追踪方法学临床运用课件

追踪方法学临床运用2014-10追踪方法学临床运用风险控制理念防护措施漏洞事故发生危害因素上级监管制度控制基本资源知识技能瑞士奶酪追踪方法学临床运用现场评审检查共同要领对医院准确对位的评审

对医院全面管理能力与效果的评审

对实际管理过程、效果与标准要求符合性的评审追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控追踪方法学临床运用个案追踪路线——病人感受餐饮、保洁追踪检查路线图系统追踪路线（院感和药事—部门之间协调合作）追踪方法学临床运用到科室现场检查方法追踪方法学临床运用临床科室访谈一般内容追踪方法学临床运用病区：访谈人员：护士、患者和家属。评价要点：患者身份识别、宣教、患者转运、约束、管道、应急管理、呼叫铃、环境、隐私保护。追踪方法学临床运用患者安全目标十大要素确立查对制度识别患者身份医务人员之间有效沟通确立手术安全核查制度执行手卫生规范规范特殊药物管理建立“危急值”报告制度防范患者意外事件发生防范患者压疮发生妥善处理医疗安全不良事件患者参与医疗安全追踪方法学临床运用护理工作

（一）护士能力、排班 护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量适宜（二）评估 1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中2、按规定要求实施护理再评估（三）护理措施 1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料5.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程6.对大手术、高危患者有预防“深静脉血栓”的护理措施7.有术后疼痛护理措施8.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录9.护士各项操作符合规范和制度要求10、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置11、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等12、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用13.有髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意（四）护理记录护理记录符合要求追踪方法学临床运用护理工作

（一）防患者跌倒、坠床 1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度

3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案

4、有跌倒、坠床风险评估记录

5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录（二）防范患者压疮 1、对患者有压疮风险评估

2、有防止压疮的管理制度

3、有压疮报告制度，处理预案

4、有压疮风险评估记录

5、对高风险压疮患者有防范措施并落实

6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录（三）防范管路滑脱 1、有管路滑脱风险评估

2、有预防管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度、工作流程

4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实

6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录

(四)重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况（五）护理安全与管理 1、疑难病人有护理查房和病例讨论

2、跨专科病人有会诊

3、转科有交接追踪方法学临床运用消防与应急(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的?(4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀?(5)病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护?(6)病房里是否可以抽烟?追踪方法学临床运用

突然停水、泛水突然停电失窃遭遇暴徒火灾地震化学药剂泄漏有毒气体泄漏等医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；科室、班组、个人要求有异，处事各有流程；节假日及夜间

有应急资源保证（人员、物资、通讯工具)等。

编制应急预案手册，方便员工遵照执行组织应急模拟演练，持续改进流程病房意外事件追踪方法学临床运用社会公共事件紧急救援公共卫生事件及时处理医院突发事件积极应对开展脆弱性分析，明确医院需要应对的突发事件及应对策略。患者意外情况：患者病情突变或患者猝死患者有自杀倾向或自杀患者坠床、摔倒患者外出或不归患者输血或输液反应患者发生静脉空气栓塞输液中出现肺水肿患者发生化疗药外渗患者发生误吸患者发生躁动患者发生精神症状住院患者消化道大出血病房发现传染病患者……等

突发事件应对追踪方法学临床运用治疗区访谈人员：护士。评价要点：药品管理、冰箱、化疗、感染控制。追踪方法学临床运用污物间访谈人员：护士、清洁工。评价要点：废弃物分类与处理、针头处理、清洁工工具管理。追踪方法学临床运用护士站及走廊访谈人员：医师、护士长、护士。评价要点：感染控制、氧气等危险品管理、护理病历、医嘱处理、危急值、抢救车、消防安全、防护、人员资格管理、科室质量管理、护士培训、口头医嘱。追踪方法学临床运用科室管理访谈人员：科主任、护士长。评价要点：科室医疗质量管理小组活动、抗菌药物应用管理、不良事件上报等追踪方法学临床运用科室医疗服务质量（定期）分析例会内容包括但不限于：临床科室平均住院日目标值、实现值变化、达标措施手术科室的质量与安全指标，实现值变化及达标措施非计划再次手术情况分析及诊疗措施改进2周与1月内再住院情况分析及诊疗措施改进住院时间超过30天患者的情况分析及诊疗措施改进低风险病人死亡分析及诊疗措施改进不良事件发生、报告与分析

