急危重症脑损伤目标温度管理

急危重症脑损伤目标温度管理定义

目标温度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）应用物理和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并避免体温反跳的过程TTM治疗背景低温冷冻治疗的历史可追溯至古埃及时期（公元前2500年）18世纪采用冷冻治疗方法应用于动物模型心血管手术（一）起源历史（二）基础研究TTM治疗背景1987年Busot等：30℃~35℃亚低温对海马锥、体细胞和纹状体背外侧区神经元无病理损害BustoR,etal.JCerebBloodFlowMetab1987,7:729亚低温可以防止缺血性脑损伤BustoR,etal.Stroke1989,12:11131989年Clifton等：亚低温能防止脑缺血后病理形态学损害32℃~34℃对脑缺血性损害有显著保护CliftonGL,etal.Stroke1989,15:360（三）临床研究50年代60年代70年代80年代90年代如今……深低温（<18℃）麻醉用于心血管直视手术，但引起出血、心功能损害甚至室颤等严重并发症国外广泛开展亚低温疗法，显著降低重型颅脑损伤病死率心肺复苏后昏迷：低温治疗安全有效，具有脑保护作用TTM治疗背景TTM脑保护机制适应症心脏骤停复苏后昏迷创伤性颅脑损伤急性缺血性卒中/脑出血/蛛网膜下腔出血难治性癫痫持续状态急性细菌性脑膜炎/脑膜脑炎TTM适用疾病热射病TTM适用疾病1.心脏骤停复苏后昏迷可电击心律引起的院外心脏骤停（高级别证据；强推荐）非可电击心律引起的院外心脏骤停（低级别证据；弱推荐）院内心脏骤停（低级别证据；弱推荐）目标温度设置为32～36℃（高级别证据；强推荐）TTM适用疾病2.创伤性颅脑损伤所有颅脑外伤至少维持正常生理体温（低级别证据；弱推荐）重型颅脑外伤（GCS≤8）目标温度为32~35℃，至少维持48h（低级别证据；弱推荐）顽固性颅内高压，目标温度为32~35℃（低级别证据；弱推荐）TTM适用疾病3.急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血核心体温≥37.5℃，且除外感染性发热后，建议使用TTM（高级别证据；强推荐）维持目标体温36.5~37.5℃（低级别证据；弱推荐）TTM适用疾病4.难治性癫痫持续状态建议尝试使用TTM控制癫痫发作，目标温度为32~35℃（低级别证据；弱推荐）TTM适用疾病5.急性细菌性脑膜炎/脑膜脑炎不伴颅内高压的昏迷患者，建议维持正常生理体温（低级别证据；弱推荐）伴颅内高压的昏迷患者，目标温度为34~36℃（低级别证据；

弱推荐）TTM适用疾病6.热射病使核心体温在10~40min内迅速降至39℃以下，2h内降至

38.5℃以下（高级别证据；强推荐）核心体温降至39℃以下时，若仍持续昏迷，TTM目标温度

32~34℃（低级别证据；弱推荐）核心体温降至39℃以下时，若意识状态好转，维持正常生理

体温（低级别证据；弱推荐）TTM实施方法

优先选择具有温度反馈调控系统的新型降温装置（鼻腔内、体表

或血管内温度调节装置）开展TTM治疗（高级别证据；强推荐）TTM实施方法也可选择传统全身体表降温措施（降温毯、冰帽、冰袋、酒精

擦浴等）完成TTM治疗（高级别证据；强推荐）新型降温装置能提供更快速、稳定、精确的降温治疗，以达到

最优化的TTM在改善病死率及神经功能预后方面，新型降温装置是否比传统

降温方式更有优势，研究结果不尽相同TTM实施方法院外心脏骤停后昏迷患者，不建议院前静脉输注大剂量冰盐水

进行TTM（中等级别证据；强推荐）与2017美国指南不同热射病在一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃超过2h，

