医院安全文化、愿景、使命院级培训课件

2015年度医院安全文化、愿景、使命院级培训医院安全文化、愿景、使命院级培训使命——关爱女性、呵护新生、追求完美、守护安康愿景——立足省内一流，追求国内领先，目标与世界同步。核心价值——精医尚德，诚信仁爱，优质高效，务实惠民。医院安全文化、愿景、使命院级培训建院时间：乌海市妇幼保健院成立于1982年5月。医院类别：二级甲等妇幼保健院妇产院区：2012年3月建成使用，总建筑面积44500平方米，开放床位235张。儿童院区：2014年6月建成使用，总建筑面积8654平方米，开放床位75张，

儿科只开展儿内科业务。医院概况医院安全文化、愿景、使命院级培训乌海市妇幼保健院组织架构图院长行政副院长医疗副院长输血科质量管理科

检验科财务科妇产院区总务科基建科生殖保健中心病理科计划生育门诊甲状腺乳腺门诊妇科门诊妇科病房妇女保健中心质量改进与病人安全管理委员会

医学装备与医疗器械临床使用安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学管理委员会

医院伦理管理委员会

应急管理委员会医院感染控制管理委员会

体检科健康教育科健康管理中心婚前保健遗传咨询门诊产科门诊产科病房新生儿科孕产保健中心手术室、麻醉科营养科医保科临床用血管理委员会病案管理委员会信息科感控科院办设施与环境安全管理委员会业务副院长采供科影像科超声科设备科儿童医院儿科门诊儿科病房儿童保健科口腔保健科总务科护理部客服部供应室院长助理门诊药房住院药房静配中心药剂科妇幼科院长助理医教科病案管理科2012年9月修订；2013年7月修订；2014年11月修订；2015年3月修订；2015年5月修订。人力资源科医院管理委员会医院安全文化、愿景、使命院级培训促进有效的沟通正确识别患者国际患者安全目标改善提高高警示用药的安全性确保手术部位正确操作正确患者正确减少患者跌倒所致伤害的风险减少医疗相关感染的风险医院安全文化、愿景、使命院级培训1制定病人在诊疗过程中的身份识别政策。明确规定口头医嘱及检验危急值医师处理时间。23对高危药品实行专人专管，严格规范药品标识。对手术病人进行signin、timeout、signout核对和手术部位标记。45制定严格的手卫生政策来减低院内感染的发生。6增加跌倒评估和防跌倒宣教，并对院内环境设施进行排查改进。真正实现以病人安全为中心医院安全文化、愿景、使命院级培训...开放式提问病人姓名和出生年月日核对腕带保证正确识别病人手术医生、手术护士与陪同护士进行患者身份识别交接医院安全文化、愿景、使命院级培训...药品分类摆放，特别是高危药品，标识明确，毒麻药品有专用保险柜保存管理医院安全文化、愿景、使命院级培训1、全院洗手池都张贴六步洗手法。2、安装干手设施。医院安全文化、愿景、使命院级培训3、每周二，感控人员一对一的向医护人员宣导洗手时机及洗手重要性。医院安全文化、愿景、使命院级培训4、全院各病房入口、导医接诊台、检验科、电梯口、治疗车上都配备快速洗手设备。医院安全文化、愿景、使命院级培训...在易跌倒区域粘贴防跌倒警示标识（如卫生间、楼梯道等），在卫生间安装跌倒后呼叫铃；导医设轮椅、平车等辅助工具。医院安全文化、愿景、使命院级培训....加强门诊及住院患者的跌倒评估及开展防跌倒健康教育医院安全文化、愿景、使命院级培训....跌倒高风险患者在腕带、床头卡等位置都有防跌倒标识医院安全文化、愿景、使命院级培训1.我院识别病人的方法是什么？答：开放式询问姓名和出生年月日。2.身份不明的昏迷病人怎么识别病人？答：挂号处以无名氏命名，排序挂号，护理人员给病人佩带腕带，使用腕带所贴标签中的病人姓名（无名氏XX）、门诊号作为身份识别方式。3.病人有效识别标识有哪些？答：

传染病病人以直径为1cm的黄色圆点标识；

过敏病人以直径为1cm的红色圆点标识；

有伊斯兰教信仰的病人以直径为1cm的蓝色圆点标识。IPSG.1医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.21.需要进行电话内容记录的情况有哪些？答：

