病人病历委托书一份的范本

病人病历委托书一份的范本合同编号：__________一、委托方：1.1名称：____________________1.2地址：____________________1.3联系人：____________________1.4联系电话：____________________二、受托方：2.1名称：____________________2.2地址：____________________2.3联系人：____________________2.4联系电话：____________________鉴于委托方与受托方之间就病人病历的相关事宜达成一致，为确保双方权益，经协商，特订立本委托书。第一条委托事项1.1委托方委托受托方对病人的病历进行管理、保管及提供相关服务。1.2受托方应按照委托方的要求，及时、准确、完整地提供病人病历信息。第二条病历资料的提供2.1受托方应在委托方提出请求后，及时提供病人病历资料。2.2受托方应保证提供病历资料的真实性、完整性和合法性。第三条保密义务3.1受托方应对委托方提供的病人病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。3.2受托方应采取适当措施，确保病人病历信息的安全。第四条费用及支付4.1委托方应支付受托方因提供本服务而产生的费用，具体费用双方协商确定。（1）委托方应在合同签订后______日内，向受托方支付服务费用总额的______%；（2）剩余的服务费用，委托方应在受托方提供服务后的______日内支付。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。5.2受托方未按照本合同约定提供服务，或提供的服务不符合约定，委托方有权要求受托方改正或赔偿。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份，双方各执一份。7.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。委托方（盖章）：____________________受托方（盖章）：____________________甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________一、附件列表：1.病人病历资料2.费用支付凭证3.保密协议4.服务满意度评估表5.争议解决参照法律法规二、违约行为及认定：1.受托方未能按照约定时间提供病人病历资料，或提供的资料不真实、不完整、不合法。2.受托方未能妥善保管病人病历资料，导致资料泄露、遗失或损毁。3.受托方未按照约定提供服务，或提供的服务不符合约定。4.委托方未按时支付服务费用。5.任何一方违反合同其他约定条款。三、法律名词及解释：1.委托方：指有权委托受托方进行病人病历管理、保管及提供相关服务的当事人。2.受托方：指接受委托方委托，负责病人病历管理、保管及提供相关服务的当事人。3.病人病历资料：指病人的医疗记录、检查报告、诊断结果等相关信息。4.保密义务：指受托方对委托方提供的病人病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。5.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务，导致合同无法履行或造成对方损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方未能按时提供病人病历资料：解决办法：及时与受托方沟通，催促其尽快提供资料；如受托方仍不履行，可依法要求其承担违约责任。2.受托方提供的病历资料不真实、不完整、不合法：解决办法：要求受托方立即更正，必要时可终止合同，并要求受托方承担违约责任。3.受托方泄露、遗失或损毁病人病历资料：解决办法：要求受托方立即采取补救措施，必要时可终止合同，并要求受托方承担违约责任。4.委托方未按时支付服务费用：解决办法：及时与委托方沟通，催促其按时支付费用；如委托方仍不履行，可依法要求其承担违约责任。五、所有应用场景：1.医院或诊所委托专业公司进行病人病历管理。2.保险公司为核实保单持有人的医疗情况，委托相关机构提供病历资料。