手术室院感工作管理

手术室医院感染管理1、现场查看路线、分区、标示、外科手消毒设备。2、相关制度、询问护士掌握情况3、现场抽查手卫生、无菌物品、外来器械的管理、无菌技术操作、围手术期抗菌药物的使用、消毒剂的管理、术后用物处理、环境卫生的消毒、职业防护等4、现场查看手术团队的作业行为，包括手卫生、无菌技术、消毒隔离、废物处理5、查阅监测结果、内镜及器械灭菌；督查评价要点（1）6、现场查看手术安排；手术排程资料7、现场查看麻醉用品、提问麻醉人员用物的处理8、查看床位、保温设施、9、查阅特殊病人的制度与处理流程10、查阅手术室医院感染管理体系、计划、实施、记录，提问科室人员。11、查看护工的作业处理。手术间布局：手术区手术台0.3m

Ⅲ0.4mⅡ0.6mⅠ0.9m眼Ⅰ1.2m督查评价要点（1）GB50333中心1.8m非洁净手术部（室）宜与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、重症监护病房、消毒供应中心（室）、输血科等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区。督查评价要点（2）限制区：手术间、手术间内走廊、洗手间、无菌物品间、麻醉预备室、储药室半限制区：消毒室（器械间）、手术间外走廊、洗涤室、打包间、麻醉恢复间非限制区：更鞋（衣）室、办公室、医护人员值班室、休息室、患者准备间不要随意开门和窗。手术室五条通道

工作人员出入通道：必须与病人出入通道分开。包括更鞋处和男女分开的更衣室、卫生间和沐浴室等。病人出入通道：包括手术室大门入口处和推车交换处。入口处应设外出更衣、更鞋设施（更鞋处有防止洁污交叉措施），病人推车交换处有推车洁污转换措施。无菌物品进入通道：消毒供应中心灭菌后器械及物品进入手术室的专用电梯。清洁物品和污物出入通道：有专用的污物出入通道（即外走廊）及电梯或楼梯，应与清洁物品的出入通道分开设置。至少3条通道。出入流线:医务人员：换鞋→更衣→洁净区→洗手→手术间，术毕原路退出病人：洁净区换车或清洁车→洁净区→PACU→病房无菌物品：CSSD→洁净区储存→手术间术后器械：回收区→CSSD回收手术单：回收区→洗涤中心回收督查评价要点（2）3.手术部（室）应建立制度：工作人员感染控制基本知识培训制度、手卫生制度、无菌物品管理制定、感染手术管理制度、手术部手术部位感染预防制度、手术部清洁消毒隔离制度、职业安全防护制度及外来器械管理制度等医院感染管理的规章制度并落实。4、重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次医务人员知晓本年度培训内容督查评价要点（3）5.建立手术部（室）环境物体表面、空气、医务人员手卫生消毒效果、无菌物品及皮肤消毒剂定期监测制度并认真落实。督查评价要点（4）空气：保证每个洁净房间能每年至少监测一次，遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测

手：医院空气净化管理规范---2012.8.1督查评价要点（4）根据手术部(室）洁净等级与感染的风险合理安排手术间与台次，关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间或相对洁净手术间进行.连台手术要进行空气、物表、地面等消毒处置。督查评价要点（5）合理的手术排程手术排程原则手术切口类别与手术间洁净度级别关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间或相对洁净手术间进行先做清洁切口手术→清洁污染切口→污染切口督查评价要点（5）7.外科手消毒洗手设施应符合