（MondayMornings周一清晨）科室医疗服务质量追踪方法学临床运用

实例

一男性患者，突发车祸，昏迷路边，路人拨打120，由120送至急诊接受进一步诊治。涉及······120急诊绿色通道患者转运急救追踪方法学临床运用检查重点120资质人员资质出车时间出车记录现场抢救追踪方法学临床运用急诊科患者评估绿色通道腕带制度追踪方法学临床运用查看急怜抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就令、用药等流程:1.跟踪急诊入院或危重患者就诊流程(1)查急诊布局、分区救治情况。(2)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。(3)查急诊全天候连续服务情况。2.预检(1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么?(2)评估内容。(3)由谁负责。(4)记录。现场查看追踪方法学临床运用现场提问3.重大抢救和急危重症患者如何分流?4.在急诊如何做好初次评估和再次评估?5.如何预检传染病?如果遇到传染病人如何处理?6.哪些病人通过绿色通道急救?7.电话通知检验危急值，接电话者怎么处理?8.如果病房没有床位时的处理流程?9.急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务?10.如何制订留观病人的治疗计划?11如何保护病人隐私?采取何种措施?12.种方法核对病人身份?如果病人处于时态或者讲话不13.对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续?14.急诊病人需要特殊检查治疗，却无家属时，如何处理?追踪方法学临床运用急救

(1)该病人是否发生过抢救情况?(2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。(3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?(4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组?(5)有抢救设备吗?(6)病人的主诊医生是否参与急救?(7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师?(8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理?有没有年龄小于14岁的儿童病人?护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁?你是如何将病人交给下一班的医生?值班期间医疗事务处理上报程序?追踪方法学临床运用--急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。--急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅，平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者，危重伤病患者和救护车出入通道。--急诊科应当设医疗区和支持区：医疗区包括分诊处，就诊室，治疗室，处置室、抢救室和观察室；三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；--支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。--医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。急诊绿色通道：《急诊科建设与管理指南》追踪方法学临床运用急诊区巡视----布局、流程、标识----天花板:防火喷头、烟感器、灯、排风口----电梯(安检表示)----时钟(准确?)、呼叫面板----垃圾桶----防火通道门(24小时灯)----所有门(闭门器)----消防设施、紧急按钮----安全出口标识----配电箱----打扫卫生车(拖把、抹布、消毒液)----禁烟标志----平车和轮椅位置，氧气设备----门诊突发事件演练追踪方法学临床运用急诊区巡视流程布局标识整洁度值班医护人员数量(排班表若干)医护人员资质查看资料提问、访谈抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护;抢救流程、重要规章制度…考核(技术操作)追踪方法学临床运用医生工作站门诊信息系统功能门诊病历、开单、开药门诊收费系统门诊医保系统医生电子病历应用情况信息系统停机应急预案追踪方法学临床运用个案追踪检查实例该病人评估与护理用药情况口头医嘱如何执行评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤疼痛评估与控制健康教育出院计划“危急值”报告制度及执行情况。第一步：1.病人目前所处的科室。查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护急诊会诊的执行情况

提问护士：追踪方法学临床运用第一步：1.病人目前所处的科室----询问病人是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。追踪方法学临床运用第二步急诊室与收住院前处置过程提问：（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况

