儿童泌尿道感染

儿童泌尿道感染

Urinarytractinfection肾脏风湿科第一页，共三十九页。尿路感染〔UrinaryTractInfection，UTI〕UTI是儿科最常见的感染性疾病之一定义：病原微生物入侵泌尿系统并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或组织引起炎症反响发病率：美国儿科学会〔AAP〕报道，3个月~2岁发热儿童总患病率为5％瑞典报道6岁前累积发病率的男孩1.8%，女孩6.6%新生儿期以男孩多见，婴幼儿以女孩多见(7:1)第二页，共三十九页。名词解释上尿路感染〔肾盂肾炎〕：累及肾实质引起全身〔高热〕和局部病症〔腰痛〕下尿路感染〔膀胱炎〕：仅累及膀胱引起排尿困难及尿频无病症菌尿：尿路病原菌在尿道定植不引起尿路病症3第三页，共三十九页。发病机制宿主内因感染途径细菌毒力第四页，共三十九页。发病机制-宿主内因防御机制：膀胱规律排空：排尿的冲洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小阴唇粘连，男孩包茎〔未行环切〕膀胱输尿管返流〔VUR)，神经源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻肾、输尿管积水〔泌尿道梗阻〕：后尿道瓣膜等多囊肾，马蹄肾等第五页，共三十九页。发病机制——感染途径上行感染：由尿道口至膀胱，经输尿管上行至肾盂、肾实质而发生感染。血行感染：新生儿和小婴儿败血症，或由体内化脓病灶所致，以金黄色葡萄球菌最多见。其他：少数可由淋巴通路及临近器官、组织直接扩散所致。第六页，共三十九页。发病机制–外因细菌毒力鞭毛运动毒素菌毛粘附铁采集系统第七页，共三十九页。病原细菌

G-

杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌变形杆菌绿脓假单胞菌

G+

球菌肠链球菌葡萄球菌真菌白色念珠菌病毒腺病毒衣原体第八页，共三十九页。常见致病菌常见致病菌百分比大肠埃希菌属

EColi75%克雷伯菌属Klebsiellaspp15%变形杆菌属Proteusspp5%葡萄球菌属Staphylococcusspp3%假单胞菌属Pseudomonassppetal2%大肠埃希氏菌奇异变形杆菌克雷伯杆菌肠球菌腐生菌其他第九页，共三十九页。儿童尿路感染的临床表现年龄常见病症和体征不常见病症新生儿发热>38℃呕吐嗜睡激惹，哭吵喂养困难体重不增腹胀黄疸延迟减退（结胆为主）血尿尿液异味婴幼儿发热>38℃呕吐腹痛/腹部、腰部压痛喂养困难排尿时哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液异味生长缓慢儿童尿路刺激病症末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部压痛发热>38℃萎靡呕吐血尿尿液异味、尿液浑浊上尿路感染：发热、全身病症为主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激病症（尿频、尿急、尿痛，排尿困难）第十页，共三十九页。尿液分析试纸：-尿白细胞酯酶阳性-尿亚硝酸盐反响阳性显微镜检：-尿沉渣镜检WBC>5/HP〔清洁离心中段尿〕-新鲜离心尿革兰氏染色涂片第十一页，共三十九页。UTI筛查方法GorelickMH,ShawKN(1999)Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren:Ameta-analysis.Pediatrics104:e54.第十二页，共三十九页。尿培养样本采集抗生素使用前-集尿袋:大约50%污染率,排除尿路感染有意义-清洁中段尿：>105/ml具诊断意义-耻骨上膀胱穿刺:在<2岁儿童中确诊尿路感染最准确〔B超引导下〕-导尿管〔插管〕:如果其它方法均失败尿常规和全身病症，重复取样——两次标本，同一菌>105/ml如果标本放置在室温内4个小时，细菌将增至异常范围；标本必须在2小时内送到检验科，或者放在4冰箱内第十三页，共三十九页。尿液细菌培养清洁中段尿培养致病菌生长，菌落计数>105/ml，有诊断意义第十四页，共三十九页。15第十五页，共三十九页。儿童尿路感染的诊断诊断：清洁中段尿，离心WBC>5/HP清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml临床类型：上尿路感染：急性肾盂肾炎

下尿路感染：膀胱炎第十六页，共三十九页。泌尿道感染与败血症、中枢感染17第十七页，共三十九页。泌尿道感染临床评估查体全身病症：精神，体温〔热型〕，皮肤花纹，前囟张力肾脏专科：包皮环切,尿道口,小阴唇粘连,外阴炎，血压；神经专科：脊背神经查体、会阴区、下肢〔有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形〕18第十八页，共三十九页。进一步评估——影像学检查B超——无创急性期可见膀胱壁的毛糙增厚，肾盂壁肾实质回声增强肾核素显像〔DMSA〕：慢性期-诊断肾疤痕〔scarring〕急性期-诊断急性肾盂肾炎〔放射性稀疏〕X-放射影像MCU-诊断膀胱输尿管反流和后尿道瓣膜MRU/CT/IVP-诊断其他泌尿道畸形影像学金标准第十九页，共三十九页。肾脏超声优势非创伤性，无放射性肾积水/结石膀胱排空能力膀胱壁增厚测量肾脏长度缺陷有赖于操作者技术水平肾疤痕检查的低敏感性不能评估肾疤痕第二十页，共三十九页。同位素肾静态扫描——DMSA

