肩手综合征的现代康复治疗含内容模板

卒中后肩手综合征的现代康复

shoulder-handsyndrome常州市中医医院康复科陈劲松副主任医师（一）康复医学的相关概念（二）卒中后肩--手综合征概述（三）肩-手综合征病因及发生机制（四）肩-手综合征的临床表现（五）肩手综合征的评定（六）肩-手综合征的治疗（七）肩手综合征的预防内容目录2康复医学是指应用以物理治疗为主的医学手段达到预防、恢复或代偿患者的功能障碍为目的医学分支，是促进病、伤、残者康复的医学学科。其目的是采用医学和工程学的措施，使病、伤、残者的能力和功能恢复到可能达到的最大限度，为他们回归社会、回归家庭创造条件。康复医学与预防医学、临床治疗医学、保健医学一起被认为是现代医学的四大支柱。（一）康复医学的基本概念

3

医学取得巨大进展，疾病谱变化，威胁人类健康并导致死亡的主要为心脑血管病、癌症和创伤。这些患者除急性期死亡者外，还有很大部分可以存活很长一段时间，同时伴有各种各样的功能障碍。

康复医学的重要性

社会和患者的迫切需求人口老龄化；工业与交通日益发达，残疾人口不断增加；文体活动益日发达，残疾人口不断增加。经济发达和生活水平提高以后的必然结果康复医学的重要性

肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运动失调及营养改变为临床特点。SHS可以是原发的，也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍、急性卒中和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。SHS是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症，它通常影响患侧上肢，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。如不予适当治疗，将导致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑卒中治疗过程中的关键之一。

（二）卒中后肩--手综合征概述诊断目前对脑卒中后SHS尚无明确的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度均很高的诊断性试验，现阶段SHS的诊断仍主要以临床表现为基础。需要进行彻底的病史采集、体格检查和精神评定。目前引用较多的是Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准:①肩部静止或活动时出现疼痛；②手和腕部水肿③手部血管舒缩功能改变④腕、掌指关节、指间关节触痛

※上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。

相关辅助检查：X光片、三相骨扫描、皮温、交感神经性皮肤反应(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和红外线远距离热成像。卒中后肩--手综合征肩--手综合征：是脑卒中后突发出现的肩手肿胀疼痛的继发性并发症。其发生率约占脑卒中患者的12.5%-70%。常在脑卒中后一至三个月内发生,最早在发病后的第3天。发病年龄大多集中在45～78岁。疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。肩—手综合征8什么是肩手综合征？肩手综合征肩痛手肿活动受限（三）肩手综合征的病因及发生机制10

中风

心梗

颈椎病上肢外伤

截瘫

肺疾病肩关节疾病原因不明（1）病因（2）发生机制1、末梢神经血管障碍

中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经－－血管功能障碍12☆长时间的患侧腕关节强制性掌屈，肘、关节被迫处于屈曲位，由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲时，更加阻碍了手静脉及淋巴的回流；☆对患侧各关节的过度牵拉，如肩、肘、腕关节不适当的关节活动度训练等，致使关节及其周围结构的损伤，引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛；☆长时间病侧手背静脉输液，液体渗漏至皮下组织，引起水肿☆病侧手伤：患侧“忽略症”，致意外损伤导致水肿。2、偏瘫侧肢体反复损伤机制（2）发生机制13体位摆放不当滚针腕关节异常屈曲肩关节过度牵拉意外损伤（四）肩手综合征临床表现15肩手综合征的临床表现早期疼痛血管功能障碍出汗异常水肿感觉异常营养障碍

因疼痛较重并发挛缩，是阻碍康复的重要因素手部肌肉萎缩手指挛缩畸形患手功能永远丧失

后期肩手综合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎缩期Ⅲ期急性期进行性营养不良期

病人的患侧手突然浮肿，并很快使运动范围明显受限。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他四指。皮肤失去皱褶，特别是各关节。水肿触及有柔软感和膨胀感，常终止于腕关节及其近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比表现为苍白不透明。同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，特别是前臂被动外旋、腕关节背屈更为显著。如做超过腕关节可活动范围内的被动屈曲时，病人有明显疼痛感。指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。手指外展严重受限，使健手指难插入病侧手指间，Bobath手抓握困难，近端指间关节发硬，因此仅能做稍微屈曲动作，不能完全伸展。被动活动即产生疼痛。临床表现：第Ⅰ期19Ⅰ期特点☆肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，出现发红、皮温升高等血管运动性反应。☆手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。☆