（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况

（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接追踪方法学临床运用抢救车管理规范追踪方法学临床运用追踪过程主要包括以下步骤：了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人从急诊室转入手术室的过程；访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况；检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。追踪方法学临床运用访谈员工1.资质与工作一致性2.心肺复苏技能3.患者安全目标知晓率4.科室授权管理5.资源或人员调配能力6.应急内容和角色7.同工同酬情况8.信息化对技术和管理支持追踪方法学临床运用门急诊访谈人员：患者和家属、医师、护士。评价要点：救护车、急救流程、多发群体外伤处置、应急流程、患者评估、人员急救资质、多部门协作计划、术前准备、隔离、绿色通道。追踪方法学临床运用应急预案医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?根据测试结果，对计划做了哪些修改?医院是否组织相关紧急状况的演习?有哪些工作人员参与?多久演习一次?查看相关演习总结和整改措施资料。医院是否参与政府部门组织的应急演练?查看记录。医院是否有应急管理委员会?查看会议记录?医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等?查看灾害风险评估资料。医院的紧急预案包括哪些?多久更新?如何在全院开展培训I?现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。如何管理应急物资、设备?(1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。(2)现场查看应急物资、设备储备情况。(3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。(4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?是否呈备用状态?是否定期进行心肺复苏技术培训?对哪些工作人员?查看记录。医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?如果有的话，查看记录。追踪方法学临床运用病人权利和教育包括病人隐私和信息保密，观察以下情况:1)病人的病历记录有没有到处乱扔。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。7)门诊是否执行"一病人一诊室"8)门诊挂号处、药房等地方是否设有"一米线"。追踪方法学临床运用患者检查(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。(2)请解释开出某项检查的理由。(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估?(4)检查科室能获得哪些相关的病人信息、?病人的姓名，性别，年龄，住院号，疾病诊断，以及本次检查的部位，检查的原因等。(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要?医院制度对此是如何规定的?(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果?(如:ECG心电图检查)病人的主管医师，有异常或危急值告知上级医师并及时处理。(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊病人无家属时，如何处理?(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜?(10)病人到其他部门检查时，如何传递病历?追踪方法学临床运用转运急救箱规范追踪方法学临床运用线索2经急诊医生初步判断，开具腹部B超、头胸部CT、血常规等检查涉及·······急诊检验B超室患者隐私保护放射科CT室追踪方法学临床运用检验科

急诊检验报告时间，质控标准急诊检查报告时间，追踪方法学临床运用1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录追踪方法学临床运用医技科室：检验科、放射科、超声科、病理科访谈人员：医师、患者和家属。评价要点：危急值、患者身份识别、患者评估、部门沟通、医疗文书、报告发送、急救应急准备。追踪方法学临床运用医院是否配备了急救药品?如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失?当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全?哪里可以查看病人的过敏史?有没有年龄小于14岁的儿童病人?当病人拒绝做CT(X射线断层扫描技术)/MRI(磁共振成像技术)/治疗/用药时，怎么办?医生如何开出CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱?从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。现场查看与提问追踪方法学临床运用检验科（1）标本收集与处理：如何收集？如何防止错收？符合院感要求登记？转接？（2）血生化检测情况（3）检测结果的评估：传送（登记簿时间、结果、接送信息人员、病区护士采取措施如通知**医师等）（4）是否建立“危急值”报告制度追踪方法学临床运用例放射科：病人接受X线检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知（3）是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。追踪方法学临床运用放射科1.有科室服务目标和范围的规定吗?2.描述病人如何参与知情同意过程?3.医院如何体现尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隐私。(3)安全。(4)投诉的处理。4.为病人提供隐私保护的环境吗?5.放射医生作出放射诊断时，申请单上提供的病人信息是否足够?查看病人确认方式。6.描述放射使用的试剂和基本供应品是如何储存、发放并保持标识清楚的?追踪方法学临床运用7.当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得?8.化学品若发生泄漏，员工如何处置?9.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救?10.你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务?11.你如何知道病人对你所提供的服务是否满意?12.科室里存在同质服务方面的问题吗?13.科室采纳临床实践指南吗?如果有，你选择指南的标准是什么?在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序?14.你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性?15.员工、科室如何与医院进行沟通?16.你所在的部门下列方面的计划和标准吗?(1)安全。(2)保卫。(3)有害废物和危险品。(4)医疗设备。(5)设施。放射科追踪方法学临床运用超声医学科

1.超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生?2.当病人来做超声检查时，病历是否会随着病人一起送过来?3.开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告?4.你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的?5.你们做超声介入治疗吗?谁有资格做此类治疗?6.你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调?7.你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进?8.病区会对根据相关的质量监控指标收集的信息进行反馈吗?如果是，你如何应用这些信息?收集的资料对科室工作有何影响?9.如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么?如何处理此类信息?追踪方法学临床运用三“达标”1.流程达标2.质控达标3.岗位达标追踪方法学临床运用内部流程：

X线摄片检查流程

CT检查流程超声检查流程报告的审签流程科室质控流程

......外部链接：危重患者抢救流程报告下发流程碘对比剂过敏抢救流程会诊流程患者的交接流程

放射事故处理流程

......

......流程达标追踪方法学临床运用项目考核指标基础质量管理医师资质制度建设学习考核纠纷投诉

环节质量管理值班制度

疑难病例讨论制度

危急值报告及登记制度）准入管理制度危重患者抢救制度终末质量管理每月评片制度X片、MRI、CT、超声阳性率漏诊、误诊科室医疗质控管理报告质量传染病登记报告制度放射防护管理制度1.科室建立健全质量管理小组，明确职责分工及工作计划。2.每月召开科室质控会议，用PDCA方法开展质控工作，并建立记录本做好记录。3.有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。质控达标追踪方法学临床运用岗位达标科主任:在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。4.18.1.24.18.3.24.18.5.1......

诊断医师:负责Ｘ线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，参加会诊、临床病历讨论会及教学科研工作。4.18.1.24.18.1.34.18.3.14.18.3.1......技师:负责投照工作及本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4.18.2.24.18.4.14.18.2.3......护士长及护士:全面负责科室护理质量管理及医院感染管理控制，负责造影药品的注射，患者引导及体位摆放，负责药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。4.18.1.34.18.5.14.21.3.44.205.1-5.4......追踪方法学临床运用线索3

询问患者病史，患者有心脏介入手术史，相关检查提示颅内血肿，多发肋骨骨折、脾破裂、胫骨骨折，行多科室急会诊，会诊意见：先行急诊脾切除术。涉及介入急诊手术重病人转运麻醉会诊手术部位标记追踪方法学临床运用会诊

(1)会诊人员资质。正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。

(2)普通会诊在多少时间内完成?普通会诊不超过48小时完成。(3)急诊会诊在多少时间内完成?急会诊要求10分钟之内到位(4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理?43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例?入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。追踪方法学临床运用重病人转运(1)哪些是重病人转运?生命体征不稳定、意识改变/躁动/抽搐、气管内插管、使用镇静药后意识抑制等改变、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压/心率及呼吸方面药物(2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作?转运前准备：知情同意：主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人转运目的和风险，家属同意并签字。转运前准备：患者：转运开始前尽可能维持患者呼吸（气道保持通畅）、循环功能（静脉通路通畅）稳定，并有针对性的对于原发疾病（如颅内高压、骨折）进行处理。转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全转运前的准备：沟通：责任护士通知接收科室，做好准备工作，并通知预计到达的时间。相关科室的联系与协调：电梯、门卫、急救箱、转运路线、途径各关口等

