑴预后研究：是指关于疾病各种结局发生概率、生命质量及其影响原因研究。⑵意义：研究疾病预后有利于1）临床治疗决议：如治疗迫切性？采取何治疗方针与详细方案？2）研究疾病预后原因，改进疾病预后；3）评价治疗办法效果。疾病预后研究讲义专家讲座第7页（三）预后原因

1．预后原因与危险原因区分预后原因(prognosisticfactors)是指影响病人群体疾病结局原因；危险原因(riskfactors)是指造成人群发病率增高原因。危险原因能够是不良预后原因，也可成为良好预后原因

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健康急性心肌梗死发生结局

死亡恢复再梗死危险原因预后原因年纪年纪男性女性吸烟吸烟高血压低血压高脂血症等梗死部位等图2急性心肌梗预后原因与危险原因区分疾病预后研究讲义专家讲座第9页2．常见预后原因

⑴早期诊疗、及时治疗早期正确诊疗与及时合理治疗是影响疾病预后主要影响原因。⑵疾病本身特点疾病性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后主要影响原因。⑶病情轻重病情轻重与预后亲密相关。⑷患者身体素质患者年纪、性别、营养情况、免疫功效等。疾病预后研究讲义专家讲座第10页⑸医疗条件医疗条件优劣直接影响疾病预后。⑹社会与家庭原因医疗制度、社会保险制度、家庭组员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养，以及患者职业、行为习惯、文化教养与心理原因等均影响疾病预后。⑺危险原因作用强度对于多原因慢性病，危险原因作用强度往往也影响预后。如肺癌主要危险原因有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是因为多个危险原因共同作用下发生肺癌，则预后较差。疾病预后研究讲义专家讲座第11页二、预后研究预后研究包含预后评定、健康相关生命质量研究与预后原因研究3个方面。（一）评价预后指标疾病预后研究讲义专家讲座第12页1．惯用评价指标

⑴病死率(case-fatalityrate)：是指患某病者中死于该病百分比。惯用于病程短易引发死亡疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病急性期及快速致死癌症。病死率（%）＝×100%⑵治愈率(curerate)：是指患某病者中治愈者所占百分比。惯用于病程短不易引发死亡疾病。治愈率（%）＝×100%疾病预后研究讲义专家讲座第13页⑶缓解率(remissionrate):是指患某病者中经治疗进入临床消失期者所占百分比。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。惯用于长病程低病死率疾病。缓解率（%）＝×100%⑷复发率(recurrencerate)：是指疾病经过缓解或治愈后又重复发作患者占观察患者总数百分比。惯用于长病程低病死率疾病。复发率（%）＝×100%⑸致残率(disabilityrate)：是指患某病者中发生功效丧失者所占百分比。惯用于长病程低病死率疾病。致残率（%）＝×100%疾病预后研究讲义专家讲座第14页⑹生存率(survivalrate)：是指接收某种治疗病人或患某病人中，经若干年随访后，尚存活病人所占百分比。惯用于长病程疾病n年生存率（np0）＝×100%疾病预后研究讲义专家讲座第15页2．生存率分析⑴直接法（粗生存率）式中np0为n年生存率，N为进入研究总人数，dx为各年（时期）死于本病人数，wx为各年（时期）失访人数（包含失去联络者、死于其它疾病者、进入研究时间短而未到达观察终点者）。该方法计算简便，但观察例数较少时抽样误差较大，常出现倒置现象。疾病预后研究讲义专家讲座第16页图3小样本生存曲线图4大样本生存曲线⑵间接法（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线）寿命表法是描述生存率最惯用也较准确方法，多用于大样本。观察病例较少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。疾病预后研究讲义专家讲座第17页寿命表法计算生存率范例随访时间(i)期内死亡人数(di)期内观察人数(Li)期内死亡概率(qi)期内生存概率(pi)累积生存概率(p(i+1))00210111021011202101130210114021011502101163210.14290.85710.857171180.05560.94440.80958017010.80959017010.8095疾病预后研究讲义专家讲座第18页⑶生存率比较1）生存曲线直观比较(P116)夹层动脉瘤AIDS慢性粒细胞白血病百岁老人疾病预后研究讲义专家讲座第19页2）时序检验（logranktest）是较为理想比较生存曲线方法。它是利用χ2检验，分析实际观察值与理论值间差值意义大小，从而对各组间差异作出有没有统计学显著性意义结论。疾病预后研究讲义专家讲座第20页3)Z检验：比较两组某一相同时点上生存率差异。4）Mantel-Haenszelχ2检验：将相比较两组某相同时点观察值作为一层，每层形成2×2表，不一样时点形成系列2×2表，然后用合并Mantel-Haenszelχ2表明两组在整个观察期间差异。疾病预后研究讲义专家讲座第21页（二）研究方法