X线可见手部、肩部骨骼有脱钙表现。

20持续3-6个月，20%是两侧性。如在症状出现时立即治疗，常可控制其发展，并且治愈；如不及时治疗很快转入第Ⅱ期。Ⅰ期特点21

手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍，手的水肿减轻，但血管通透性发生变化，如皮肤湿度增高、发红，可见于绝大多数病人。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩，手掌呈爪形，手指挛缩。X线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背侧和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起。临床表现：第Ⅱ期22☆肩、手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的肌肉有日益显著的萎缩。☆手指ROM日益受损。

Ⅱ期特点23平均持续3-6个月，预后不良，为了把障碍减少到最低程度，必须积极治疗。Ⅱ期特点24

水肿完全消失，疼痛也完全消失，但手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起、固定、无水肿，前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。临床表现：第Ⅲ期25☆手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩。☆X线上有广泛的骨腐蚀，已无可能恢复。

Ⅲ期特点26第Ⅲ期是不可逆的终末阶段。病侧手完全废用，成为终身残废。Ⅲ期特点27（五）肩手综合征的评定1.关节活动度评定2.肌力评定（0-5级）3.感觉功能评定4.疼痛评定5.综合评估：外观、皮温、血液循环状态、运动功能、感觉功能等包括浅感觉、深感觉、复合感觉。检查时患者的反应有：a.正常；b.消失；

c.减低或减退；感觉功能评定

疼痛评定1）视觉模拟评分法（VAS)2）口述分级评分法3）数字评分法4）疼痛图（六）肩手综合征的治疗31

将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促静脉血的回流。各种体位摆放均应避免腕屈曲。◆1、体位摆放：良肢位摆放，防止肩和手的损伤32即以一根粗约1－2毫米的长绳，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。

◆2、压迫性向心缠绕：33

即冰与水按2∶1比例混合，同健手共同浸入混合水中，并使整个手掌浸在水中，时间以健手能耐受为度，反复3—5次，每天做2—3次，两次浸泡之间有短暂的间隔。此法在早期非常有效。本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。

◆3、冰水浸泡法34

即先把患手10—15分钟，每日三次。以促进末梢血管收缩舒张调节的能力浸泡在冷水中5—10分钟，然后在浸泡在温热水。

◆

4、冷热水交替法35

治疗疼痛性疾病有良好的治疗效果。主要阻滞交感神经兴奋性，使血浆去甲肾上腺素和P物质含量降低。星状神经节由下颈交感神经节和T1交感交感神经节融合而成，位于C7和T1之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时患者平卧，肩下垫一薄枕取颈极度后仰卧位，在环状软骨平面摸清第6颈椎横突，术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，同时避开了颈内动静脉，用7号针在环状软骨外侧垂直进针，触及第六颈椎横突，将针后退0.3-0.5cm,回抽无血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素10mL),药液可借弥散作用阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合症（眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部或胸壁无汗或少汗）和手指温度增高，说明阻滞有效。◆

5、星状神经节阻滞治疗（1）改善循环，消除消肿。（2）皮肤及肌肉同时被刺激，通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉的间隙，直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激达到减轻疼痛的作用。（3）改善ROM◆6、肌内效贴技术37卒中后上肢肿胀的淋巴引流贴布

淋巴引流贴布体位：前臂掌侧-腕背伸，前臂背侧-腕屈曲；上臂掌侧-上肢伸直位外展后伸，上臂背侧-肩关节屈曲90°，肘关节屈曲

90°。

形状：四爪形。

贴法：前臂引流贴固定于肱骨内侧髁后上方，上臂固定于锁骨下窝、腋下，尾端以自然拉力包绕肿胀区域。※淋巴系统障碍可以引起水肿※原发性、继发性※继发性淋巴水肿大部分是由于淋巴管阻塞引起◆