可行血液净化治疗（低级别证据；弱推荐）TTM启动的时间窗心脏骤停尽可能在恢复自主循环后8h内开始TTM，但超过8h后

应用仍可能获益（高级别证据；强推荐）2015年中国共识6h急性缺血性卒中、脑出血、颅脑外伤应尽早（6~72h）开始

TTM治疗（低级别证据；弱推荐）2017美国指南因证据不明确无法进行推荐TTM的分期诱导期尽可能缩短，2~4h将核心温度降至目标温度（高级别

证据；强推荐）目标温度维持时间至少24h（低级别证据；强推荐）院外心脏骤停，维持期至少24h（中等级别证据；强推荐）创伤性颅脑外伤维持期至少48h，急性缺血性卒中24~72h，脑出

血8~10d，癫痫持续状态3~5d，热射病24~72h（低级别证据；

弱推荐）2017美国指南未给出具体时间TTM的分期复温应尽可能缓慢并精确控制，并根据疾病种类在6~72h内缓

慢达到生理体温（低级别证据；弱推荐）心脏骤停复温速率为0.25~0.50℃/h，颅脑外伤0.25℃/h，难治

性癫痫持续状态<0.5℃/4h（低级别证据；弱推荐）复温后仍需控制核心体温在37.5℃以下，至少持续72h（低级

别证据；弱推荐）2017美国指南未作相关讨论TTM的镇痛镇静治疗对于目标温度低于36℃的重症患者，推荐进行镇痛镇静治疗

（高级别证据；强推荐）对于维持正常体温的重症患者，是否需要使用镇痛镇静药物可

视情况而定（低级别证据；弱推荐）是否使用肌松药物存在明显争议，不推荐长期使用（低级别证

据；弱推荐）TTM的监测建议连续监测核心体温（高级别证据；强推荐）首选食管温度作为核心体温监测，其次为膀胱或直肠温度

（高级别证据；强推荐）

食管温度是用于测定核心温度的最准确的替代方法尿量<0.5mL/(kg·h)，膀胱温度可能不准确核心温度急剧变化时，直肠测量温度可能滞后高达1.5℃在TTM期间，腋下和鼓室测温不准确，不应该使用寒颤的监测和处理推荐使用床旁寒颤评估量表作为寒颤评定的工具（中等级别证据；

强推荐）3级2级1级0级无寒战

轻度寒战仅局限于颈部和(或)胸部抖动中度寒战上肢、颈部和胸部明显抖动重度寒战躯干和四肢明显抖动寒颤的监测和处理寒颤的监测和处理推荐非药物治疗作为寒颤控制的首选措施，主要包括体表保温

装置（低级别证据；弱推荐）若单独使用体表保温装置控制寒颤不理想，可联合药物治疗，

建议优先使用非镇静药物（如对乙酰氨基酚、镁剂），其次

麻醉性镇痛药和镇静药（低级别证据；弱推荐）TTM并发症的监测和处理推荐对常见并发症进行监测，特别是对心律失常的监测（高级

别证据；强推荐）

TTM治疗影响药物PK/PD，临床药物治疗需相应调整（高级别

证据；强推荐）

TTM治疗影响血液检测结果，需考虑校正温度对化验结果的影

响，包括血钾和动脉血气分析（高级别证据；强推荐）TTM并发症的监测和处理

TTM治疗期间，建议抗心律失常药物仅用于恶性或严重影响血

流动力学的心律失常；避免使用会造成QT间期延长的药物（低

级别证据；弱推荐）出现血流动力学不稳定时，应加强血流动力学支持和调整目标

温度；经过积极治疗无效时，建议中断TTM（低级别证据；弱

推荐）TTM并发症的监测和处理

TTM治疗有可能导致凝血异常和血小板功能障碍，建议监测血

栓弹力图或凝血功能（低级别证据；弱推荐）建议在诱导和维持阶段血钾维持于3.0~3.5mmol/L，避免复温

期间出现高钾血症及心律失常。诱导和复温阶段，血气分析和

电解质检查频率为2~4h一次（高级别证据；强推荐）TTM并发症的监测和处理

TTM治疗会造成和加重胃肠功能障碍，建议加强胃肠功能保护

并调整肠内营养策略，低温阶段保持能量摄入达到正常生理体

温目标值的75%（低级别证据；弱推荐）与2017美国指南不同

TTM治疗期间会出现血糖升高和波动，需严密监测控制，血糖

控制目标尚无定论，建议维持在6~10mmol/L

（低级别证据；弱推荐）

2017美国指南未作相关讨论TTM并发症的监测和处理

TTM增加感