2018脓毒症指南解读

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）解读

贵港市第二人民医院呼吸内科：吴家欢目录

定义诊断治疗总结定义

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。脓毒症定义演变

2018版指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。脓毒症新定义（sepsis3.0）

旧定义：

①SIRS可能仅仅反应适当的宿主反应，而不是失调反应。②病理机制为感染及其伴随的炎症反应。新定义：

①强调感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险。②脓毒可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂。脓毒症诊断标准感染器官功能障碍脓毒症SOFA≥2分脓毒症相关序贯器官衰竭ＳＯＦＡ格拉斯哥评分（GCS评分）睁眼反应得分言语反应得分运动反应得分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4对疼痛刺激能定位5刺痛睁眼2言语错乱3对刺痛有躲避反应4无睁眼1含糊不清2刺痛时肢体屈曲(去皮层状态)3

无反应1刺痛时肢体过伸(去脑状态)2

无反应1格拉斯哥评分（GCS评分）

分型：

轻型：13-15分；中型：9-12分；重型：6-8分；特重型：3-5分注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。

例如：在晚上六点半测得评分为9分，其中疼痛刺激睁眼2分，应答错误口语反映4分，屈曲反应（去皮层强直）运动反应3分，则记作为：GCS9=E2+V4+M3at18:30这个量表简单易行，比较实用。但小孩，特别是3岁以下的孩子因不合作无法用；老年人反应迟钝常得低分；言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。脓毒症快速筛查由于ＳＯＦＡ评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速ＳＯＦA（ｑＳＯＦＡ）标准识别重症患者，如果符合ｑＳＯＦＡ标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒症诊断

对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）。脓毒症休克

脓毒症休克是脓毒症的一种形式，严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险更高。临床死亡率超过40%。顽固性低血压持续使用血管升压药维持平均动脉压>65mmHg以上血乳酸升高脓毒症休克治疗

EGDT（早期目标导向治疗）

SSC推荐的集束化治疗EGDT（earlygoal-directedtherapy）E：要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复确实的血管容量。G：1、MAP>65mmHg2、CVP：8-12mmHg3、尿量>0.5ml/kg/h4、ScvO2≥0.70或0.65D：在血流动力学检测下指导液体恢复血流动力学手段包括压力检测、容量监测及组织灌注监测T：

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。液体恢复时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。EGDT（earlygoal-directedtherapy）E早期要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复确实的血管容量。G目标1、MAP>65mmHg2、CVP：8-12mmHg3、尿量>0.5ml/kg/h4、ScvO2≥0.70或0.65D监测在血流动力学检测下指导液体恢复。血流动力学手段包括压力检测、容量监测及组织灌注监测。T治疗包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。液体恢复时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。集束化治疗黄金3小时黄金6小时测量乳酸脓毒低血压对目标复苏效果差立即给与升压药抗生素治疗进行血培养脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测CVP和SvcO2予广谱抗生素初始乳酸高于正常者需重复测量乳酸低血压或乳酸≥4mmol/L给与30ml/kg晶体进行目标复苏液体复苏补液时机？补液量？如何补液？补液终点？对于休克，补液是关键！！！液体复苏1、脓毒症和脓毒休克是临床急症，推荐立即开始治疗及复苏。2、对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内灌注至少30ml/kg的晶体液。

3、在完成初始液体复苏后，需要反复评估血液动力学状态以指导进一步液体使用。4、如果临床检查无法得出明确诊断，推荐进一步的血流动力学评估（如心功能评估）以判断休克的类型。5、建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。6、对需要使用血管活性药物的脓毒血症患者，推荐初始的目标平均动脉压65mmHg。7、乳酸升高是组织低灌注的标志，对这类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平。液体复苏如何判断补液量？及早发现液体超负荷主诉（胸闷+气促）查体（湿啰音）被动抬腿实验PLR床边胸片/彩超液体复苏EGDT关注目标（液体复苏是一种理念，不是强制目标！）MAP>65mmHg→前负荷CVP：8-12mmHg→泵功能尿量>0.5ml/kg/h→组织灌溉ScvO2≥0.70→氧供/氧耗液体复苏的液体选择晶体液胶体液血/成分血葡萄糖人工白蛋白全血电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液人工胶体：明胶、低右红细胞血浆液体复苏的液体选择液体复苏的液体如何选择？1、推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则继续输注液体。2、对于脓毒症及休克患者，在早期补液复苏及随后的血容量扩充时，推荐晶体液。3、对于脓毒血症或者脓毒症休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行复苏。4、在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，建议可以加用白蛋白。5、对于脓毒血症或脓毒症休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩容。6、对于脓毒症或脓毒症休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶。血制品的应用血制品的应用1、建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血患者，可在Hb<70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/L。2、对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素。3、在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常。4、对于血小板计数<10u/L而无明显出血征信，或者<20u/L而存在出血高风险，建议预防性输注血小板，对于活动下出血，外科手术或者侵入性操作，血小板技术需要>50u/L。缩血管药物的应用缩血管药物的应用1、推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP>65mmHg。2、可以使用血管加压素（最大剂量0.03u/min）或者肾上腺素以达到MAP。3、对所有需要应用缩血管药物的患者，建议条件允许的情况下尽快植入动脉导管测血压。正性肌力药物的应用在充分液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺糖皮质激素的应用对于脓毒症休克，如果充分液体复苏及血管加压药能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量200mg/d抗凝治疗不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克肾脏代替治疗对于脓毒症合并急性肾损伤（ＡＫＩ）的患者，如需行ＲＲＴ，ＣＲＲＴ和间歇性ＲＲＴ均可（弱推荐，中等证据质量）。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用ＣＲＲＴ（弱推荐，极低证据质量）碳酸氢钠的应用对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果PH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量免疫球蛋白能否应用对于脓毒症或脓毒症休克的患者不建议静脉使用免疫球蛋白机械通气合并ARDS需机械通气镇静和镇痛药物对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静以达到特定的镇静目标血糖管理对于ＩＣＵ脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每１～２ｈ监测一次血糖，连续两次测定血糖＞１０ｍｍｏｌ／Ｌ时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤１０ｍｍｏｌ／Ｌ（强推荐，高证据质量），血糖水平及胰岛素用量稳定后每４ｈ监测一次（ＢＰＳ）。应激性溃疡对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防。抗感染治疗原则抗感染治疗原则1、在识别脓毒症或脓毒症休克后，推荐1h内尽快静脉给予抗生素。2、对于脓毒症或脓毒症休克，推荐使用一种或更多抗生素进行经验性的光谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细