7、淋巴引流技术39上肢淋巴液回流滑车上淋巴结腋窝淋巴结群

早期应适当应用肩固定带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。◆8、固定：夹板固定和肩固定带的应用41

医生左手或者其他身体部位促使病人有节律地活动相关关节和肌肉(带负荷或者不带负荷),或者病人自己有意识地反复活动与病痛有关的相关关节和肌肉,这些活动有利于缺血组织的血流再灌注，良好的血液循环是组织细胞获得充足的氧和营养物质并排出代谢产物的基本保证,再灌注（Reperfusion）是体外或者周边组织中的血液再次进入缺血组织，恢复或增进局部血液循环的过程。◆9、浮针疗法（第二现场学说、再灌注理论、患肌理论）42

结缔组织形成血管、淋巴管以及神经、动脉和静脉的通路，内分泌和外分泌通路均由结缔组织形成，因此，在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形（如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡（胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响器官的功能。◆10、肌筋膜理论与触发点技术43筋膜是作为一个系统而存在的，它是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成身体的外形，并保持适当的姿势。肌肉是悬挂在600多个由筋膜组成的袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融合的。肌筋膜理论44☆肌肉能量技术（MET）：是针对软组织、肌肉、骨骼系统紊乱，以软组织整骨疗法为载体，由操作者精确控制方向和施力大小，通过患者的主动参与、利用肌肉等长收缩抗阻的方法，用以改善肌肉骨骼系统功能和减轻疼痛的一类操作技术。☆肌肉能量技术（MET）的基本技术包括：等长收缩后放松（PIR）、收缩放松（CR）、交互抑制（RI）、收缩放松对抗收缩（CRAC）等。◆11、肌肉能量技术45

无论卒中是因风、火、痰、瘀。还是元气虚弱。当其发生后，人体正气必遭戕伐．正不胜邪，“气血运行失调，气行则血行”，正气虚则血运不利，瘀血阻于脉络；血瘀则气行失畅，血瘀气滞，脉道不利，二者相瓦影响，以致营卫气血不达四末，筋脉、骨骼、肌肉失养而表现偏瘫侧肩、肘、腕疼痛肿胀，皮肤干燥(或潮湿)、发凉、发紫，大肉尽脱，挛缩，活动受限等症状。肩手综合征辨证早期痰瘀阻络、气虚血瘀。后期气血双亏、肝、肾不足。目前针灸治疗疗效确切，在针灸治疗应以多选用活血通络的穴位为主，如天泉穴、肩髃、肩髎、尺泽等，头、体针结合，并适当选用电针加强其作用。任正强,王坤,皮艳.针灸康复治疗肩手综合征研究进展,河北中医[J].,2003,31(3),470-471.◆

12、针灸及中医中药治疗46

臧淦荣等[4]对105例脑卒中后肩手综合征患者使用黄芪注射液，发现治疗组肢体疼痛视觉模拟评分系统（VAS）评分和运动功能Fugl-Meyer评分有效率为90.9%，结果表明黄芪桂枝活络汤联合康复训练可缓解脑卒中后肩手综合征患者的疼痛等症状，改善肢体活动功能。

臧淦荣,李惠惠.黄芪桂枝活络汤联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征临床观察[J].上海中医药杂志,2015,49(5):55-57.47

中医学认为，脑卒中后肩手综合征属于“痿证”、“经筋病”范畴。其基本病机为气虚血瘀、脉络痹阻肢体关节，故治疗应以益气活血、通络止痛为法。刘玉霞采用补阳还五汤加味内服治疗肩手综合征，根据患者情况加减，8周后显示临床效果较好。方药：黄芪30g当归15g川芎15g地龙10g赤芍10g桃仁10g红花10g川牛膝10g刘玉霞.补阳还五汤加味治疗肩-手综合征257例[J].新中医,2006,38(4):76.48