预后研究方法包含描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究等，其中队列研究是最有效研究方法。1．预后评定惯用描述性研究，尤其是其中纵向研究。疾病预后研究讲义专家讲座第22页2．健康相关生命质量研究

健康相关生命质量(health-relatedqualityoflife，HRQL)普通认为是病人对自己身体、情感和社会功效自我评价和对当前功效满意程度。⑴生命质量评价内容1）身体情况：如疼痛、恶心、乏力等；2）功效状态：如行走、进食、穿衣、洗浴、家务等；3）家庭关系：如友好、担心等；4）情感状态：如恐惧、忧郁、担心、记忆力衰退等；疾病预后研究讲义专家讲座第23页5）治疗满意度；6）性/亲密关系：与性伴侣间性关系和身体亲密程度；7）社会功效：指参加社会活动、就业机会、同事关系、朋友交往等；8）对健康总体感受：如自我判断当前健康情况，以及对未来健康信心；9）生命质量评分。疾病预后研究讲义专家讲座第24页⑵生命质量评价方法1）依据研究目标选择研究对象；2）选择和制订量表；3）检验量表效度和信度；4）资料搜集与统计分析。疾病预后研究讲义专家讲座第25页3．预后原因研究⑴临床资料回顾性描述⑵病例对照研究⑶前瞻性队列研究、回顾性队列研究疾病预后研究讲义专家讲座第26页（三）注意事项

⑴选择含有代表性研究对象研究对象来自小区还是医院，或来自哪一级（一、二、三级）医院还是某地域各级医院，其代表性差异较大甚至显著。⑵各观察组间应均衡可比研究对象是否随机分组，除了所研究预后原因以外，其它原因（如年纪、性别、病程、病情等等）在各比较组间是否均衡可比。⑶明确零点时间（zerotime）研究对象是否有明确、统一与公认诊疗标准，研究起始点（即零点时间）是否事先明确要求，是以病程哪一时点开始观察，是否从疾病早期开始观察。疾病预后研究讲义专家讲座第27页⑷明确观察终点、合理随访期限与间隔时间事先要制订明确观察终点及其判断标准，随访期限依据病程而定，标准上随访期限要足够长，方便能观察到该病全部结局，间隔时间以能够搜集到该病全部动态改变资料为依据，普通短病程疾病，间隔时间要短，病程长疾病，间隔时间能够长一些。⑸降低失访率应采取主动方法提升随访率，并使随访资料完整齐全、准确无误。若失访率到达10%应引发注意，大于20%时应认真分析失访者人口学特征、疾病各种特点组成是否与随访者可比。疾病预后研究讲义专家讲座第28页⑹尽可能采取“盲法”观察。⑺危险原因作用强度与预后对于多原因慢性病，危险原因作用强度往往也影响预后。如肺癌主要危险原因有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是因为多个危险原因共同作用下发生肺癌，则预后较差。所以，应注意危险原因作用强度对预后影响。疾病预后研究讲义专家讲座第29页（四）常见偏倚及其控制

1．常见偏倚⑴集合偏倚（assemblybias）因为医院性质与任务不一样，各医院收治患者病情、病程、临床类型就可能不一样，就诊患者地域、经济收入、职业文化等亦可能不一样。由这么病人集合成队列进行随访，观察到预后差异，往往可能是上述原因差异所造成，而非所研究预后原因造成。其本质是研究对象代表性存在问题，属于选择偏倚。⑵零点偏倚（zerotimebias）因为搜集队列不是起始队列（指由均靠近疾病初发时日病例组成队列），而是可供研究病例，都是从该病病程不一样时点进入队列，称为零点偏倚。⑶迁移偏倚(migrationbias)随访期间患者退出、失访或从一个队列迁移到另一个队列等各种变动所引发偏倚。⑷测量偏倚（detectionbias）对研究所需指标或数据进行测量时产生系统误差，即测量偏倚。疾病预后研究讲义专家讲座第30页⑸回想偏倚（recallbias）研究对象回想以往发生经历时，因为在准确性和完整性上出现问题所造成系统误差，称为回想偏倚。⑹汇报偏倚(reportingbias)研究对象有意或无意地夸大或缩小一些信息而造成偏倚即汇报偏倚。以称说谎偏倚。⑺诊疗怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究对象某种预后原因，就怀疑其已含有某种结局，或在主观上倾向于应出现某结局，于是在作诊疗或分析时，倾向于自己判断，此即诊疗怀疑偏倚。另外，若研究对象知道自己存在某种预后原因，或了解研究目标，其主观原因亦可对研究接造成影响，亦属于诊疗怀疑偏倚。疾病预后研究讲义专家讲座第31页⑻观察怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究对象某种结局，可能会对其采取与对照组不可比方法探寻其认为与该结局相关原因，如屡次认真问询试验组相关资料，而漫不经心地调查对照组，从而造成错误结论，此即观察怀疑偏倚。另外，对同一研究对象以不一样调查方法（如查阅常规统计与深入调查）搜集资料，其结果可出现很大差异，亦属于观察怀疑偏倚。⑼混杂偏倚（confoundingbias）在各比较组间存在非研究原因缺乏可比性，且这些原因与预后原因和预后都有联络时，会造成预后研究混杂偏倚。疾病预后研究讲义专家讲座第32页2．偏倚控制

