子宫内膜异位症和子宫腺肌病课件

武汉科技大学附属武钢医院妇产科教研室田丽槟子宫内膜异位症和子宫腺肌病1

第二十五章子宫内膜异位症和

子宫腺肌病

子宫内膜异位症和子宫腺肌病1第一节：子宫内膜异位症定义：子宫内膜组织（腺体和间质）出现子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）。可侵犯全身任何部位，多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢和宫骶韧带最常见。其次是子宫等。3子宫内膜异位症和子宫腺肌病14子宫内膜异位症和子宫腺肌病15子宫内膜异位症和子宫腺肌病16子宫内膜异位症和子宫腺肌病1基本概念育龄妇女最常见疾病1860年，德国病理学家VonRokitansky最先发现。临床表现多年组织学表现良性，但临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如：种植、侵袭及远处转移的特点。可引起广泛、严重粘连等具有高度雌激素依赖性，对孕激素敏感。7子宫内膜异位症和子宫腺肌病1有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。8子宫内膜异位症和子宫腺肌病1流行病学育龄期是高发年龄，76%在25~45岁。在妇科手术中(5%~15%)妇科常见病（10%-25%）慢性盆腔疼痛及痛经患者（20%-90%）不孕率（25%-35%）无症状者（3%-43%）9子宫内膜异位症和子宫腺肌病1好发因素少育晚育经期长（≥7天）周期短（≤27天）近年来与剖宫产率、人工流产及宫腔操作有关。10子宫内膜异位症和子宫腺肌病1一、发病机制尚未完全阐明。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：11子宫内膜异位症和子宫腺肌病11.1异位种植学说1921年Sampson首先提出，目前最公认，又称为经血逆流学说。种植途径：

1.经血逆流（1921年Sampson）

2.淋巴扩散(Hanba1925年提出/Javert1945年证实

3.静脉扩散（Sampson1925年提出/Javert1945年证实

4.医源性扩散

12子宫内膜异位症和子宫腺肌病1

1)先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症

2).如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。

3).动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症

4）70%-90%妇女有经血逆流，可发现有存活的内膜细胞。支持点：13子宫内膜异位症和子宫腺肌病15）发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。14子宫内膜异位症和子宫腺肌病11.2体腔上皮化生学说19世纪，RobertMeyer提出.依据：卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织无临床支持近来基因诱导在动物实验成功。15子宫内膜异位症和子宫腺肌病11.3诱导学说1955年，Levander和Nomann提出。未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导形成内膜组织。体腔上皮学说延伸兔实验证实，人类无证据。16子宫内膜异位症和子宫腺肌病1其他学说遗传因素免疫因素、炎症有关其他因素17子宫内膜异位症和子宫腺肌病1二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。18子宫内膜异位症和子宫腺肌病1大体观：

19子宫内膜异位症和子宫腺肌病120子宫内膜异位症和子宫腺肌病121子宫内膜异位症和子宫腺肌病122子宫内膜异位症和子宫腺肌病123子宫内膜异位症和子宫腺肌病1除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。24子宫内膜异位症和子宫腺肌病1（1）卵巢：

