艾滋病相关呼吸道感染课件

HIV/AIDS相关呼吸道感染

HIV-relatedrespiratoryinfections呼吸内科艾滋病相关呼吸道感染HIV/AIDS流行病学：自1981年艾滋病发现以来，已有6000万人口感染HIV,2000万死于该病。中国正以每年30%的速度增长，中国感染人数为100万。病原学:HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内，其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合，并进入细胞内大量复制、繁殖，破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体，形成巨核细胞，使TH细胞数减少。受到HIV感染后，机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用，使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降，功能亦受损伤。艾滋病相关呼吸道感染

HIV感染时T4

细胞的减少规律

T4细胞(cell/mm3）800400

急性感染期

无症状期

艾滋病前期和艾滋病期

CD4

病毒载量艾滋病相关呼吸道感染CD4+T细胞功能缺失导致进展至艾滋期5－8年急性感染期

无症状期

艾滋期HIVCD4白念菌带状疱疹卡泼西肉瘤淋巴瘤卡氏肺囊虫肺炎弓形体巨细胞病毒鸟分支杆菌2003－6个月艾滋病相关呼吸道感染HIV感染的实验室检查抗HIV抗体检测：抗体阳性表明机体已受感染，由于感染后病毒难以清除，只要检出抗体就指示体内存在病毒，可作出病原学诊断。窗口期3周~3月，高危人群，即使阴性，3个月至半年应重复检测。ELESA法：初筛试验。Westernblot（免疫印迹）：确诊试验。首先将HIV裂解，然后走SDS凝胶电泳，依蛋白分子量不同，依序分成不同蛋白区带，再将这些蛋白区带转移到硝酸纤维膜上，加病人血清，洗去多余未结合的抗体，加入IgG酶结合物，加底物，使有抗原抗体结合带呈紫色。艾滋病相关呼吸道感染治疗及难点艾滋病相关呼吸道感染［治疗］（treatment）抗病毒治疗（anti-viraltherapy）:治疗药物分三类，可配合应用（鸡尾酒疗法—cocktail或称高效抗逆转录病毒治疗（highacfiveanti-retroviraltherapyHAART）：（1）核苷类似物，即核苷类逆转录酶抑制剂（neucleosideanaloges），包括：AZT（zidovudine,齐多夫定，即叠氮胸苷）3TC（lamivudine拉米夫定）ddl(dedeoxyinosine双脱氧肌苷，即去羟肌苷didanosine)ddc(dedeoxycytidine双脱氧胞苷，即zalcitabine扎西它宾)d4T(stavudine司它夫定)abacvir（阿巴卡韦）PMEA（adefovirdipivoxil阿迪夫韦）与FTCorPMPA（Tenofovir,替诺夫韦）艾滋病相关呼吸道感染［治疗］（treatment）副作用（sideeffect）上述药物中可出现骨髓毒性（AZT）、外周神经疾病(peripheroneuraldisorders)、胰腺炎(pancreatitis)、肝功能异常(abnormalofliverfunction)、头痛、失眠、恶心呕吐、腹泻、口腔炎、胃炎(gastritis)、发热、皮疹与肌病(myopathia)等。耐药性（drugsresistence）与下列因素有关：1、宿主因素：进展性AIDS（progressiveAIDS）CD+4计数很低，药量不足或依从性差；2、HIV负荷高，HIV突变。对耐药者可考虑联合治疗。艾滋病相关呼吸道感染［治疗］（treatment）（2）非核苷类的逆转录酶抑制剂，作用机理同核苷类似物，但无细胞的磷酸化过程，因而抗病毒作用更迅速，也易产生耐药株（resistencestrain），这类药物有：nevirapine(奈非雷平)1600mg/d。lovirade300mg/d。delavidine1200mg/d。艾滋病相关呼吸道感染ChiefComplaint:Cough.sputumfor4months,withchesttightnessandshortnessofbreathfordays.Presentillness:Thepatientoftencomplainedofcoughandsputuminthepast4years.Althoughhewasacceptedsometreatmentinlocalhospitalfor14days,buthesaiditisinvalid.Thesymptomsseemedtobeworse.Until10daysago,theseabovesymptomsdevelopedtocoughpersistentlyandoccuredfatigue,hoarse,achingmuscles.High-gradefeversandshortnessofbreathmadethepersonmoreandmorepainful.Inthesedays,thetemperaturewavedbetween39-40,sothepatientcametoourhosipital.Sincethedieasecomingon,spirt.sleep.appetiteisbad,stoolandurineisnormal.艾滋病相关呼吸道感染病例患者XXX，男,46岁，因“咳嗽、咳痰4月，伴胸闷、气短10天”为主诉入院。患者于4月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳中等量白色黏痰，无痰中带血，无发热、寒战，无胸闷、气促、呼吸困难，双下肢无浮肿，夜间无平卧受限，于当地医院诊治，给予左氧氟沙星、氨茶碱等药物（具体用量用法不详）治疗14天，症状无改善。10天前上述症状加重，咳嗽，咳中等量白色黏痰，不易咳出，出现胸闷、气短、伴发热，体温波动在39-40，伴寒战，声音嘶哑，胸痛，心悸，纳差，消瘦，疲乏无力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。艾滋病相关呼吸道感染Pasthistory:Hewasbornin++.andalwayslivedinQinghaiprovince.Hislivingconditionweregood.NObadpersonalhabitsandcustoms.Familyhistory: Hisparentshavebothdeads.Hiswifeandchildarelivelyandwell.Noinheriteddieaseorinfectiondieaseinhisfamily.

艾滋病相关呼吸道感染PhysicalexaminationHewaswelldevelpoedandmoderatelynourished,andwaspushedintothewardbyweelchair.Hisconsciousnesswasclear,butspirtwasbad.Hisfacewaspaleandtheskinwasnotstainedyellow.Hehadcyanosis,andwecanseeleukoplakiainhismonth.Noskineruption.Spiderangiomawasnotseen.Superficiallymphnodeswerenotfounderlarged.Respirtorymovementwasbilaterallysymmetricwiththefrequencyof23timesonceaminute.Nopleuralfrictionfremitus.Wecouldhearsomeabnormalralesandsoundinhisrightlung.Nowheezes.Heartwasseenatthebottomofxiphoid,soundswerestrongandnosplitting.Ratewas103timesoncerdiacryhthmwasnotregular.Abdomenwasflatandsoft.Nobulgeordepression.Noabdominalwallvarics.Gastralintestinaltypewerenotseen.Liverandspleenwasuntouched.Shiftigdullnessnegative.Noedama.physiologicalreflexeswereexistentwithoutanypathologicalones.艾滋病相关呼吸道感染相关信息：既往体健，否认“肝炎、结核”病传染性疾病病史，否认“高血压、糖尿病、肾病、冠心病”等疾病病史。追问患者病史，该患者曾因外伤有过输血史。患者出生于本地，曾于2011年3月外出去厦门，5月返回。无烟、酒、药品、麻醉毒品等嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。已婚，配偶及子女既往均体健。家族中无传染性疾病及遗传性疾病。无食物、药物过敏史。艾滋病相关呼吸道感染查体：查体：BP：110/70mmHg,神志清，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸急促，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。睑结膜无充血，口唇紫绀，口腔双侧颊粘膜处可见白斑，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。见剑突下可见心尖搏动，心率104次/分，律齐，心音略低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染诊断及鉴别诊断入院诊断：

间质性肺炎口腔真菌感染鉴别诊断：1、特发性肺间质纤维化2、急性间质性肺炎3、非特异性间质性肺炎4、隐源性机化性肺炎5、脱屑型间质性肺炎6、淋巴细胞间质性肺炎7、呼吸性细支气管炎间质性肺病艾滋病相关呼吸道感染鉴别间质性肺病已知因素特发性间质性肺炎肉芽肿疾病、结节病、HP等其它类型PAP、PLCH特发性肺间质纤维化除外特发性肺间质质纤维化脱屑型间质性肺炎急性间质性肺炎呼吸性细支气管炎隐源性机化型肺炎淋巴细胞性肺炎非特异性间质性肺炎艾滋病相关呼吸道感染辅助检查：血常规1月30日2月1日2月4日白细胞数9.14X10129.95X10128.07X1012中性粒细胞8.1X10129,0X10127.7X1012淋巴细胞0.70.70.2红细胞计数5.98X10125.91X10125.98X1012血红蛋白161g/l艾滋病相关呼吸道感染血气分析1月30日2月1日2月2日(呼吸机）2月4日PH7.6067.4957.4657.533PaO225.5mmHg31.3mmHg34.9mmHg25.8mmHgPaCO225.1mmHg86mmHg100.8mmHg56.9mmHgSO%59.1%97.1%97.9%92.1%BB6.02.5mmol/l2.9mmol/l1.7mmol/l，P(A-O)55mmhg24.6mmhg25.6mmhg21.6mmhgBE4.10.9mmol/l1.7mmol/l0.9mmol/l,艾滋病相关呼吸道感染血生化1月30日1月31日2月1日2月2日谷草转氨酶56U/l64U/l谷丙转氨酶73U/l61U/l球蛋白43g/l43g/l白蛋白26g/l27g/l胆碱酯酶4032U/L4078U/L乳酸脱氢酶467U/l692U/L481U/L羟丁酸脱氢酶342U/l263U/L415U/L肌酸激酶220U/l尿素11.28mmol/l9.29mmol/l12.91mmol/l血糖7.9mmol/l9.97mmol/l6.57mmol/l血氯94.90mmol/l87.20mmol/l血钠87.2mmol/l血钾3.3mmol/l3.5mmol/l艾滋病相关呼吸道感染其他：1月30日：凝血：凝血酶时间21.3S，DD2.00ug/ml,血结核抗体阴性，BNP88.6pg/ml,TNI:1.07ng/ml,血降钙素原:大于10ng/ml2月1日：自身抗体阴性CRP;83.2mg/l痰真菌阳性艾滋病相关呼吸道感染2月2日：病毒系列阴性。痰革兰氏染色检测到正常菌群。痰培养+药敏未见异常2月3日：痰真菌阳性。艾滋病相关呼吸道感染病情分析及治疗方案1、患者血象高，且血降钙素原大于10ug/l,听诊右肺湿性啰音，给予注射用美洛培南控制感染。2、雾化吸入舒张支气管，促进痰液排除。3、真菌感染给予抗真菌治疗。4、营养心肌、加强机体抵抗力。5、为预防肺孢子虫病发生，给予复方新诺明口服。