高震用中药配合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征，治疗组在康复治疗基础上给予下瘀血汤加味治疗，方药：生大黄10g（后下）地鳖虫10g水蛭3g桃仁10g胆南星10g桂枝5g丝瓜络30g炒白芍20g炙甘草6g阴虚明显加麦冬、玄参，气虚明显加炙黄芪、参，痛剧加徐长卿、延胡索，结果显示治疗组总有效率95.0%。有作者分别采用针灸疗法的不同穴位治疗肩手综合征，均取得较好的疗效[17-19]。高震.中药配合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J].实用中医药杂志,2008,24(1):6.49

朱宏勋等应用中药泡洗，每剂煎取药液约500ml，对患侧上肢进行泡洗，药液温度为38~40℃，每次泡洗时间为45min，每剂药液可反复加热使用2~3次，泡洗10d后，卒中后肩手综合征患者的上肢疼痛及肿胀明显缓解。中药方剂：红花30ｇ生川乌10ｇ生草乌10ｇ当归10ｇ川芎10ｇ桑枝30ｇ桂枝30ｇ

朱宏勋,邹忆怀.中药泡洗治疗脑卒中后肩－手综合征的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志,2008,23(9):845-846.50

。51

其他中医中药技术：中药熏洗治疗、中药热奄包治疗、中药热敷治疗、推拿按摩、中医养生保健操及传统功法如八段锦等等。52☆利用运动觉、姿势感觉等刺激，增强有关神经肌肉反应，促进相应肌肉收缩；☆利用牵张、关节压缩、牵引和施加阻力等本体感觉刺激，促进功能恢复；

◆

12、神经肌肉本体感觉促进技术

(proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF技术)53主动运动

让患者上肢保持上举，并结合有主动功能的肌肉进行锻炼。被动运动治疗师在不引起患者疼痛的范围内做上肢的运动，以利于患肢的静脉回流。注：患手肿胀时被动活动宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很快会恢复。◆13、运动疗法54

交感神经切断术：通过外科手术的方法切断或切除一定部位的交感神经，能够有效地治疗某些疾病。14、高位胸交感神经切断术55

◆15、中频电脉冲治疗应用频率为1000～100,000Hz的脉冲电流治疗疾病的方法，称为中频电疗法。镇痛作用

中频电疗作用的局部，皮肤痛阈明显增高，临床上有良好的镇痛作用。尤其是低频调制的中频电作用最明显。其镇痛作用即时止痛及后续止痛作用。促进血液循环

中频电流，特别是50～100Hz的低频调制中频电流，有明显的促进局部血液和淋巴循环的作用，可使皮肤温度上升，小动脉和毛细血管扩张，开放的毛细血管数目增多等。锻炼骨骼肌

低频调制的中频电流与低频电流的作用相仿，能使骨骼肌收缩，因此常用于锻炼骨骼肌，且较低频电流为优越。软化疤痕的作用等幅中频电流（音频电）有软化疤痕和松解粘连的作用。56

◆16、低频电治疗应用频率1000H以下的脉冲电流治疗疾病的方法，称为低频脉冲电疗法。其特点是：(1)均为低压、低频，而且可调；(2)无明显的电解作用；(3)对感觉、运动神经都有强的刺激作用；(4)有止痛但无热的作用。（一）兴奋神经肌肉组织

能兴奋神经肌肉组织是这种电流是重要特征。因为电刺激可以破坏膜极化状态，因而有可能引起神经肌肉的兴奋。而哺乳动物运动神经的绝对不应期多在1ms左右，因此频率在1000Hz以下的低频脉冲电每个脉冲都可能引起一次运动反应。

（二）促进局部血液循环

这也是低频脉冲电流的主要生理和治疗作用之一，其作用机制与中频电疗法相同。（三）镇痛

镇痛也是低频脉冲电流的重要作用之一。57◆17、其他治疗：蜡疗、经皮神经电刺激、超声、生物反馈等均可用于治疗。58常用的有皮质类固雌激素、二甲硫氧化物、非类固醇类抗炎药、三环抗抑郁药等。18、药物治疗59（七）肩手综合征的预防

注意患侧肢体的体位摆放避免过度牵拉，避免长时间的腕关节屈曲早期适当应用肩吊带，防止肩关节半脱位、重力牵拉和血液回流不畅尽量避免在患手上静脉输液必须防止对患手的任何外伤总结612016-09-31于常州市中医医院谢谢！62COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下