卵巢内异症最多见，80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。由于异位在卵巢的内膜反复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠状液体，也称卵巢巧克力囊肿。（2）宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段位置低，是内异症的好发部位。紫色结节粘连子宫直肠窝封闭直肠隔25子宫内膜异位症和子宫腺肌病1（3）宫颈表面小的紫蓝色结节（4）输卵管表面紫蓝色斑点，与周围粘连、扭曲，管腔通畅。（5）腹膜除紫色病灶外，还有白色病灶。26子宫内膜异位症和子宫腺肌病127子宫内膜异位症和子宫腺肌病128子宫内膜异位症和子宫腺肌病129子宫内膜异位症和子宫腺肌病130子宫内膜异位症和子宫腺肌病131子宫内膜异位症和子宫腺肌病132子宫内膜异位症和子宫腺肌病133子宫内膜异位症和子宫腺肌病134子宫内膜异位症和子宫腺肌病135子宫内膜异位症和子宫腺肌病136子宫内膜异位症和子宫腺肌病137子宫内膜异位症和子宫腺肌病138子宫内膜异位症和子宫腺肌病1病理：镜检典型表现子宫内膜组织（腺体+内膜间质）纤维素+红细胞含铁血黄素镜下内异症肉眼正常的腹膜，镜下可看见子宫内膜的腺体及间质，占10%-15%。39子宫内膜异位症和子宫腺肌病140子宫内膜异位症和子宫腺肌病1临床表现：症状1.痛经和持续下腹痛2.性交不适3.不孕4.月经异常（月经过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的常见症状之一（约占15%）5.不孕6.其他特殊症状41子宫内膜异位症和子宫腺肌病1临床表现：痛经和慢性盆腔疼痛继发性，进行性加重首日最剧持续整个经期下腹深部及腰骶疼痛疼痛可向会阴、肛门、大腿放射可有直肠刺激症状42子宫内膜异位症和子宫腺肌病1性交痛发生率30%深部疼痛见于直肠子宫陷凹及子宫后倾固定型月经来潮前最显著性交碰撞引起子宫收缩提升引起43子宫内膜异位症和子宫腺肌病1月经异常原因：卵巢破坏和合并其他疾病发生率15%-30%经量增多经期延长经期点滴出血44子宫内膜异位症和子宫腺肌病1不孕盆腔解剖结构异常盆腔微环境变化免疫功能异常卵巢功能异常（排卵障碍率17%-27%）自然流产率增加45子宫内膜异位症和子宫腺肌病1急腹痛病灶出血囊肿内压力增加微小破裂大破裂：突发剧烈疼痛、恶心、呕吐、肛门坠胀破裂多出现在经前或经期，常有性生活及碰撞、下腹挤压等病史46子宫内膜异位症和子宫腺肌病1其他症状盆腔外内异症

-肿块

-经期出血、肿大、疼痛肠道内异症

-腹痛、腹泻、便秘

-周期性便血

-严重肠梗阻

47子宫内膜异位症和子宫腺肌病148子宫内膜异位症和子宫腺肌病1诊断病史妇科检查辅助检查:

腹腔镜检查影像检查实验室检查49子宫内膜异位症和子宫腺肌病1腹腔镜检查是诊断内异症最佳方法。因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。可以兼并治疗50子宫内膜异位症和子宫腺肌病1辅助检查：B超：敏感性97%，特异性96%它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。囊壁厚且粗糙，内可见细小的絮状光点由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。51子宫内膜异位症和子宫腺肌病1辅助检查：CT、MRI价格贵与B超相当专科医院少用52子宫内膜异位症和子宫腺肌病1实验室检查：血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。中、重度升高不能单独作为诊断和鉴别重度有助于动态监测复发及治疗疗效53子宫内膜异位症和子宫腺肌病1五、鉴别诊断1）.卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块外伴腹水，CA125明显增高>200u/ml。肿块囊实性或实性.腹腔镜或剖腹。2）.盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。3）子宫腺肌病:痛经,子宫增大,触痛,可以与内异症并存。54子宫内膜异位症和子宫腺肌病155子宫内膜异位症和子宫腺肌病156子宫内膜异位症和子宫腺肌病1治疗原则：参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求等全面考虑。根本目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛。治疗和促进生育，预防和促进生育，预防和减少复发57子宫内膜异位症和子宫腺肌病1治疗原则：期待治疗：病变症状轻微者药物治疗：用于疼痛明显，有生育要求的轻度患者，无卵巢囊肿生成者手术治疗：用于药物治疗不明显，疼痛加剧，或生育功能未恢复者，较大的卵巢囊肿58子宫内膜异位症和子宫腺肌病1期待治疗病变症状轻微者随访观察59子宫内膜异位症和子宫腺肌病1药物治疗对症治疗常用甾体类抗炎药（吲哚美辛/布洛芬），用于缓解痛经对于病情加重无法控制的患者激素抑制治疗

