重点慢性病高危人群主动筛查实施方案

重点慢性病高危人群主动筛查实施方案

随着社会经济高速发展，工业化、城镇化、人口老龄化程度逐渐深化和居民生活方式的变化，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）对居民健康的影响日趋严重，已成为威胁我市人民生命和健康的主要公共卫生问题之一。为了提高高血压、糖尿病的发现率，加强重点慢病的管理，根据**精神，特制定本方案。一、目的以社区为单位，对辖区内35岁以上的常住人口进行高血压、糖尿病的主动筛查，尽早发现高血压、糖尿病高危人群和病人，通过健康教育和早期干预，降低高血压和糖尿病的患病率。二、筛查对象和高危人群诊断标准（一）筛查对象筛查对象是社区所有35岁及以上常住居民（一般人群）。（二）高危人群判定标准1、高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；⑷吸烟；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。2、糖尿病高危人群判定标准具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：（1）有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；（2）超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；（3）高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗；

（4）血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；（5）静坐生活方式；（6）心脑血管疾病患者；（7）有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属；

（8）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；

（9）年龄≥45周岁；（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；（11）体重指数≥28kg/㎡的多囊卵巢综合症患者；（12）严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。三、内容与方法（一）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，要建立电子健康档案，动态掌握一般人群健康信息，并组织开展多种形式的健康教育；（二）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，至少每二年测量1次血压、血糖，结合高危因素判定标准，进行高血压、糖尿病筛查，录入《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表》（附件1）。（三）对检出的高危人群进行登记造册（附件2、3），并纳入高危人群管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压（糖尿病）健康教育处方”，进行危险因素干预（具体内容见《浙江省卫生厅关于印发浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2009〕290号、《浙江省卫生厅关于印发浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2012〕179号文件中的患病人群非药物干预）；每半年随访一次，随访结果录入随访记录表（附件4、5）。（四）对检出并经复查确诊的高血压、糖尿病患者，立即建立电子专项档案，纳入患者分级管理。（五）各镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）对自己辖区所有村重点慢病筛查工作进行统计，在当年11月底前上报《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查统计表》附件6、《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查覆盖情况汇总表》（附件7）至市疾病预防控制中心慢病科。联系人：王华，联系电话：89116225，电子邮箱：30338116@。四、考核与评价（一）各镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）要建立重点慢病筛查工作自查制度，并将自查结果列入绩效考核内容。落实专人负责社区35岁及以上居民重点慢病筛查工作的组织实施、技术指导和质量控制。（二）市疾病预防控制中心承担对各镇（街道）重点慢病筛查工作的督导考核和检查指导，并将督查结果及时反馈至市卫生局监控科。（三）重点慢病筛查村覆盖率要求达到100%。附件：1、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表2、市高血压高危人群信息汇总登记表3、市糖尿病高危人群信息汇总登记表4、市高血压高危人群随访记录表5、市糖尿病高危人群随访记录表6、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查统计表7、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查覆盖情况汇总表附件1市35岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表

镇（街道）

村序号档案号或门牌号户主姓名性别年龄（出生年月）电话号码血压值mmHg血糖值mmol/L确诊失查高危人群危险因素项次筛查日期首次复查首次1次复查2次复查空腹餐后空腹餐后高血压糖尿病12///合计备注：1、对入户筛查出的疑似高血压患者（即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），应通过门诊、入户随访等形式在不同两日进行2次复查，3次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者。2、对入户筛查出的疑似糖尿病患者，因在不同日复查1次。3、筛查出属患者的（确诊）纳入慢病管理。4、对筛查出的高危人群登记到高危人群信息汇总表。5、“失查”填写外出、迁出、拒绝、死亡等情况。附件2市高血压高危人群信息汇总登记表

镇（街道）

村序号档案号或门牌号姓名性别出生

年月血压值mmHg高危因素其它

慢病联系电话随访管理一览表

（每半年1次）失访原因年龄超重或肥胖家属史吸烟过量饮酒长期膳食高盐缺乏活动血脂异常糖调节异常危险因素项次胆固醇高低密度脂蛋白高高密度脂蛋白低甘油三脂高空腹血糖高餐后血糖高123456合计附件3市糖尿病高危人群信息汇总登记表