WS/T313-2009要求

手卫生设施：水龙头、水温、水质、清洁剂、手消毒剂、干手设施手卫生规范手卫生培训手卫生依从性卫生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2督查评价要点（7）7.麻醉用品应定期清洁、消毒，接触患者的物品应一用一消毒一次性物品按照医疗废物处置复用：直接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜、食管超声探头、B超监测设备：心电、血氧饱和度、直接测压感染性手术器械，双层、密闭、标示、及时送供应室。指示卡不能一个作2个用督查评价要点（7）7.用后器械处理原则使用后尽快送供应室清洗、保湿器械必须一用一灭菌清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定灭菌方法合理消毒规范：可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存针刀不能回收。督查评价要点（7）7.无菌物品管理无菌物品储存环境：普通OR、洁净OR取放要求质量控制督查评价要点（7）8.外来医疗器械的管理接收、记录、清洗、灭菌、监测发放、使用、回收灭菌植入型器械监测要求：择期手术必须生物监测合格后,方可放行；急诊手术可以第5类化学卡合格作为提前放行的标志，并将生物监测结果及时通报使用部门；*过氧化氢等离子灭菌效果监测应每天至少一次；9、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化装。督查评价要点（7）10、备皮要求：避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛；术前若须留置导尿管者，宜选择在麻醉后手术前进行。11、每天应对所有手术间环境进行清洁，如无影灯、麻醉机、物表、输液架、地面等擦拭，每周应对手术间所有地面和物体表面进行彻底清洁消毒，如回风口、门窗、墙壁、污物筒等。12无菌物品应存放于手术室限制区。灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装,储存在手术室的限制区域。10、手术中避免人员频繁走动、高声喧哗手术中不应随意出入手术间。手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室应配备防止血液、体液渗透、喷溅的手术衣、防护眼镜、面罩及全遮盖式手术帽等防护用品。11、手术患者穿干净病员服，戴隔离帽，步行者换鞋感染手术应在感染手术间内进行特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术感染手术器械的管理朊病毒气性坏疽不明原因感染督查评价要点（7）8.有特殊感染患者如开放性肺结核、炭疽等患者的隔离措施及术后的消毒措施。术前准备：手术间、防护设施、手术物品手术中手术间的管理手术后的环境的清洁督查评价要点（8）9.患者术中保温设备与措施。室温输液加温：输液加温仪体表加温：加温垫、暖气被、冲洗液加温有温湿度仪及记录：22——24,50-60%10、患有急性上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室工作。督查评价要点（9）特殊感染手术手术病人安排在隔离手术间或负压手术间进行手术。手术间门外挂隔离标识，原则上禁止参观手术。手术间工作人员防护：参加手术人员戴双层手套，穿防渗透保护性鞋套，戴防护眼镜。为血源性感染疾病病人手术时（乙肝、艾滋等），应穿一次性防渗透手术衣，注意防止锐器伤或血液、体液飞溅。皮肤有破损者禁止参加手术。手术结束后，所穿的手术衣、鞋等应脱在手术间内，并进行手卫生和手消毒、沐浴后方可离开手术室。复用的器械：用双层黄色医疗垃圾袋包装，置密闭容器内并标有感染性疾病名称，立即送消毒供应中心处理或消毒液浸泡30分钟；布类：装入双层专用防渗漏袋内密闭送洗涤房用热力消毒后再进行清洗消毒；敷料及一次性废弃物：分类用双层专用废弃物包装袋盛装、密闭并标有警示标识和中文标签送焚化处理。（器械、布类等尽量使用一次用品）。手术间空气消毒：使用过氧乙酸加热密闭熏蒸消毒（1g/m3用量，稀释成0.5%～1%溶液，关闭门窗，保持相对湿度60%～80%）或其他具有相同作用水平的消毒剂、灭菌剂密闭熏蒸3h；手术间物体和环境表面消毒：*应在手术间空气消毒后进行；*手术间墙面、地面、物体表面用0.2%～0.5%过氧乙酸或含有效氯1000mg/L～2000mg/L含氯消毒液或其他具有相同作用水平的消毒剂进行擦拭；*对精密仪器设备用2%碱性戊二醛擦拭，作用30min后用清水擦净；*对血液、体液污染处应立即用0.5%过氧乙酸或含有效氯2000mg/L含氯消毒液等消毒剂全部覆盖，作用30min后擦净，再作清洁处理。病人运送推车专用，用后用0.2%～0.5%过氧乙酸或含有效氯500mg/L～1000mg/L含氯消毒液等进行擦拭消毒。手术部位标识清楚。安置合适体位病理性废物应与其他医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识10.手术室医院感染管理体系护士长兼职感控护士专科组长感控督查记录感控质量问题的分析、整改、效果的持续改进记录督查评价要点（10）督查评价方法1.现场查看手术室环境、分区及清洁消毒工作。2.现场查看手术室医务人员及护工的操作行为，如着装、外科手消毒、无菌技术操作、手术排程等；提问相关人员3.现场查看术后手术器械、物品的处理过程。4.查阅手术室感控相关制度、培训资料与特殊感染的处理流程。提问护士相关制度与培训内容督查评价方法(1)1.现场查看手术室环境、分区及清洁消毒工作。出入流线：医务人员、病人、无菌物品、污物布局分区：洁净区、非洁净区、缓冲区手术间：手术台、其他设施地面、物表清洁质量、清洁工具、清洁人员接送车的清洁消毒询问相关人员查看环境监测结果督查评价方法（2）2.现场查看手术室医务人员及护工的操作行为，如着装、外科手消毒、无菌技术操作、手术排程等。着装：衣裤、帽子、口罩、首饰、指甲外科手消毒：方法、执行、效果术中无菌技术操作：消毒铺单、术中保护性隔离、输液、给药、开启无菌包无菌操作查看手术排程，询问排程原则查看消毒剂、无菌物品、手卫生监测督查评价方法（3）3.现场查看术后手术器械、物品的处理过程。手术器械回收：普通器械、外来医疗器械手术单回收：密闭转运医疗废物：分类、回收督查评价方法（4）4.查阅手术室感控相关制度、培训资料与特殊感染的处理流程。提问护士相关制度与培训内容询问护士：感染手术处理、围手术期抗生素、外科手消毒、空腔脏器手术……查阅资料：制度、督查、持续改进、培训医院感染管理中常见问题1.手术室护士长缺乏医院感染管理相关知识培训不了解感控相关规范和要求，不知道怎样做手术室感控工作。2.医院对医院感染认识不够，对手术室投入少，基本设施不够，如手术室内温度不能控制，尤其是冬天，手术医生存在有穿毛衣、棉鞋做手术的情况。医院感染管理中常见问题