-造成体内低雌激素状态（假孕/假绝经/药物去势）

-异位内膜萎缩、退化、坏死

60子宫内膜异位症和子宫腺肌病1药物抑制治疗：假孕治疗类似于人工闭经的假孕治疗

1.避孕药（高效孕激素+炔雌醇复合剂）用法每日1片,连用6-12月

副作用：恶心、呕吐、警惕有血栓风险

2.孕激素（使异位的内膜萎缩,费用低）甲羟孕酮30mg,qd,po，炔诺酮５mg,qd,po甲羟孕酮针150mg,im每月1次,连用6个月

副作用：恶心、轻度抑郁、体重增加及阴道点滴出血。61子宫内膜异位症和子宫腺肌病1药物治疗：假绝经状态类似绝经期的人工低雌、孕激素情况（6月）

-促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）

长期连续服用GnRh-a，称此疗法为“药物性卵巢切除（medicalOophorectomy）。亮丙瑞林/戈舍瑞林２８天注射１次连用３-６次副作用：潮热、阴道干涩、性欲减退、骨质丢失。

62子宫内膜异位症和子宫腺肌病1药物治疗：假绝经疗法达那唑（danazol）为合成的17

—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。

适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持续服药六个月

副反应:男性化表现、恶心、头疼、燥热、乳房说缩小、性欲减退等。

63子宫内膜异位症和子宫腺肌病1药物治疗：假绝经疗法孕三烯酮有抗孕激素、雌激素、抗性腺效应，抑制FSH、LH2.5mg,每周服2次,连续6个月（内美通）

副作用：轻。对肝脏影响小且可逆64子宫内膜异位症和子宫腺肌病1其他药物治疗孕激素受体拮抗剂：米非司酮25-100mg,qd,po,3-6个月

-抗孕酮，抗糖皮质激素左右

-副作用：无雌激素样左右，胃肠道，长期使用对肝脏影响

-65子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术治疗适应症：

1、疼痛

2、不孕

3、盆腔包块（卵巢巧克力囊肿直径大于5-6cm,特别是迫切生育者）66子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术治疗：目的明确诊断及分期清除异位病灶分解粘连及恢复正常解剖结构不孕缓解疼痛67子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术方式腹腔镜是目前治疗内异症的主要手段，是诊断内异症的金标准剖腹手术适应于粘连严重，病灶广泛，巨大卵巢子宫内膜异位囊肿。目前认为：腹腔镜检查+手术+药物治疗是治疗内异症的金标准68子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术治疗方式保留生育功能手术：保留卵巢功能手术：根治性手术：69子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术治疗1保留生育功能手术：

1、适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者

2、尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件

3、术后复发率４０％

4、腹腔镜手术：妊娠率达59%，比剖腹术后妊娠率52%要高。

70子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术治疗2保留卵巢功能手术

1、适用于年龄在45岁以下，无生育要求的重症患者

2、切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢

3、有复发之可能。复发率５％。71子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术治疗3根治性手术

1、适用45岁以上近绝经期的重症患者

2、子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。72子宫内膜异位症和子宫腺肌病173子宫内膜异位症和子宫腺肌病1手术+药物联合治疗先药物后手术，先手术后药物不孕的治疗：手术后１年内妊娠率最高，术后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管婴儿74子宫内膜异位症和子宫腺肌病1鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。75子宫内膜异位症和子宫腺肌病1.预防1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：

A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；

B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；

C.关腹腔前：洗净腹壁切口；

D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；

E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。

F.宫颈及阴道手术均应在月经干净后3-7天进行76子宫内膜异位症和子宫腺肌病1子宫腺肌病定义：当子宫内膜及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁~50岁经产妇。激素依赖性疾病（雌激素调节）77子宫内膜异位症和子宫腺肌病1一.病因1）多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。2）高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层。78子宫内膜异位症和子宫腺肌病1二.病理大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）”，周围无包膜存在，剥出困难。镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质。因对孕激素不敏感，故异位内膜常处于增生期。79子宫内膜异位症和子宫腺肌病1临床表现经量增多（40%-50%)经期延长（大于80ml）逐渐加重的进行性痛经（35%无症状，15%-30%有痛经表现）80子宫内膜异位症和子宫腺肌病1三、临床表现及诊断病史临床表现及体征（子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。）B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。81子宫内膜异位症和子宫腺肌病1四、治疗参考病人症状、年龄和生育要求。痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