艾滋病相关呼吸道感染AIDSAIDS其他机会性感染恶性肿瘤艾滋病相关呼吸道感染艾滋病相关呼吸道感染定义：艾滋病患者因机体细胞免疫异常发生的呼吸道感染。发病机制：HIV/AIDS者中肺部感染发病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一，细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低;支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒负荷量与CD4细胞耗竭呈线形相关，而血液中CD4细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型及其病原谱的重要指标。HIV/AIDS患者CD4细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关，如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4计数<50/μl。CD4计数均数与主要肺部感染病原体类型关系艾滋病相关呼吸道感染诊断流程(一）当CD4+大于200/ul时x线胸片正常肺门纵膈淋巴结肿大局部性浸润弥漫性浸润患者状况差状况好考虑分枝杆菌或肺感染性病急性起病亚急性起病细菌性肺炎非典型肺炎（肺炎、结核、真菌、pcp)肺泡性浸润空洞型病变结节性或胸液细菌性肺炎非典型性肺炎急性支气管炎、上呼吸道感染高度怀疑PCP低度可疑HRCT随诊诱导痰、纤维支气管镜艾滋病相关呼吸道感染诊断流程（二）当CD4+小于200/ul时X线胸片急性亚急性细菌性肺炎真菌、结核、pcp肺泡性浸润正常状况差：考虑pcp、播散性真菌病、肺结核、CMV、弓形虫感染急性亚急性细菌性肺炎真菌、结核、pcp粟粒阴影肺结核、组织胞浆病肺门淋巴结肿大淋巴瘤、分枝杆菌病弥漫性间质或颗粒浸润结节性浸润或胸液肺结核真菌性肺炎新生物艾滋病相关呼吸道感染诊断标准1、有HIV感染或AIDS存在依据2、新近出现发热、咳嗽、咳痰、气短或原有呼吸困难原有症状加重3、胸片检查片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。有以上1-2项或第三项并除外肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺血管炎和嗜酸性粒细胞浸润症，可建立临床诊断。艾滋病相关呼吸道感染HIV/AIDS相关呼吸道感染细菌感染：1、肺炎链球菌性肺炎：发病率高于正常人群100倍，起病急，胸片呈典型大叶性肺炎或支气管肺炎改变，可有实变或胸腔积液，肺外表现少见。2、假单胞菌肺炎：是AIDs患者晚期严重并发症，常伴菌血症，起病可急可慢，有发热、咳脓痰，重者可发生呼吸衰竭、休克；胸片可见有两肺多发性散在斑片状结节样阴影，可有透亮区。艾滋病相关呼吸道感染3、肺结核HIV感染者可通过3种方式发生结核病。多见者是体内非活动性结核病灶的复燃，其次是再染，少见者为初染。治疗：开始即使用三联或四联抗结核药物治疗。异烟肼和利福平至少应用9个月以上。艾滋病相关呼吸道感染AIDS合并肺结核特点：1血型播散性结核与肺外结核多见2肺结核的X线表现不典型，病变多发生在肺下部，空洞少见4结核菌素试验呈阴性反应3抗结核治疗不满意艾滋病相关呼吸道感染AIDS合并TB艾滋病相关呼吸道感染鸟型分支杆菌感染并不是肺部疾患的常见病因。肺部受累常为双侧性弥漫性或下叶网状结节样间质浸润。播散性感染，以持续菌血症为特征，肝脾淋巴结肿大。常发生于AIDs晚期，CD4<50/mm3。治疗和预防：口服甲红霉素500mg2/d或阿齐霉素500mg~1000mg/d+EMB15mg/kg/d+Rifabutin300mg/d艾滋病相关呼吸道感染真菌感染--卡式肺孢子虫肺炎(PCP)肺孢子菌在分类学上长期以来被划归原虫，为纪念其发现人，被称为卡氏肺孢子虫(pneumocystiscarinii，PC)。自1988年起许多研究结果表明该病原体16SRNA编码基因核苷酸序列与真菌具有高度同源性，介于子囊菌和担子菌之间，为一个独立的属。研究结果显示引起人类肺炎的是伊氏肺孢子菌(pneumoicystisjirveci，PJ)。卡氏肺孢子虫的滋养体，损害I型肺泡上皮细胞的细胞膜，使细胞坏死及毛细血管内膜剥离，肺泡腔充盈蛋白样细胞坏死及毛细血管内膜剥离，肺泡腔充盈蛋白样液体，含有滋养体的嗜酸性渗出及纤维蛋白、脱落的上皮细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，修复损伤的肺泡毛细血管膜，肺间质内巨噬细胞和浆细胞增生，引起问质性肺炎。肺脏的修复结果导致间质纤维化，当患者的CD4细胞计数<200×10。／L时，肺孢子菌肺炎感染的危险性明显增加。艾滋病相关呼吸道感染卡式肺孢子虫肺炎临床表现起病相对较缓，持续数周到数月。以呼吸道症状为主诉：咳嗽(无痰)、呼吸急促、呼吸困难及发绀。全身症状：发热、食欲不振、嗜睡。仅有少许罗音或无。特点：症状重而体征轻。胸片①大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；②局限性浸润常见于下叶；③10~30%的病例为非典型的，不对称的，主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变；④10~20％Ｘ线正常；胸片是PCP非特异性诊断手段之一。诊断肺功能检查：肺功能测定不能确诊PCP，但肺功能正常者可排除PCP。80%的病人PO2＜80mmHg，90%的病人肺泡－动脉氧压差＞15mmHg，几乎所有病人二氧化碳弥散力不足