心理咨询知情同意书(2024版)

心理咨询知情同意书(2024版)合同编号：__________心理咨询知情同意书甲方：（姓名/单位名称/联系方式）乙方：（姓名/单位名称/联系方式）鉴于甲方需要接受心理咨询服务，乙方同意提供此项服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。第一条咨询服务内容1.1乙方提供的心理咨询服务包括但不限于：情感咨询、心理评估、心理治疗、心理疏导等。1.2甲方应如实向乙方陈述咨询目的、心理状况、以往病史等相关信息，以便乙方制定合适的咨询方案。第二条咨询服务期限2.1双方约定咨询服务期限为____个月/年，自双方签字之日起计算。2.2如需延长服务期限，双方可协商一致，并签订书面补充协议。第三条咨询服务费用3.1双方约定咨询费用为每____次____元，总计人民币____元。3.2甲方应按照约定的时间和方式支付咨询费用。第四条保密原则4.1乙方在提供咨询服务过程中，应严格遵守保密原则，保护甲方的隐私权益。4.2除非涉及甲方本人同意披露、法律规定披露或司法机关要求披露等情况，乙方不得向任何第三方透露甲方的个人信息及咨询内容。第五条乙方义务5.1乙方应具备专业的心理咨询资格和丰富的经验，为甲方提供专业、高效的咨询服务。5.2乙方应定期对甲方进行评估，并根据甲方需求调整咨询方案。5.3乙方在提供咨询服务过程中，如有违反法律法规或职业道德的行为，甲方有权终止咨询服务并要求乙方承担相应责任。第六条甲方权利与义务6.1甲方有权了解乙方提供的咨询服务内容、收费标准、咨询流程等信息。6.2甲方有权选择是否继续接受咨询服务，并在合同期限内随时终止咨询服务。6.3甲方应如实向乙方陈述自己的心理状况、病史等信息，并积极配合乙方进行咨询。6.4甲方应按照约定支付咨询费用，如甲方迟延支付，乙方有权终止咨询服务。第七条违约责任7.1如甲方迟延支付咨询费用，乙方有权终止咨询服务，并要求甲方支付违约金。7.2如乙方未按约定提供咨询服务，甲方有权终止咨询服务，并要求乙方退还已支付的费用。7.3如双方因履行本合同发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第八条其他约定8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至咨询服务期限届满之日。8.3本合同未尽事宜，双方可签订书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方：（签字/盖章）乙方：（签字/盖章）签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.心理咨询服务内容清单2.咨询服务费用明细表3.乙方心理咨询资格证明4.甲方个人信息登记表5.心理咨询进度记录表6.违约金计算公式二、违约行为及认定：1.甲方迟延支付咨询费用：指甲方未按照约定的时间和方式支付咨询费用。2.乙方未按约定提供咨询服务：指乙方未能按照约定的服务内容、质量、时间等提供咨询服务。3.甲方如实陈述心理状况和病史：指甲方在咨询过程中，应如实向乙方陈述自己的心理状况、病史等信息。4.乙方保密原则违反：指乙方在提供咨询服务过程中，未经甲方同意，向第三方透露甲方的个人信息及咨询内容。三、法律名词及解释：1.心理咨询：指通过专业方法，帮助个体解决心理问题、提高心理素质的过程。2.知情同意书：指双方在自愿、平等的基础上，明确双方权利义务和责任的书面文件。3.保密原则：指心理咨询师在提供咨询服务过程中，对客户的隐私信息予以保密的职业道德规范。4.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方迟延支付咨询费用：乙方可以与甲方沟通，了解原因，若甲方仍不支付，可终止咨询服务，并要求甲方支付违约金。2.乙方未按约定提供咨询服务：甲方可以与乙方沟通，要求乙方按照约定提供服务。若乙方仍不改进，甲方有权终止咨询服务，并要求乙方退还已支付的费用。3.甲方如实陈述心理状况和病史：甲方应积极配合乙方进行咨询，如实陈述自己的心理状况和病史。4.乙方保密原则违反：甲方有权终止咨询服务，并要求乙方承担相应责任。五、所有应用场景：1.个人心理咨询：适用于个体解决心理问题、提高心理素质。2.企业员工心理咨询：适用于企业为员工提供心理健康保障，提高员工工作效率。3.家庭心理咨询：适用于