患者代表授权书

患者代表授权书合同编号：__________甲方（授权方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________乙方（被授权方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________一、授权范围1.1甲方授权乙方作为患者的代表，就患者的医疗事务与相关方面进行沟通、协商和处理。1.2甲方授权乙方在患者的医疗过程中，根据患者的实际情况和需要，代表患者行使相关的权利和义务。1.3甲方授权乙方在授权范围内代表患者签署相关文件，包括但不限于医疗同意书、病历资料、费用结算单等。二、授权期限2.1本授权书的有效期限为______年，自双方签署之日起计算。2.2如乙方在授权期限内需要延长授权，应提前一个月向甲方提出书面申请，经甲方同意后，双方可签署《授权期限延长协议》。三、授权事项（1）与医疗机构进行沟通，了解患者的病情、治疗方案及费用等情况；（2）就患者的治疗方案、费用等问题与医疗机构进行协商；（3）代表患者签署医疗同意书、病历资料、费用结算单等文件；（4）代表患者向医疗机构提出投诉、异议及索赔等；（5）其他与患者医疗事务相关的事项。四、保密条款4.1乙方应对在授权过程中获得的甲方及患者的信息予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方披露。4.2乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。五、违约责任5.1任何一方违反本授权书的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。5.2乙方在授权期限内未按照甲方的授权范围行事，甲方有权解除本授权书，并要求乙方承担相应的法律责任。六、争议解决6.1本授权书签订后，如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：____________________乙方（被授权方）：____________________法定代表（或授权代表）：____________________法定代表（或授权代表）：____________________签订日期：____________________一、附件列表：1.患者身份证明文件2.授权方和被授权方的营业执照副本3.授权方和被授权方的法定代表人身份证明4.授权方和被授权方的联系方式确认书5.患者医疗事务相关文件6.授权期限延长协议7.保密协议8.争议解决协议二、违约行为及认定：1.未经甲方同意，乙方泄露甲方及患者信息2.乙方未按照甲方的授权范围行事3.甲方未按约定履行授权事项4.甲方未按约定提供必要的信息和协助5.甲方未按约定支付相关费用6.任何一方未履行合同约定的其他义务三、法律名词及解释：1.法定代理人：指根据法律规定，代表未成年人或无民事行为能力人行使民事权利和承担民事义务的人。2.授权代理人：指被委托代表授权人行使特定权利或履行特定义务的人。3.医疗同意书：指患者或其法定代理人同意医疗机构进行特定医疗行为的书面文件。4.保密义务：指合同双方对在合同履行过程中获知的对方及患者的商业秘密、个人隐私等信息予以保密的义务。5.违约责任：指合同一方或双方未履行合同义务或履行义务不符合约定时，应承担的法律责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.遇到患者病情变化或治疗方案调整时，应及时与医疗机构沟通并更新授权范围。解决办法：双方协商一致，及时修改授权书。2.遇到医疗费用争议时，应及时协商解决。解决办法：双方可共同委托第三方审计机构进行审计，协商确定合理费用。3.遇到信息泄露风险时，应加强信息保护措施。解决办法：双方签订保密协议，明确保密义务和违约责任。五、所有应用场景：1.患者因疾病或伤残无法亲自处理医疗事