医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座

《医院评审暂行方法》

《三级综合医院评审标准实施细则（年版）》

解读（部分）杭州·1222医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第1页《医院评审暂行方法》卫医管发【】75号.9.21卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第2页国家实施医疗机构评审制度，由教授组成评审委员会按照医疗机构评审方法和评审标准，对医疗机构执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。----

《医疗机构管理条例》强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系---《关于深化医药卫生体制改革意见》完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。----

《公立医院改革试点指导意见》卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第3页医疗机构评审方法和评审标准由国务院卫生行政部门制订。----《医疗机构管理条例》探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评定机构、群众代表和教授参加公立医院质量监管和评价制度。

——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（—年）》卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第4页评审定义医院评审：指医院依据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,连续改进医院工作,并接收卫生行政部门对其规划级别功效任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第5页评审标准与方针评审标准：政府主导、分级负责、社会参加、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效表达以病人为中心卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第6页评审目标经过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第7页评审对象各级各类医院均应该遵照本方法参加评审。医院在要求期限内没有申请评审，卫生行政部门应该要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续，视为放弃评审申请。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第8页评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可依据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合当地特点，遵照“内容只增不减，标准只升不降”标准，适当调整标准并报卫生部立案。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第9页评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门评审工作监督和指导。评审组织：——在卫生行政部门领导下，详细负责医院评审技术性工作专门机构。——由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托适宜第三方机构。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第10页评审方法周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。不定时重点检验：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行检验和抽查。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第11页卫生部医管司书面评价周期性评审1医疗信息统计评价2现场评价3社会评价4医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第12页卫生部医管司书面评价

评审申请材料；不定时重点评价结果及整改情况汇报；接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果；接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况；省级卫生行政部门要求其它内容和项目。医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第13页医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门要求其它内容和项目。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第14页现场评价

医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门要求其它内容；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第15页社会评价

地方政府开展医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查结果；省级卫生行政部门要求其它内容和项目。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第16页不定时重点检验评审周期内，卫生行政部门应该组织对医院管理、专科技术水平等进行不定时重点评价，分值应该不低于下次周期性评审总分30%。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第17页评审申请医院在等级证书使用期满前3个月能够向有评审权卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；（二）医院自评汇报；（三）评审周期内接收卫生行政部门及其它相关部门检验、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其它反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息；（五）省级卫生行政部门要求提交其它材料。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第18页

医院在提交评审申请材料前，应该开展不少于6个月自评工作。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第19页评审结论甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。等级证书使用期与评审周期相同。等级证书使用期满后，医院不得继续使用该等级证书。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第20页卫生行政部门应该对评审结论为“不合格”医院下达整改通知书，给予3-6个月整改期。医院应该于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在要求时间内提出再次评审申请，卫生行政部门应该直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格医院，由卫生行政部门依据评审详细情况，适当调低或撤消医院级别；有违法违规行为，依法进行对应处理。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第21页医院评审结论为不合格，卫生行政部门应该依法给予或者提议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要责任人行政处罚或者纪律处罚。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第22页中止评审医院在评审过程中有以下情形之一，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审教授公正公平性，干扰评审教授工作；（三）省级卫生行政部门要求其它情形。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第23页终止评审医院在评审过程中有以下情形之一，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及相关档案资料等弄虚作假行为；（二）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源；（四）存在医院评审标准中要求“一票否决”情况；（五）省级卫生行政部门要求其它情形。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第24页违规处理医院在等级证书使用期内有以下情形之一，卫生行政部门应该撤消原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺点；（二）经查实在接收评审过程中弄虚作假；（三）拒不配合评审工作；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务；（五）未按照第四十二条要求，提前申请评审；（六）省级卫生行政部门要求其它情形。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第25页评审周期医院评审周期为4年

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更，应该在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第26页卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（年版）》通知

卫医管发【】33号年4月18日卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第27页标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设置“关键条目”共48条，用“★”表示；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第28页卫生部医管司名称章节标准条款关键条目（重点★）第一章坚持医院公益性16314第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与连续改进12716327第五章护理管理与质量连续改进15302第六章医院管理111606累计66734248医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第29页标准类别一、基本标准项目适合用于全部三级综合医院二、关键标准项目

为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键（重点）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批项目，而不能由医院自行决定即可开展项目。

卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第30页结果表示Ａ-优异Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第31页项目类别第一章至第六章基本标准其中：关键标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第32页标准设计在总结第一轮医院评审基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地域医院评鉴标准和经验；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第33页标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员主动性；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第34页标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业相关诊疗规范；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第35页标准设计3.表达相关法律、法规、规章和规范精神：改进服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；……卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第36页标准设计4.表达PDCA循环、连续改进、螺旋上升管理要求、表达岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检验、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间协调和协作；安全质量管理重在；从体制、机制、系统上找问题卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第37页标准设计5.突出质量管理、患者安全：质量管理章节占三分之二以上；患者安全独立成章；勉励不良事件无责汇报；……卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第38页标准设计6.表达以人为本、尊重患者权益理念诊疗知情同意；试验知情同意；投诉管理；患者参加医疗安全；

……卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第39页标准特点7.表达以评促建、以评促改、评建结合标准，防止弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定时重点检验和日常统计上报、病历首页采集等办法，建立社会评价制度等卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第40页标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、防止拼硬件、突击重复建设等情况卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第41页标准设计9.提升科学管理水平，加强集体领导，集体决议，表达民主管理卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第42页标准设计10.表达三个转变三个提升要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放行政化管理转向精细信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提升医务人员收入水平。三个提升:提升效率，经过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提升质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提升待遇，经过改进医务人员生活待遇切实调动医务人员主动性。卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第43页第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作意见卫医管发﹝﹞95号（09年9月30日）

卫生部办公厅关于深入推进预约诊疗服务工作通知卫办医管发[]111号（.8.18）卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第44页第二章医院服务二、门诊流程管理

：优化门诊布局结构，改进患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第45页第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实施7×24小时服务；配置医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道通畅；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第46页第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第47页第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，降低患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员权益，强化参保患者知情同意；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第48页第二章医院服务六、患者正当权益确保医务人员推行通知义务。（★）知情同意说明内容应有统计。

进行培训，掌握技巧，用患者易懂方式进行医患沟通。开展试验性临床医疗恪守国家法律，有审核并征得患者书面同意。

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第49页第二章医院服务七、投诉管理医院投诉管理方法(征求意见稿)（09.8）卫生部关于印发《医院投诉管理方法（试行）》通知（09.11.26）实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；依据患者和员工投诉，连续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理专门培训；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第50页第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；显著、易懂标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者隐私设施和管理办法；执行《无烟医疗机构标准（试行）》

；落实创建“平安医院”九点要求；卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第51页《三级综合性医院评审标准版解读》

病房位置，相关单位相对位置；日惯用具商店以及路径；邮局、银行、ATM机位置；停车场、出租车以及公共汽车位置；本院人员制服以及识别标志；注意拒绝非本院人员各种推销；饮食供给情况以及价格；聘用护理员路径、方法和费用；暂时离开病房和请假手续和注意事项；珍贵物品和金钱妥善保管提醒；医师查房时间和咨询方式、路径和程序；呼叫护理人员方式、紧急呼叫位置和使用方法；紧急逃生设备和路线；患服领用和交换，轮椅等用具借用程序；污衣和废弃物投放地点；食物加热地点和使用方法；洗衣和干衣地点；入院通知医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第52页《三级综合性医院评审标准版解读》门诊药袋1.一藥一袋，后面為透明塑料膜，藥師轻易执行处方及药品审核2.实时打印药袋，清楚标明，提供病患详细用药信息，使病患正确服药3.打印清楚临床用途、副作用资料提供病患参考咨询，如病患确实发生不良

反应，可提醒即时停药4.提供药品外观文字叙述

，帮助病患辨识药品，增

加服药正确性5.提醒预约回诊日期，使病患按时回诊，稳定病情6.藥袋后面印刷普通用药注意事项、24小时谘询专线，为病患用药安全把关医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第53页第六章医院管理一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章遵法，规范执业（★）开展法律法规教育卫生技术人员全部含有执业资格（★）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第54页第六章医院管理二、明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决议执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实施目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第55页第六章医院管理三、依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划明确医院功效任务与目标制订医院中长久规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第56页第六章医院管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备对应岗位任职资格人员紧急替换机制专业技术人员资质认定与聘用外来短期工作人员技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第57页第六章医院管理五、信息与图书管理关于印发《基于健康档案区域卫生信息平台建设技术处理方案（试行）》通知卫办综发〔〕230号（.5.31）

《基于电子病历医院信息平台建设技术处理方案（1.0版）》卫办综发〔〕39号（.3.23）关于印发《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》通知卫办综函〔〕350号

（.4.22）《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》

卫生部关于印发《居民健康卡技术规范》通知卫办发〔〕60号

（.7.4

）卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第58页第六章医院管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统，决议支持系统（ＤＳＳ）临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文件数据库检索服务卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第59页第六章医院管理六、财务与价格管理五项财务制度《医院财务制度》（财社[]306号）《医院会计制度》（财会[]27号）《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[]307号）《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[]26号）《医院财务报表审计指导》（中国注册会计师协会，会协[]3号）医院财务、会计制度自年7月1日起在公立医院改革国家联络试点城市执行，年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指导自年7月1日起全方面执行卫生部医管司医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则专家讲座第60页第六章医院管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”财务管理体制