镇（街道）

村序号档案号或门牌号户主姓名性别出生

年月血糖值mmol/L高危因素其它

慢病联系电话随访管理一览表(每年2次）失访原因糖耐量减低和/或空腹血糖受损肥胖者和/或腰围超标高血压患者血脂异常静坐生活方式心脑血管疾病患者糖尿病家属史有妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史者年龄≥45周岁其他空腹餐后胆固醇高低密度脂蛋白高高密度脂蛋白低甘油三脂高1234合计附件4

市高血压高危人群随访记录表

序号：

姓名

性别

年龄

出生年月

地址

电话

档案号：

相关并发症/合并症：

其它疾病：身高

（米）

体重

公斤

体重指数BMI

kg/m2

腰围

cm

高危危险因素1、

□男性＞55岁，女性＞65岁；

2、□超重或肥胖；3、□高血压家族史（一、二级亲属），高血压亲属：

4、□吸烟；5、□长期过量饮酒；

6、长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

7、□缺乏体力活动;8、□血脂异常：总胆固醇:

甘油三酯:

高/低密度脂蛋白胆固醇:

9、□糖调节异常：空腹血糖:

餐后2小时血糖:随访日期血压值健康状况超重或肥胖情况体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm吸烟情况□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天饮酒情况□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

血糖情况空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：指导干预及建议受访者签名高血压随访记录表（反面）随访日期血压值健康状况超重或肥胖情况体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm吸烟情况□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天饮酒情况□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

血糖情况空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：指导干预及建议受访者签名说明：高危人群半年随访一次相关并发症/合并症：填写与高血压疾病相关的并发症/合并症，如⑴缺血性卒中⑵脑出血⑶短暂性脑缺血发作（TIA）⑷心肌梗死⑸心绞痛⑹充血性心力衰竭⑺糖尿病肾病⑻肾功能衰竭⑼高血压性肾病⑽外周血管疾病⑾视网膜出血或渗出⑿视乳头水肿⒀糖尿病⒁血脂异常；

其它疾病：填写“相关并发症/合并症”之外的慢性病病名。

健康状况：填写随访当时或近期存在的疾病及不适症状。高危危险因素：在该服务对象存在的危险因素前的□内打√一级亲属：父母、兄弟姊妹；二级亲属：祖父母、外祖父母、堂（表）兄弟姐妹、（外）孙（外）孙女。超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2（即体重/身高2）和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次；长期膳食高盐：食盐量≥10克/日、低盐﹤6克/日、一般﹥6﹤10克/日；缺乏体力活动：根据日常体力活动情况参照常规要求判断；血脂异常：总胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。指导干预及建议：针对存在的危险因素及健康问题进行个体化指导干预，开具“高血压健康教育处方”，具体内容参见“患病人群非药物干预”“社区不同人群高血压健康内容”“高血压健康教育处方”。附件5

市糖尿病高危人群随访记录表

序号：

姓名

性别

年龄

出生年月

地址

电话

档案号：相关并发症/合并症：

其它疾病：身高

（米）

体重

公斤

体重指数BMI

kg/m2

腰围

cm高危危险因素1、□有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L）史者；

2、□有糖尿病家族史者（一级亲属）；3、□肥胖者（BMI≥28kg/㎡）和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；4、□有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者；5、□高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；6、□高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；7、□年龄45岁及以上且伴超重者（BMI≥24kg/㎡）；随访日期血糖值空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：糖化血红蛋白血压值健康状况饮食情况膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜超重或肥胖情况体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm吸烟情况□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天饮酒情况□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况(运动量)缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

其他检查情况指导干预及建议受访者签名

糖尿病高危人群随访表（反面）随访日期血糖值空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：糖化血红蛋白血压值健康状况饮食情况膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜膳食结构;□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜超重或肥胖情况体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm吸烟情况□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天饮酒情况□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇: