动脉粥样硬化冠心病课件

第一节动脉粥样硬化

（Arteriosclerosis,AS）李海军

DepartmentofPathologyHebeiNorthUniversity08动脉粥样硬化、冠心病首先进行正常解剖及

组织结构复习08动脉粥样硬化、冠心病心脏(heart)动脉(artery,A)毛细血管(Capillary)静脉(vein,V)08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病NormalAorta(大动脉)08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病III.大动脉(Largeartery):又称弹性动脉(Elasticartery)，位于心脏附近。结构同中等动脉类似，但中膜内有40~70层弹性膜(Elasticlamina)，各层由弹性纤维相连。大动脉能缓冲血压，调节血流方式。08动脉粥样硬化、冠心病II.中等动脉(Mediumartery):(肌性动脉,Muscularartery)A.结构:1.内膜(Tunicaintima):由内皮和内皮下层(LCT)构成。在内膜和中膜之间，有一层均质嗜酸性的内弹性膜(Internalelasticmembrane)。膜上有孔。2.中膜(Tunicamedia):由10~40层环形排列的平滑肌纤维构成，其间有胶原纤维和网状纤维，但无成纤维细胞。平滑肌纤维可与内皮间形成肌内皮连接(Myoendothelialjunction)，并借此传递信息。08动脉粥样硬化、冠心病B.静脉瓣(Veinvalve):内膜的袋状突起，防止血液倒流。多分布于离心脏较远且水平位置低的静脉内。08动脉粥样硬化、冠心病veinanditsvalves08动脉粥样硬化、冠心病capillaries08动脉粥样硬化、冠心病一、概述（一）动脉硬化:泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。（二）AS定义：是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块，导致动脉壁增厚、变硬。（三）发病情况：呈上升态势，多见于中老年人，但以40－49岁发展快。是严重危害人类健康的常见病。而且，北方略高于南方．08动脉粥样硬化、冠心病概念粥样+硬化=动脉内膜脂质沉积+“纤维组织”增生

08动脉粥样硬化、冠心病二、病因和发病机制（一）病因（危险因素，risk

factors）：1高脂血症高胆固醇血症、高甘油三酯血症

LDL、乳靡颗粒、VLDL和载脂蛋白apoB升高

HDL和载脂蛋白apoA-Ⅰ的降低对AS发生发展具有重要的意义。2高血压高血压的患者与同年龄、同性别的血压正常者相比，动脉粥样硬化发病率高4倍08动脉粥样硬化、冠心病3吸烟：（1）使血CO浓度升高内皮C损伤（2）使血LDL易氧化单核C迁入内膜泡沫细胞形成患肺癌的老烟民编的顺口溜：“人吃烟酒，烟酒吃人，吃进杀己，吐出杀人”。4能造成血脂升高的疾病：（1）糖尿病：VLDL、TGHDL；LDL氧化（2）高胰岛素血症：A壁SMC增生（3）甲状腺功能减退、肾病综合征：高TC血症

LDL08动脉粥样硬化、冠心病５其他因素：（1）年龄：（2）性别：绝经前女低于男，绝经后无差别原因：改善血管内皮功能降低胆固醇（TC）水平的作用（3）肥胖（易患三高）间接促进AS的发生。08动脉粥样硬化、冠心病危险因素概括为：1、高脂血症2、高血压3、吸烟4、性别：男女；绝经后，男=女5、糖尿病：HDL低，高血糖、甘油三脂。 高胰岛素血症：SMC增生。6、遗传08动脉粥样硬化、冠心病与动脉粥样硬化发病机制有关的因素08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病二、病理变化(一)好发部位

腹主动脉下段冠状动脉肾动脉胸主动脉颈内动脉脑动脉累及大中型动脉(弹力型、弹力肌型动脉)08动脉粥样硬化、冠心病(二)基本病变1.脂纹(fattystreak)2.纤维斑块（fibrousplaque）3.粥样斑块（Atheromatousplaque）4.复合性病变要掌握啊！08动脉粥样硬化、冠心病1.脂纹(fattystreak)(1)肉眼淡黄色条纹，1-2mm，或帽针头大小稍隆起长短不一，位于主A分枝开口处正常脂纹08动脉粥样硬化、冠心病1.脂纹(fattystreak)(2)镜下①泡沫细胞(foamycells)

单核细胞,平滑肌细胞(少)②SMC及较多细胞外基质③少量TC、WBC(3)结局可逆08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病2纤维斑块期(Fibrousplaque)

脂纹进一步发展就演变成纤维斑块。肉眼观：隆起于内膜的散在、不规则的斑块，色浅黄/灰黄瓷白色，略带光泽镜下：斑块表层为纤维帽大量胶原纤维平滑肌细胞弹力纤维基质（蛋白聚糖）纤维帽下：可见泡沫细胞、平滑肌细胞和炎细胞。

08动脉粥样硬化、冠心病fibrousplaque08动脉粥样硬化、冠心病粥样斑块期（粥瘤）

(Atheromatousplaque，atheroma)肉眼观：动脉内膜上明显隆起的灰黄色斑块，切面：纤维帽下方有黄色粥糜样物质。（1）表层纤维帽玻璃样变（2）深部见大量无定形坏死物质，其中含有大量胆固醇结晶及钙化肉芽组织（3）底部和边缘可见泡沫细胞（少量）淋巴细胞浸润。（4）中膜受压、萎缩变薄。镜下08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病Mild,moderateandsevereatherosclerosis08动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化粥样斑块期08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病4继发改变（复合病变）继发性改变

成因

后果

斑块内出血

Intimalhemorrhage斑块内新生毛细血管破裂

动脉管腔阻塞程度加重

斑块破裂Plagueulceration

斑块表面纤维帽破裂

形成粥瘤溃疡和附壁血栓

血栓形成

Thrombosis斑块表面纤维帽破裂，暴露内皮下胶原

阻塞血管管腔、脱落形成栓塞

钙化Calcification

钙盐沉积于坏死物中

动脉壁变硬、变脆

动脉瘤形成

Aneurysm血管管腔狭窄中膜萎缩，弹性下降在血管内压力作用下发生病理性膨出

中等动脉破裂造成致命大出血器官缺血性病变08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病斑块内出血08动脉粥样硬化、冠心病RuptureandHaemorrhage08动脉粥样硬化、冠心病haemorrhage08动脉粥样硬化、冠心病斑块破裂（血栓形成）08动脉粥样硬化、冠心病斑块破裂08动脉粥样硬化、冠心病thrombosis08动脉粥样硬化、冠心病thrombosis08动脉粥样硬化、冠心病thrombosis08动脉粥样硬化、冠心病thrombosis08动脉粥样硬化、冠心病aneurysm08动脉粥样硬化、冠心病Atherosclerosiswithcalcification08动脉粥样硬化、冠心病(三)主要动脉的病变1.主AAS：部位：好发于主A后壁及分支开口处腹主A>胸主A>主A弓>升主A

病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病2.冠状AAS：冠心病3.颈A、脑AAS：

好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环

病变：

①脑萎缩：血管狭窄→缺血

②脑梗死：血栓形成→闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑

③脑出血：AS→小动脉瘤→血压↑时→破裂出血08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病4.肾AAS:

部位：肾A开口处或主干近侧端，也可累及叶间动脉和弓形动脉。

病变：AS性固缩肾—梗死灶机化形成凹陷瘢痕。08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病5.四肢AAS:

部位:下肢A多见且严重。病变:血管狭窄→缺血→间歇性跛行

血栓形成→闭塞→坏疽6.肠系膜AAS:

狭窄→腹痛、腹胀、发热；阻塞→肠梗死08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病一、概述1冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease,CHD)，简称冠心病。是冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）。2大约95％的冠状动脉疾病为冠状动脉粥样硬化，因此习惯上将冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)的同义词。08动脉粥样硬化、冠心病二、冠状动脉粥样硬化性症

(coronaryatherosclerosis)1*

部位：左冠状A前降支>右冠状A主干>左主干>左旋支

左侧>右侧，大支>小支，近端>远端2*病变特点：斑快呈节段性，多位于心壁侧，横切面呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。3病变分级：

Ⅰ级：管腔狭窄≤25％

Ⅱ级：26％－50％

Ⅲ级：51％－75％

Ⅳ级：>76％08动脉粥样硬化、冠心病Slide13.908动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病冠脉支架置入08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病４、冠状动脉痉挛在心脏卒死的尸检中发现。近年来心血管照影技术的应用，证明冠状动脉痉挛可以引起心绞痛和心肌梗死５、冠状动脉炎可以引起冠状动脉狭窄和完全闭塞。如结节性多动脉炎，巨细胞性动脉炎。08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病Crosssectionofcoronaryartery08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病类型（Types）:

*心绞痛（anginapectoris）*心肌梗死(myocardialinfarction)*心肌纤维化(myocardialfibrosis)(chronicischemicheartdisease)*冠脉性猝死(Suddencoronarydeath)08动脉粥样硬化、冠心病三、*冠状动脉粥样硬化性心脏病

(coronaryatheroscleroticheartdisease)（一）心绞痛1定义：是指由于冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。2分型：①稳定性心绞痛：一般不发作，仅在体力过度增强、心肌耗氧量增加时发作。心绞痛性质、强度、部位、发作次数和诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴稳定的冠状AAS狭窄（>75%）。②不稳定性心绞痛：体力活动或休息时发作。③变异性心绞痛：多在静息时发作，常因冠状动脉痉挛引起；ECG：S-T段反而抬高。08动脉粥样硬化、冠心病（二）心肌梗死

(myocardialinfarction,MI)1定义：指冠状动脉供血中断引起供应区持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。2原因：(1)冠状动脉粥样硬化血栓形成动脉持续性痉挛血流减少甚至中断(2)过度劳累心脏负荷加重导致心肌缺血。

08动脉粥样硬化、冠心病3好发部位:

左室前壁左室后壁心尖部室间隔后1/3

室间隔前2/3右室

>左室侧壁极少累及心房。08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病4病理类型：（1）心内膜下心肌梗死：梗死仅累及心室壁内1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌。严重者导致环状梗死。（2）透壁性梗死（区域性心肌梗死）：梗死累及心室壁全层/深达室壁2/3。08动脉粥样硬化、冠心病5病理变化（1）梗死后6小时内无肉眼可见的变化。镜下心肌细胞呈波浪状改变。（2）6小时后坏死心肌呈灰白色。（3）8－9小时后坏死心肌呈土黄色。镜下心肌细胞早期凝固性坏死表现。（4）第4天后外周出现充血出血带.（5）第7天-2周边缘区开始出现肉芽组织.（6）3周后梗死灶的机化和形成瘢痕。08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病心肌梗死08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病08动脉粥样硬化、冠心病6.生化改变：

GOT（谷草转氨酶）↑

LDH（乳酸脱氧酶）↑

GPT（谷丙转氨酶）↑

CPK（肌酸磷酸激酶）↑

（称“心肌酶谱”）对诊断有帮助！！！08动脉粥样硬化、冠心病7并发症：（１）心脏破裂（严重合并症）部位1）左室前壁下1/3

急性心包填塞

2）室间隔急性右心衰

3）左室乳头肌断裂急性左心衰急性右心衰08动脉粥样硬化、冠心病心肌破裂，它极有可能发生在初次发作后的第3-5天，因为此时心肌最柔软。在左心室游离室壁和隔膜的心后壁梗塞前面，白色箭头所指的即为破裂点。注意暗红血凝