发现急慢性肾损害的金标准优势肾实质功能显像分肾功能〔百分比〕显像剂螯合于血浆蛋白，特别亲和于近端肾小管，浓集于肾皮质，从血中去除缺陷不能精确测定肾功能集合系统无法显像耗时长第二十一页，共三十九页。肾静态核素显像DMSA右肾急性肾盂肾炎APN右肾疤痕Scarring第二十二页，共三十九页。X-放射影像VURI-V级MRU:肾盂输尿管连接处梗阻ureteropelvic-junctionobstruction第二十三页，共三十九页。国际反流协会分级标准InternationalRefluxCommittee(1981)JUrol

125:277第二十四页，共三十九页。膀胱输尿管反流

VesicouretericReflux膀胱输尿管连接部的解剖结构Anatomyoftheureterovesicaljunction第二十五页，共三十九页。膀胱输尿管反流

VesicouretericReflux膀胱输尿管连接部粘膜下隧道的不同长度决定了是否发生VUR第二十六页，共三十九页。膀胱输尿管反流和反流性肾病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy膀胱输尿管反流(VUR)是一种最为常见的先天性尿路畸形儿童尿路感染中原发性膀胱输尿管反流的发生率为30％~40％，在健康儿童中VUR的发病率为1％~2％。尿液从膀胱到上尿路的异常逆向反流可产生反复的尿路感染，甚至可引起反流性肾病，最后导致肾功能不全终末期慢性肾功能衰竭(ESRD)中有5％~10％的患儿的病因是反流性肾病(RN)第二十七页，共三十九页。膀胱输尿管反流和反流性肾病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy第二十八页，共三十九页。反流性肾病

StandardStatements反流可出现在~20%的尿路感染患儿中与高血压的发生相关(~10%)2-4岁以后新生的肾疤痕罕见生后终末期肾病的原因之一(约占10%慢性肾衰)第二十九页，共三十九页。儿童尿路感染的治疗一般治疗多饮水、改善便秘、外阴清洁抗菌治疗手术治疗第三十页，共三十九页。抗菌素治疗原则选用强效杀菌剂、肾组织与尿中浓度高、毒性小的药物β内酰胺类和β内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂磺胺药呋喃坦丁碳青霉烯类万古霉素尽可能根据尿培养调整和选择敏感药物疗程：单纯性膀胱炎疗程5～7天，单纯性肾盂肾炎疗程2周，复发性和复杂性尿感疗程延长并维持治疗第三十一页，共三十九页。儿童尿路感染的经验用药首选二、三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸钾急性膀胱炎，无全身病症，口服用药5-7d急性肾盂肾炎、全身病症严重应静脉用药，控制病情后序贯口服治疗，总疗程10—14d伴VUR的患儿须预防性抗菌素治疗，小剂量每晚1次，减少复发第三十二页，共三十九页。外科手术干预目的是纠正尿路畸形，解除梗阻，保护肾功能梗阻性疾病：肾积水，后尿道瓣膜等宜尽早手术膀胱输尿管反流的手术指针有争议IV-V的VUR伴反复尿路感染应手术第三十三页，共三十九页。先天性肾脏及泌尿道发育畸形

CAKUTCongenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract肾缺如：Renalagenesis肾实质发育障碍导致的肾单位育缺陷，如肾发育不全、肾发育不良、肾缺如、肾小管发育缺陷、多囊性肾病、髓质囊性病肾发育不良：Renaldysplasia肾脏发育过程中迁移旋转障碍，如异位肾、马蹄肾泌尿道集合系统发育畸形：Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem，如后尿道瓣膜PUV、膀胱输尿管反流VUR、肾盂输尿管连接处梗阻PUJO34第三十四页，共三十九页。先天性肾脏及泌尿道发育畸形孕期检出率0.3~6per1000占胎儿畸形检出中的20%~30%儿童终末期肾衰中原发病30%~50%CAKUT35第三十五页，共三十九页。Screening&EvaluationforCAKUT36明确先天性肾积水的病因及病情严重程度，包括身高体重的测定，血肌酐和血尿素氮、血常规、尿常规、尿微量蛋白系列检测、超声复查及逆行膀胱尿路造影〔MCU〕等检查•对存在肾盏扩张患儿，需同时报告肾实质厚度〔包括最厚及最薄数值范围〕•对输尿管扩张需要充分考虑输尿管蠕动过程中的变异，以输尿管内径>=5mm为诊断异常界定值•肾盂别离而无合并尿路感染，并通过ECT或其他检查明确梗阻部位者，不需MCU检查；而肾盂别离合并尿路感染，或者梗阻部