各种紧急会诊通知。

各种急诊手术通知。

紧急情况下各种药品、血液和血液制品、仪器设备和器械的申请及答复。

各种紧急情况下的检查检验申请和结果。

各种检查检验结果达到异常危急值或危急标准。

危重病人转运前，病区病人转科前。

各种医疗事件的紧急报告。

其他涉及病人医疗安全的紧急事件。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.22.医务人员在进行医疗工作电话沟通时，拨打电话的人需要怎么做？答：首先要将拨打电话的内容登记在“电话通话记录本”上，接通电话后，首先告诉自己的科室和姓名，再记录接听人的部门、姓名，将沟通的内容告诉对方后，听对方复述一遍，确定复述正确，通话完毕。如有错误，必须及时进行纠正。3.医务人员在进行医疗工作电话沟通时，接听电话的人需要怎么做？答：接听电话的人员，首先记录打来电话人的部门、姓名，再告诉自己的科室和姓名，将电话的内容登记在“电话通话记录本”上，并复述一遍，对方确认正确，通话完毕。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.24.我院规定什么情况下可以开具口头医嘱？答：在抢救、手术等紧急情况下可以通过口头开立医嘱。5.谁有资格开具口头医嘱，谁有资格接受口头医嘱？答：具备执业医师及以上资质的医生有资格开具口头医嘱，具备执业护士及以上资质的护理人员可以接受医师的口头医嘱。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.26.是否接受电话医嘱？答：不接受电话医嘱。7.接受口头医嘱的护士需要怎么做？答：接受口头医嘱的护士，须用笔写下口头医嘱内容，逐字复诵，向开立医嘱的医师确认医嘱内容正确，并记录开立口头医嘱的医师全名。8.医师须于开立口头医嘱多长时间内在临时医嘱单上补记医嘱？答：6小时。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.2.11.我院有哪些危急值？答：检验危急值、影像危急值、超声危急值、心电图危急值

2.住院病人危急值怎样通知临床科室？答：医技科室的危急值报告电话应在确认检验（检查）结果准确无误后，5分钟内电话通知病人所在病区的护士，由护士转达主管医师；接电话护士要复述一遍危急值（危急结果），进行核对后，记录在《危急值（危急结果）登记本》上。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.2.13.门诊病人危急值怎样通知门诊医师？答：医技科室的危急值报告电话应在确认检验（检查）结果准确无误后，5分钟内电话通知开单医师,如联系不上开单医生拨打各科室值班电话或科室负责人电话。接电话医师、护士要复述一遍危急值（危急结果），进行核对后，记录在《危急值（危急结果）登记本》上。4.医师怎样处理所接到的危急值？答：医师接获“危急值”报告后，30分钟内对“危急值”报告进行分析和评估，并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间（精确到时与分）。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.2.21.交接班形式有哪些？答：集体早交班、床头交班、口头交班、书面交班。2.危重病人怎么交接？答：床头交接。3.护理人员“十不交接”指的是什么？答：衣着穿戴不整不交接；危重病人抢救时不交接；病人出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。医院安全文化、愿景、使命院级培训4.医师交接班内容是什么？答：现有人数、新入病人数、转入病人数、转出病人数、出院病人数、分娩人数、手术人数、死亡人数、重症病人、手术前后的病人、经特殊处置的病人、病情变化的病人及病人思想情绪波动的情况。IPSG.2.2医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.31.高危药品的定义是什么？答：高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。2.我院高危药品的调剂原则有哪些？答：有确切的适应症、调配发放要实行双人复核双人签字、保证先进先出、静配中心人员在配置好的成品输液上粘贴“高危药品标识”，护理人员执行高危药品医嘱时，双人核对后给药并签字、药剂科主任每季度检查高危药品使用情况、药事管理与药物治疗学委员会每年要对高危药品目录进行讨论更新医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.33.我院高危药品共有几种？答：共34种。A级高危药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、酚妥拉明、多巴酚丁胺、50%葡萄糖、短效胰岛素、门冬胰岛素、丙泊酚、去乙酰毛花苷、米力农、利多卡因（13种）B级高危药品：肝素钠、低分子量肝素钠、盐酸吗啡、钆喷酸葡胺、碘海醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多西他赛、依托泊苷、紫杉醇、卡铂、环磷酰胺、表柔比星、顺铂、亚叶酸钙、盐酸博来霉素、缩宫素、咪达唑仑、杜冷丁、芬太尼、白眉蛇毒血液酶（21种）医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.34.我院的高危药品储存在哪里？答：去乙酰毛花苷、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、米力农储存于药剂科及抢救车中。其余高危药品储存于药库及药剂科。药库、药剂科需设置专门的存放药架，并设置高危药品警示牌，高危药品标识为黄底黑字。5.相似药品的定义？答：在药剂科及临床工作中容易出现辨识困难，会导致用药错误的药品，包括看似、听似、多规的药品。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.36.相似药品的分类答：品名相似药品、包装相似药品、成份相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。各部门根据日常工作容易错发的药品。7.相似药品储存有什么要求？答：分柜放置、留置醒目标识，标签为红底黑字。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.3.11.本院高浓度电解质液有哪些？答：

10%氯化钾注射液

25%硫酸镁

10%氯化钠2.高浓度电解质存放在哪里？怎么储存？答：除25%硫酸镁储存于产房、产科六病区急救包外，高浓度电解质均储存于静配中心和药库,静配中心、药库内须设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3.高浓度电解质的标识答：高浓度电解质存放药架应标识醒目，设置黑底白字警示牌提醒药剂师注意。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.4-4.11.手术安全核查需进行几次，分别在什么时间？答：三次。

第一次核查在实施麻醉前（singin）

第二次核查在手术开皮前（timeout）

第三次核查在手术结束后，离开手术间前（singout）2.timeout进行几次？答：只有一次，只有手术开皮前的安全核查叫做timeout医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.51.五个洗手时机答：接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后。2.六步洗手法简易口诀答：内、外、夹、弓、大、立3.一般洗手时间答：揉搓双手至少15秒。4.医务人员指甲的长度要求？答：应不超过指尖。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.55.什么情况可使用手消毒剂消毒双手代替洗手？答：手无可见污染时可以直接用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。

6.什么情况应先洗手后手消毒？答：

接触病人的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物后。

7.含酒精的快速手消毒剂的开启后有效期？洗手液的有效期？答：

含醇的手消毒剂开启后有效期≤30天。

洗手液的有效期为半年医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.58.请问在你的单位内如何推动手卫生的？答：

每年有手卫生知识培训

完善的流动水洗手设备（洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾桶），不方便流动水洗手的地方配备速干手消毒剂（病房门口、治疗车上等）

科室手卫生稽核员检查洗手执行率、洗手正确率

感控科不定期检查洗手执行率、洗手正确率、手部细菌采样监测合格率医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.61.我院预防跌倒措施有哪些？答：

环境：病人上下检查床时或检查姿势改变时有医务人员在床旁协助；有潜在危险的障碍物要移开；危险环境放置警示标识；带轮子的床、车都要有锁定装置；呼叫铃放置于容易拿取的位置（如洗手间内）；易跌倒区域应粘贴防跌倒警示标识，跌倒后通知妇产院区3896634、儿童院区3130637。

高危险人群重点防范：

a.跌倒风险标识：住院病人：病员一览表、床尾卡、腕带；门诊病人：左手手背。

b.有跌倒风险的病人安排在靠近护士站的病室。

c.躁动病人加留陪人，加强巡视，必要时使用保护性约束带工具。

d.特殊病人增加巡视次数（头晕目眩、夜间频繁上厕所、体虚病人等）。

e.使用床挡，每班床边交接。

f.患儿静脉穿刺时，固定患儿的肢体并由人在旁协助。

g.术后或产后病人第一次下床必须由护士协助。

加强宣教：预防跌倒健康教育，书面教育单；高危人群病人家属应随时陪伴在病人身边，如离开告知护士。医院安全文化、愿景、使命院级培训IPSG.62.我院什么时候对病人进行跌倒评估？答：

门诊病人：就诊时由导诊人员评估；

住院病人：首次评估：入院后两小时由护士完成。儿童医院病人均为高风险人群，成人评估≥4分时，为高风险人群。再次评估：高风险人群每班进行评估，非高风险人群每3天评估一次。病人住院天数超过7天以上者；病人住院区域变更时需再次评估。

出现以下情况时，1小时内完成再评估：①病情变化（如手术后、意识活动、自我照护能力改变时）。②使用镇静、止痛、安眠、利尿、降压、降糖等药物时。③跌倒后及跌倒风险因子项目改变时。④术后产后第一次下床时。医院安全文化、愿景、使命院级培训ACC1.儿科病人转入监护室标准是什么？答：

心搏、呼吸骤停与心肺复苏后的患儿；

急性呼吸衰竭；

昏迷；

惊厥；

脑水肿与急性颅内高压综合征；

休克；

小儿肺炎合并心衰；

重度脱水及较严重的电解质、酸碱失衡；

各种原因导致的多脏器功能不全。2.儿科病人转出监护室标准是什么？答：

意识清楚，呼吸、血压、心率平稳；水、电解质及酸碱失衡已纠正；

病情缓解、好转，已无密切监测和加强治疗指征者；

对仍需在监护室治疗观察的患儿，但家长拒绝在监护室治疗者，可经家属签字后转出。医院安全文化、愿景、使命院级培训ACC5.产科病人转入监护室标准什么？答：

当日手术病人中有合并症或并发症者:a.术中出血大于等于500ml以上者；b.双胎妊娠；c.剖宫产史的妊娠；d.羊水过多的产妇（羊水大于2000ml以上）；e.子宫收缩乏力

妊娠合并重度贫血，血色素小于等于4g/L；

胎盘早剥或前置胎盘病人阴道出血大于100ml的病人；6.产科病人转出监护室标准什么？答：术后3—6小时医生与护士共同对病人进行评估,生命体征平稳，3小时内阴道出血少于100ml的术后产妇；子痫控制后；医院安全文化、愿景、使命院级培训ACC7.妇外科病人入监护室标准什么？答：

椎管内麻醉或全麻下实施手术的术后病人；

导致失血性休克、重度贫血的妇科疾病或急性腹痛性疾病；

合并内外科疾病；

中度以上卵巢过度刺激综合症者。8.妇外科病人出监护室标准什么？答：

术后病人：监护12-48小时，病情稳定，生命体征平稳；

出血性疾病病人：病人意识清醒、休克纠正，生命体征平稳。

卵巢过度刺激综合症：病情稳定，体重不增，胸腹水进行性下降，水电解质平衡纠正，尿量大于400ml/24h。生命体征稳定，医院安全文化、愿景、使命院级培训PFR1.本院有哪些侵入性检查/治疗？要签署什么知情同意书？答：

宫腔镜、气管插管和机械通气、超声通液、放射造影、后穹窿穿刺、羊膜腔穿刺、活检术、诊断性刮宫。

需要填写对应专项《手术及侵入性检查知情同意书》并签字。2.输血治疗及使用血液制品，须填写？答：须填写《输血/血液制品治疗知情同意书》并签字。3.病人知情同意书须哪些人员签字？答：病人知情同意书必须有医生、病人或其委托人的签字及签字的日期和时间。医院安全文化、愿景、使命院级培训PFR4.病历中的知情同意书有哪些？答：输血/血液制品治疗知情同意书、手术及侵入性操作知情同意书、麻醉、中/深度镇静知情同意书、化学治疗知情同意书。5.病人的知情内容包括？答：诊断、用药、特殊检查及其检查费用、疾病转归、医疗、护理及治疗的结果等。医院安全文化、愿景、使命院级培训PFR6.门诊和住院的一般知情同意书签署于哪里？答：门诊医生的知情同意签署于：《就诊须知》，住院病人知情同意签署于《入院须知》中，个性问题记录于《患方知情谈话记录中的第一次谈话记录》并签字，所提供的内容包括：

·病人的病情；

·推荐治疗方案；

·负责其治疗的医务人员信息；

·可能的治疗效果及缺点；

·可能的替代方案；

·成功的可能性；

·可能出现的与恢复有关的问题；

·不治疗可能出现的后果。医院安全文化、愿景、使命院级培训PFR7.口头知情同意书的内容记录于在哪里？答：口头知情同意的内容应记录在病历中。8.知情同意的人员有哪些？答：有民事行为能力的病人原则上都是由病人签字；病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。授权要有书面委托书为依据，保留在病历中。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.11.什么情况下决定病人可以住院？答：只有在完整获得评估结果后才能决定病人住院

2.住院前病人评估的筛检方法有哪些？答：筛检方法可使用询问、视觉评估、实验诊断学检验或诊断性影像评估等，并结合已完成的相关评估。3.医生依据什么判断病人入院或转院？答：依据医师自己的功能任务及相关临床能力并考虑本院的功能和资源后，才能接受病人入院或转入。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.14.病人评估的定义答：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对病人的生理情况、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对病人的诊断和治疗。5.病人的评估范围有哪些？答：

门诊病人的评估及再评估

急诊病人的评估及再评估

住院病人的评估及再评估

手术评估

麻醉评估

麻醉恢复室评估

出院评估医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.16.病历书写与病人评估人员必须具备哪些条件？答：我院的注册执业医生或注册执业护士7.急诊病人的评估内容有哪些？答：急诊病人的评估必须包括：病人到达的时间、病人治疗的最终结论、病人离院时的情况及时间、病人随诊有关的事宜。8.住院初始评估要求在入院后多长时间完成？初始评估的内容有哪些？答：住院初始评估在入院后24小时内完成。初始评估的内容包括医疗评估和护理评估两个部分。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.19.医疗再评估的时限是多久？答：病人急性期时，至少每天1次；病情平稳的病人，至少3天一次。当病人的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行记录。10.紧急病人《术前小结》中至少要包括哪些内容？答：《术前小结》中至少要记录术前诊断和简要病情，其余可以在术后6小时内补记。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.31.实验室突发事件包括那些？答：病原微生物感染、病人血液标本扩散、污染、化学药物试剂中毒、医疗废弃物污染及大型仪器故障造成的人员伤害等。2.实验室突发事件报告程序？答:实验室各部门或现场工作人员在突发事件发生后→在应急处置的同时,迅速上报实验室安全应急小组及科主任→实验室安全应急小组及科主任应当立即赶赴现场对现场进行事故的调查和初步评估，迅速上报科室、医院相关部门→在医院相关行政职能部门及医院领导的统一指挥下处理突发事件。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.33.实验室突发事件报告时限？答：被认定为严重的突发事件，应当在2小时内报至医教科及医院相关行政职能部门。4.实验室突发事件的报告内容？答：关突发事件发生的事由、时间、地点、危害程度、涉及范围、是否有人员伤亡、已采取的控制措施、突发事件报告的部门和个人、联系方式等。5.实验室发生火灾的应急预案？答：

及时处理火源。

切断电源，同时报告总值班。

疏散人员，通道为医院东、西消防楼梯。

转移贵重仪器、易燃易爆品。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.36.实验室发生高致病性微生物感染或泄漏应急预案？答：

发现一类传染病源体，先封闭实验室或可能造成微生物扩散的场所，封闭标本。

及时报告总值班或医务部。

对病人进行隔离治疗，对相关人员进行医学检查，对密切接触者进行医学观察。

严格按传染病防护法进行工作环境消毒和接触人员消毒。

对各种可能污染性废物封存消毒。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.37.实验室传染性物品致人员皮肤粘膜损伤应急预案？答：

用大量清水或生理盐水冲洗。

将伤口血液向外挤压后消毒止血。

外科包扎。

注射相关抗毒素密切观察。8.实验室腐蚀、刺激、剧毒化学品泄漏应急预案？答：

如与皮肤、身体接触，必须用大量清水冲洗。

开窗通风。

对泄漏品进行封闭处理。

及时向医院报告。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.39.口罩使用后几小时丢弃？答：4小时10.个人防护用品的维护？答：

凡是一次性使用的物品用完即丢，不得重复使用。

护目镜使用完毕后用75%的酒精擦拭。

生物安全柜使用完后应用75%的酒精进行擦拭。

洗眼器应按照维护规程每日进行维护，并记录。11.无菌物品如棉签、棉球及其容器开启后时限？答：开启后不得超过24小时医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.312.阴性血标本的存放时限？答：阴性废弃血标本存放7天后放入感染性垃圾桶内，由保洁员转交医疗垃圾站处理。13.实验室工作区的消毒浓度？答：所有工作区每天应进行常规清洁、消毒，用500mg／L含氯消毒剂擦拭或拖地，作用30分钟。14.实验室台面、地面被污物污染时的消毒程序？答：遇有污染即时消毒，用2000mg／L含氯消毒剂浸湿的纸巾（或其他吸收材料）覆盖溢洒物，小心从外围向中心倾倒适当量的消毒剂，使消毒剂与溢洒物混合并作用30分钟后小心将吸收了溢洒物的纸巾（或其他吸收材料）连同溢洒物收集到感染性垃圾桶内并反复用新的纸巾（或其他吸收材料）将剩余物质吸净。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.5.315.实验室空气消毒时限？答：实验室内每天工作结束后用紫外线消毒30分钟16.实验室设备维护保养记录多久记录？答：每天按时、如实填写17.新进人员可以私自操作仪器设备吗？答：不可以，新进人员在上机前要经过培训，要在带教老师的指导下方可使用仪器。18.实验室设备在操作中发生异常或故障可以擅自维修吗？答：不可以，操作中若发现异常或故障，应及时报告科主任及设备科，不能擅自维修。医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.6.31.医护人员及患者接触X线时必须做哪些防护措施？

