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文档简介
病人病历委托书一份的范本合同编号:__________一、委托方:1.1名称:____________________1.2地址:____________________1.3联系人:____________________1.4联系电话:____________________二、受托方:2.1名称:____________________2.2地址:____________________2.3联系人:____________________2.4联系电话:____________________鉴于委托方与受托方之间就病人病历的相关事宜达成一致,为确保双方权益,经协商,特订立本委托书。第一条委托事项1.1委托方委托受托方对病人的病历进行管理、保管及提供相关服务。1.2受托方应按照委托方的要求,及时、准确、完整地提供病人病历信息。第二条病历资料的提供2.1受托方应在委托方提出请求后,及时提供病人病历资料。2.2受托方应保证提供病历资料的真实性、完整性和合法性。第三条保密义务3.1受托方应对委托方提供的病人病历信息予以保密,不得向任何第三方泄露。3.2受托方应采取适当措施,确保病人病历信息的安全。第四条费用及支付4.1委托方应支付受托方因提供本服务而产生的费用,具体费用双方协商确定。(1)委托方应在合同签订后______日内,向受托方支付服务费用总额的______%;(2)剩余的服务费用,委托方应在受托方提供服务后的______日内支付。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或者造成对方损失的,应承担违约责任。5.2受托方未按照本合同约定提供服务,或提供的服务不符合约定,委托方有权要求受托方改正或赔偿。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本合同过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份,双方各执一份。7.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为______年,自合同生效之日起计算。委托方(盖章):____________________受托方(盖章):____________________甲方(签字):____________________乙方(签字):____________________签订日期:____________________一、附件列表:1.病人病历资料2.费用支付凭证3.保密协议4.服务满意度评估表5.争议解决参照法律法规二、违约行为及认定:1.受托方未能按照约定时间提供病人病历资料,或提供的资料不真实、不完整、不合法。2.受托方未能妥善保管病人病历资料,导致资料泄露、遗失或损毁。3.受托方未按照约定提供服务,或提供的服务不符合约定。4.委托方未按时支付服务费用。5.任何一方违反合同其他约定条款。三、法律名词及解释:1.委托方:指有权委托受托方进行病人病历管理、保管及提供相关服务的当事人。2.受托方:指接受委托方委托,负责病人病历管理、保管及提供相关服务的当事人。3.病人病历资料:指病人的医疗记录、检查报告、诊断结果等相关信息。4.保密义务:指受托方对委托方提供的病人病历信息予以保密,不得向任何第三方泄露。5.违约行为:指合同一方未履行合同约定的义务,导致合同无法履行或造成对方损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.受托方未能按时提供病人病历资料:解决办法:及时与受托方沟通,催促其尽快提供资料;如受托方仍不履行,可依法要求其承担违约责任。2.受托方提供的病历资料不真实、不完整、不合法:解决办法:要求受托方立即更正,必要时可终止合同,并要求受托方承担违约责任。3.受托方泄露、遗失或损毁病人病历资料:解决办法:要求受托方立即采取补救措施,必要时可终止合同,并要求受托方承担违约责任。4.委托方未按时支付服务费用:解决办法:及时与委托方沟通,催促其按时支付费用;如委托方仍不履行,可依法要求其承担违约责任。五、所有应用场景:1.医院或诊所委托专业公司进行病人病历管理。2.保险公司为核实保单持有人的医疗情况,委托相关机构提供病历资料。
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