⑴选择含有代表性研究对象⑵采取各种对照⑶采取办法提升应答率⑷制订明细资料搜集方法和严格质量控制方法⑸尽可能采取“盲法”搜集资料⑹尽可能采取客观指标信息⑺随机化⑻配对⑼标准化⑽分层分析与多原因分析疾病预后研究讲义专家讲座第33页三、预后研究评价标准研究对象定义是否明确，起源与病人主要临床特点是否详细介绍，其代表性怎样；观察疾病预后是否都有统一起始点；预后原因定义是否明确、是否考虑不周，暴露时间与程度是否明确，与对照组是否一致；因果时间次序是否必定；样本量是否足够；观察期限是否事先要求，有没有明确观察终点；随访时间是否足够，随访资料是否完整准确，失访率高低及失访者特征；评定预后指标客观性、真实性、可靠性怎样；预后评定是否采取“盲法”；预后预计准确度怎样对外来预后原因是否采取统计学方法加以校正；研究结果实用性和主要性怎样。疾病预后研究讲义专家讲座第34页1.研究对象定义是否明确，起源与病人主要临床特点是否详细介绍，其代表性怎样研究对象来自哪类哪级医院，是否有明确统一诊疗标准，是否都用当前取得最正确诊疗方法确定为有病。这些病例详细特征怎样，是否含有该病总体代表性。在病例起源上是否都存在以下偏倚影响：集合偏倚、转诊偏倚和诊疗条件偏倚等。疾病预后研究讲义专家讲座第35页2.观察疾病预后是否都有统一起始点被研究对象是否都处于疾病早期或处于疾病同一阶段，观察疾病预后是否都采取统一起始点或零点时间？零点时间是否明确而不杂乱。疾病预后研究讲义专家讲座第36页3.预后原因定义是否明确、因果时间次序是否必定疾病常见预后原因包含疾病本身特点（疾病性质、病程、病情轻重、临床与病理类型及病变程度等）、诊疗时机及其规范化程度、患者身体素质（患者年纪、性别、营养情况、免疫功效等）、社会与家庭原因及危险原因作用强度等。所以，研究中预后原因考虑是否周密、定义是否明确、暴露时间与程度是否明确、因果时间次序是否必定直接影响研究结果真实性。疾病预后研究讲义专家讲座第37页4.样本量是否足够因为生物个体间存在差异，来自样本研究结果总是存在抽样误差。单纯以一个观察单位观察或试验结果来说明带有很大偶然性，所以，在试验前必须预计适当样本含量，才能得出有意义结论。样本量应事先正确选取对应公式进行计算。依据经验，计量资料样本每组不得少于10例，计数资料样本，每组普通不应少于20～30例。疾病预后研究讲义专家讲座第38页5.观察期限是否事先要求，有没有明确观察终点是否事先确定观察期限；是否事先确定了预后观察终点；判断结局指标和标准是否是否明确。疾病预后研究讲义专家讲座第39页6.随访时间是否足够，随访资料是否完整准确，失访率高低及失访者特征随访时间是否足够长；是否全部研究对象都随访到研究预后终点，失访率有多少；是否交待了失访原因，失访者与未失访者主要人口学特征与临床特征是否进行了比较；失访对结果真实性影响怎样。疾病预后研究讲义专家讲座第40页7.评定预后指标客观性、真实性、可靠性怎样⑴客观性：只有客观指标，才能有效防止主观心理原因造成偏倚。所以，注意在全部指标中客观指标多少、是否以客观方法统计为主。⑵真实性：评定预后指标要与研究目标亲密相关，预后评定指标能否确切反应预后原因效应，并预防非预后原因干扰，即特异度高低；预后评定指标对预后原因能否灵敏地反应出来，即灵敏度高低。⑶可靠性：任何试验指标都要求可靠性好，能被不