3.无菌物品包装材料和方法有不规范现象，储存间物品放置混乱；自行清洗手术器械的环境、设施、设备不符合要求，相关人员未接受过规范培训，灭菌方法不符合要求如采用浸泡方法消毒手术器械。4、抗菌药物的使用时间：皮肤切开前

30-2小时或麻药诱导期。5、保温:术前1小时26-28摄氏度；术中

22-24；升温毯、加温器、盐水37度手术时间大于3小时，出血量大于

1500ml，要追加药6、使用洗必泰类消毒液，比络合碘要好7、浸泡无浸泡时间、名字、记录、监测手术物品不规范现象CSSD未及时回收，血迹干枯料理室预洗器械手术器械不够，浸泡消毒耐高温器械采用低温消毒纤维支气管镜、可视喉镜数量不够，未消毒使用清洗、包装未分区督查评价要点（7）医院感染管理中常见问题4.医务人员外科手消毒及无菌技术操作有不规范现象存在。5.手术室医院感染相关制度不切实际，内容空洞。职能部门指导、督查频次少。6.手术室分区不明，环境清洁质量差，护工人数少、素质低、流动性大，手术护士担任护士与护工角色，不愿意做术后料理。督查重点1、查阅手术室感控制度、监测与培训记录等资料，提问相关人员感控制度内容。2、现场查看环境、设施、物品和医务人员的操作行为。目前手术室感染管理的薄弱点1.手术室管理人员缺乏预防手术室医院感染的相关知识，对相关规范和医院感染控制质量要求未全面掌握，不能正确指导手术护士2.培训不到位，医务人员缺乏预防与控制医院感染与医源性感染基本知识，如手卫生、安全注射、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理与职业暴露防护等知识缺乏。3.医院感控人员对手术室感控工作进行指导与监管力度不够。案例分析1998.4.3日~5.27，深圳妇儿医院共计手术292例，至1998