(3)哪些情况下禁止转运?心跳、呼吸停止、有紧急插管指征，但未插管、血液动力学极其不稳定追踪方法学临床运用

约束

(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具?由责任护士评估并确认病人有使用约束具指征后，报告医生，医生开具医嘱，责任护士告知家长或监护人签署知情同意书。如果家长或监护人拒绝使用约束具，须在病历上注明并签字。(2)使用约束具的指征。：①急性精神紊乱：神智不清，谵妄，认知障碍，明显躁动表现，急性攻击行为，记忆紊乱，定向紊乱/不配合医护人员等。②安全问题：自我伤害行为，行动减弱或障碍，意图拔除各类置管/人工气道，防止各类置管/人工气道脱落现象。(3)约束具主要有哪些?(4)使用约束具的注意点。医务人员给患者使用约束具时应注意：1为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。2向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。3正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。4患者出院时除非必须，应解除约束具，以免对患者造成伤害。5定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。追踪方法学临床运用急诊手术急诊手术流程手术人员资质麻醉人员资质追踪方法学临床运用手术知情同意1.病人/家属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办?答：1、当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。2、当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。3、当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。4、在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。5、完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。不愿知情向科主任及总值班报告后，并签署不愿知情同意书，在场所有人员需签字。追踪方法学临床运用手术室访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属。评价要点：身份识别、手术部位确认、术前准备、麻醉、麻醉风险评估、麻醉知情同意、抗生素使用、感染控制、术中管理、术后监护、Time-out程序。追踪方法学临床运用手术室（一）人员准入与人力资源配置1.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划2.护士经过手术室专业理论和技术培训，考核合格后上岗3.手术室护理人员人数与手术台比例＞2．5∶14.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%5.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求，护理人员知晓6.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验（二）手术安全1.有手术患者交接制度并执行2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务6.有手术物品清点制度，有实施记录7.有突发事件的应急预案、有演练记录（三）手术护理1.有术前访视与术后随访制度并落实2.护士熟练使用各种手术器械和仪器，配合良好3.护士严格遵守无菌、无瘤技术，落实术中保暖措施（四）感染管理1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能、流程合理和洁污区域分开的基本原则2.有感染管理制度和手卫生实施规范3.有感应式的洗手设备4.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录5.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定6.手术室的消毒灭菌手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义7.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理8.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品9.医疗废弃物处理规范追踪方法学临床运用对策实施与检讨（一）追踪方法学临床运用麻醉科1.观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生的回答是否一致?2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查?3.麻醉科。(1)科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里?(2)科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗?(3)人员资质配备符合国家法律法规吗?(4)是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核?(5)对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进?(6)麻醉药品如何管理，使用是否核对登记?(7)是否有麻醉前病情评估制度、程序?(8)是否对病人进行了术前术后访视?访视率?(9)是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？(10)麻醉过程记录是否规范?（11）复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要?(12)麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行?(13)麻醉复苏室的医护人员配置是否合理?(14)对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等?追踪方法学临床运用抢救车管理规范追踪方法学临床运用在手术前做手术部位标记吗?全院要有统一的手术部位标记。追踪方法学临床运用手卫生1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范2、手卫生设备设施配置便捷、有效

3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示

4、洗手正确率≥95％5、洗手依从性强追踪方法学临床运用消毒供应中心访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员。评价要点：感染控制、内部工作流程、发送与接收区域、通道、召回、应急管理。追踪方法学临床运用（一）人员准入与人力资源配置1.人员与住院患者之比为2.5～3：100，包括注册护士、消毒员、卫生员2.45岁以下达到总人数的70％，护士应不少于总人数的1/3，轮转护士应小于总人数的10％3.消毒员、技术工人，辅助人员应具备高中以上文化4.患传染病人员不得从事CSSD工作,查检记录5.CSSD专业人员必须接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗6.消毒员必须经过省市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗并接受院内感染相关知识培训7.质控护士应具备大专以上学历或主管护师以上职称，应接受系统专科培训，持证上岗8.护士长应从事CSSD工作三年以上，应具备大专以上学历、主管护师以上职称。任期内应接受系统的专科培训，时间不少于2个月；持证上岗9．建立CSSD工作人员的继续教育制度。熟练掌握专业知识，并有定期考核及记录（二）布局流程1.建筑布局合理2.设施、设备完善，符合相关规范要求3.工作区域划分符合消毒隔离要求消毒供应中心追踪方法学临床运用（三）集中供应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应（四）制度、职责与流程管理1.规章制度、工作职责、工作流程健全2.建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作（五）技术操作流程1.有回收、清洗、包装、灭菌、发放工作流程，符合国家规范要求2.各区域工作人员认真落实（六）质量管理与监测1.建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录2.专人负责质量监测工作3.质量控制过程的记录符合追溯要求（七）感染管理1.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道2.工作人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求3.有职业防护用品和措施消毒供应中心追踪方法学临床运用医院对口头医嘱的使用有何规定?

口头医嘱制度与执行流程（1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。（4）抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。（5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。（6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理追踪方法学临床运用介入科追踪方法学临床运用导管室访谈人员：医师、患者和家属。评价要点：卫生设置、除颤操作技术、导管编号、使用记录、导管出入量。追踪方法学临床运用进入导管室应穿隔离衣，戴帽子、口罩，换室内鞋。布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标识明确。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑。关注院内感染、药物、医疗设备。有否足够的手卫生设施(非接触式洗手设备和快速手消毒液)。医疗废弃物处理，如感染性、放射性、损伤性、病理性、化学性废弃物。治疗室药物放置方式是否安全?有无高浓度电解质?高危药品如何放置?化学品若发生泄漏，员工如何处置?查看抢救车药物是否齐备?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车是否统一?是否有一次性锁?查看除颤仪等设备是否处于良好状态，是否有检查记录?各处的除颤仪规格是否统一?医生和护士是否熟练掌握除颤操作技术?是否有CPR(心脏复苏术)培训记录?是否有完善的员工技术档案?评价内容追踪方法学临床运用导管是否有编号，记录使用情况，入出数量准确，来源可追溯。谁负责导管室设备的检查?有记录吗?如何对放射荧光透视进行质控?查看房间消毒监测记录。询问护士操作前由谁负责检查病人是否给予知情同意?当病人来做检查时，病历是否会随着病人一起送过来?谁护送病人?谁负责交接病人?如何与病房护士做交接工作?如何保护病人隐私?有无术前安全核查程序?记录在哪里?有无对员工的个人放射剂量进行监测?有无针刺伤上报流程?发生不安全事件，如何上报?评价内容追踪方法学临床运用线索4该病人送至手术室后，立即行急诊手术，术中输血2000ml。涉及术中输血输血流程·······输血记录输血科手术室追踪方法学临床运用

对有输血的病人进行追踪，到达输血科，查看输血科场所、设施，询问相关人员:1.科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里?2.科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗?3.人员资质配备符合国家法律法规吗?4.是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训?5.对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进?6.输血科功能布局划分是否合理，设施设备是否符合国家要求?7.是否严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血?8.是否定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报?9.是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血?10.储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测?11.是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里?12.出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案?13.哪些情况下血库不得发血和接受血?输血科追踪方法学临床运用输血检查要点根据输血科输血记录，抽查病历，查看：输血知情同意书、输血申请单、感染筛查双人核对医疗记录（原因、成分、血型、数量、过程观察无不良反应等）、输血适应证掌握、用血效果评价护理记录（从血液发出到输入：30分钟，从开始输注到结束4小时）追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用输血追踪检查法追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用线索5手术顺利结束，术后脾切除标本送检，病人转入复苏室，下一步计划转入ICU进一步诊治。医生完成手术记录（电子病历）。术中器械护士被圆针意外刺伤，经及时处理后上报并备案。涉及病理送检电子病历管理复苏室转入与转出不良事件ICU针刺伤追踪方法学临床运用病理科

脾切除术后病理送检1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。2、开展病理诊断服务项目的目录。3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。4、病理质量管理制度及记录。5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。7、检查申请单相关的记录及资料。8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。追踪方法学临床运用信息管理

1.医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会?查看相关会议记录。2.查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。3.查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。4.是否有信息应急预案?是否开展演习?查看记录。5.医院对不同种类信息(如:病历、档案等)是否有相应的隐私保护及保密的安全级别?查看相关文件。6.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。7.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务(中文、外文)。追踪方法学临床运用麻醉科、复苏室访谈人员：麻醉师、复苏室、患者家属。评价要点：复苏室、苏醒、入出规定、监护。追踪方法学临床运用

手术结束后该怎么办?病人恢复后，由谁决定送回病房?如何确保安全转运?镇静治疗后出室标准和流程：1.镇静治疗后观察患者生命体征、活动能力、有无恶心呕吐、疼痛程度和有无外科出血等情况。根据<<出室前评分标准>>评分，大于或等于9分即符合出室标准。2.出室流程：当患者状况达到出室标准时，检测护士通知主治医师。主治医师进一步确认并签字。护士告知患者镇静治疗后注意事项。离室时即对患者进行跌倒评估，。检查要点追踪方法学临床运用术后首次病程记录要求在多少时间内完成?手术记录要求在多少时间内完成?

是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估?

在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估?

术前病人是否有麻醉计划?

术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗?

病人在进入和转出术后观察室时有评估吗?

病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的?

麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行?

医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全?

描述你如何对术后病人进行监测。当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得?

你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进?

有关部门会反馈监测指标信息吗?如果有，你如何利用这些信息?收集的资料对科室日常运作有什么影响?

如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差?检查要点追踪方法学临床运用ICU访谈人员：医师、护士、患者家属。评价要点：患者评估、门禁、监护仪等设备管理、应急处置、部门沟通、用药安全、医疗文书、感染控制。追踪方法学临床运用

（1）与急诊室、医技科室沟通情况（2）急诊室收住院有否延迟（3）病人评估与再次评估、出入ICU评分（4）用药情况（抗菌药物、特殊药物）（5）口头医嘱情况（6）评价设备状况（7）告知与健康教育情况检查医护人员实施治疗、护理是否能以病人为中心查对科室的危急值登记、病程记录、医嘱等是否互相吻合关键环节病人的交接呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌的联合监管与相关职能部门沟通、访谈

现场检查追踪方法学临床运用病房整体情况了解:进入ICU时，是否分污染区、半污染区、清洁区，有否口罩、帽子、鞋套，隔离衣，是否备有足够的非接触性洗手装置，和快速手消毒液?环境符合要求，了解床位数，床单位布置是否符合院内感染要求。病人进出ICU有无相应的收治标准?转入、转出ICU标准?ICU有无负压房间?(如果有，检查负压房间的设施。安排什么病人进负压房间?(如呼吸道传播的感染病人〉是否有感染MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、绿服等多重耐药菌的病人?(了解感染类型、常见病原体与耐药状况)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何处理?如有感染多重耐药的病人，是否被隔离于单独房间，有醒目的标识。检查要点追踪方法学临床运用ICU护士工作年限?到此病房年限?护士复述培训经历(从进院开始培训)护士有无资格、技术能力准入管理要求?(员工档案资料包括:工作经历，详细的岗位职责，资质证书、培训记录，每年1次的考核记录)有无接受过急救培训?培训时间?过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房有否消防演习?在什么时候?有否记录?今年是否接受过院内感染控制相关知识培训?询问护士采取了哪些措施来预防或降低院内感染发生率?护士的七步洗手法(查看护士或者其他工作人员现场操作)。查看ICU感染监测数据，包括呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率。(以及护士知晓情况)检查要点追踪方法学临床运用如果有多重耐药菌感染病人，如MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〉病人，护士如何选择适当的个人防护措施?包括标准预防和特殊预防。如何进行呼吸机的消毒和维护。(查看预防性维护记录〉如果发生传染病，如何上报?发生药物不良反应，如何处理?了解插管病人、感染病人相关的预防措施和护理规范性操作(SOP)，如体位，口腔护理频率。如果发生不安全事件如何汇报和处理?是否有科室的质量改进项目?检查要点追踪方法学临床运用专科危重护理监测指标追踪方法学临床运用专科危重护理监测指标追踪方法学临床运用各类使用、消毒登记本追踪方法学临床运用抢救器材管理规范停电应急预案追踪方法学临床运用《常用仪器、设备维护本》放电记录检修记录……追踪方法学临床运用经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范追踪方法学临床运用院感(1)医院的哪些部分包括在院感计划内?一、主要目标_、医院感染知识、培训率达__%以上，培训合格率达__%。_、灭菌合格率达___%。_、传染病人隔离率为___%。_、院感发病率低于_%。_、院感漏报率<__%。(2)谁负责全院性感染控制活动的监测和协调?该监控活动包括医生、护士及其他人员吗?(3)院内感染预防的重点是什么?(4)如何确定院内感染预防的重点?追踪方法学临床运用

锐器刺伤后如何处理?（1/2）一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应局部保护性措施（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、医务人员发生锐器刺伤后应立即报告防保科。三、根据锐器污染源的不同采取相应的预防措施，并进行血源性传播疾病的检查和随访。（一）如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白（0.06mg/Kg)，同时进行乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗。（二）若被HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤：1、在暴露当时、暴露后6个月时检测HCV抗体及ALT水平。2、每两周做一次HCVRNAPCR检测。3、在暴露后每三月或一旦通过PCR方法发现HCVRNA阳性时检查HCV抗体。4、如果复查HCVRNA仍为阳性，则建议到肝病科接受随访及治疗。（三）若被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤者应立即报告防保科（节假日报告院总值班），防保科在接到报告后按照程序上报区疾病控制中心，然后逐层上报给省疾病控制中心。由省里专家组对艾滋病病毒职业暴露级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，制定相应的预防性用药方案，

预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序（国家规定药品由省疾病控制中心提供）。追踪方法学临床运用1、预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。2、发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序；发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序；暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。3、基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。4、在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，5、对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

6、对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。

锐器刺伤后如何处理?（2/2）追踪方法学临床运用不良事件报告流程追踪方法学临床运用不良事件上报管理

1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患2、有不良事件预防与处理预案和程序3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实4、有护理不良事件成因分析及改进机制特定不良事件的发现、报告与整改A查对规制，B确定违规C登记报告D过程自省E研究分析F上级意见G解决办法H吸取教训I整改措施J防范成效科室定期、例行临床质量与安全分析、整改追踪方法学临床运用线索6术后第三天，患者引流量持续增加，怀疑腹内再出血，请相关科室会诊后再次手术，术中发现为首次手术止血不确切所致的再出血。患者再次手术后病情平稳，家属就第二次手术中的相关问题向科室及医务科进行了咨询，经过双方有效沟通，患者家属对结果表示理解。患者住院3个月后，康复出院。涉及医患沟通多科室会诊非计划再次手术出院管理康复投诉追踪方法学临床运用非计划再次手术追踪方法学临床运用院内多科室会诊追踪方法学临床运用

投诉

(1)如果住院病人有抱怨、技诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录?(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平?追踪方法学临床运用康复（1）病人评估与再评估（2）目标设定（3）健康教育（4）疼痛评估与相关文件（5）出院计划以上过程中随时加:停电、停水网络瘫痪等应急情况处理，并在各个环节确认。追踪方法学临床运用

康复

(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施?21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题?22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估?23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗?追踪方法学临床运用

出院计划

(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。(2)出院计划包括哪些因素?在72小时谈话中涉及到出院计划·告诉病人大致的住院时间、合适的交通工具、出院后去向、出院后病人的照顾人员等。(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院?(4)医生为处于急性期的患者每天进行评估吗?(5)医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护病房〉病人的评估频率。(6)医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次?(7)出院随访追踪方法学临床运用访谈患者的要点1.对实施现场缺失的补充2.知情同意理解、实施步骤3.接受健康教育与否4.诊治风险防护知晓5.出院康复知晓6.出院后注意事项、询医联系方式等追踪方法学临床运用追踪法小结追踪方法学临床运用追踪检查法追踪检查法是过程质量管理的有效方法，“病人安全”、“以病人为中心”角度出发评价医院各系统运行情况，发现疏失，持续改进。追寻——存在的疏失改进——完善系统提高——执行力目标——“零缺陷”追踪方法学临床运用如何针对问题改进?

——PDCA一例追踪方法学临床运用

举例:危机值管理的PDCA持续改进

检验科危急值管理制度如下：

检验科在发现出现上述危