答：穿防护服，同时戴铅眼镜、铅帽等防护用品。

2.患者家属能否进入X线机房？

答：无关人员及陪同人员不得在机房停留，确有行动不便时，必须穿戴防护用品。

3.一旦发生辐射事故，医院有何应急措施？

答：必须停机并报有关部门检测，并按照《放射性突发事件应急预案》处理。

医院安全文化、愿景、使命院级培训AOP.6.34.造影检查及在放射暴露现场时，医护人员应该做哪些防护？

答：放射暴露现场的工作人员必须穿防护衣裙。

5.影像科对疑似活动性肺结核等传染性病人如何处理？

答：呼吸道感染病人的防护：如有需采取飞沫或呼吸道隔离的病人做检查时，工作人员必须戴防护口罩，病人病情允许戴外科口罩，若为,病情允许应立即转至定点收治医院（乌海市传染病院）进一步确诊和治疗。病人离去后，紫外线照射30分钟进行空气消毒。

医院安全文化、愿景、使命院级培训COP.3.31.全血或红细胞应该在离开冰箱后多长时间内内开始输注？答：30分钟2.一袋全血或红细胞悬液要在多长时间内输注完毕？答：4小时内（室内温度过高要适当缩短时间）。3.血小板收到后多长时间内输注完毕？答：一般200ml血浆及1个治疗量的单采血小板要在20分钟内输完。4.血液发出后，受血者和供血者血样保存的温度和时间？答：2-6℃冰箱至少七天

医院安全文化、愿景、使命院级培训COP.3.35.出现输血不良反应时如何处理？答：输血过程应先慢后快，严密观察受血者有无输血反应，如出现情况应及时处理、减慢或停止输血，立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗、抢救，并查找原因，做好记录。6.紧急用血时效？答：从输血申请时间到血液输注开始的时间，时效为30分钟。

医院安全文化、愿景、使命院级培训COP.3.37.本院的紧急输血流程是什么样的？答：

法定代理人或被授权人无法及时签字时，为抢救病人，可由院长或总值班或经治医师签字，即可用血。抢救用血实行先用后补办手续。

医师可直接打电话到血库，提供病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、预订输血量，双方做好电话沟通记录。输血申请单(只填写病人姓名、性别、住院号、血型、血液成分、预订输血量，其余内容后补）随后迅速送达血库,血库工作人员在接到电话后做输血前的准备工作，在接到输血申请单后开始交叉配血同时向血战要血。

交叉配血完成后立即通知护士到血库取血，护士持“取血单”到血库取血，双方核对后签字确认。

医院安全文化、愿景、使命院级培训ASC.31.我院哪些人员可以实施中、深度镇静？答：必须是具有执业医师资格的麻醉医师或经过培训授权的临床医师。2.我院哪些地点可以实施中、深度镇静？答：宫腔镜手术室、计生手术室、影像科、超声科、宫颈门诊。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.41.什么样的人可以开具处方和医嘱？答：经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，签名留样或加盖专用签章后可开具处方。2.开具哪类药品需要特殊权限？答：麻醉、第一类精神药品、抗菌药品、化疗药品。3.处方一般不得超过几日用量？答：7日，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量可适当延长，但医师必须注明理由，并签字确认。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.44.处方保存多长时间？答：处方均保存电子档，医疗用毒性药品、二类精神药品纸质处方保留2年，麻醉药品和第一类精神药品纸质处方保留3年。5.护士怎么执行医嘱？答：执行医嘱必须双人核对，严格执行“三查七对”制度。6.医生下达的紧急医嘱时，护士要求在多长时间内执行？答：在15分钟内执行。7.护士发现医嘱有疑问时，需要怎么做？答：应及时向医生反馈，必须核实确认后方可执行。

医院安全文化、愿景、使命院级培训8.我院医嘱执行时间的定义？

医嘱类型执行时间定义备注Qd8:00根据实际情况，执行时间可以微调，不超过30分钟。Bid8:0016:00Tid8:0014:0020:00Qid6:0012:0018:0022:00Q2h8:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00次日2:004:006:00Q3h9:0012:0015:0018:0021:0024:00次日3:006:00Q4h8:0012:0016:0020:0024:00次日4:00Q6h8:0014:0020:00次日02:00Q8h8:0016:0024:00Q12h8:0020:00空腹饭前1小时之前、饭后2小时之后

饭前饭前半小时左右

饭后饭后半小时左右

睡前睡前半小时左右

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.4.11.医嘱的类型有几种？答：有长期医嘱，临时医嘱2种2.长期医嘱单包括哪些内容？答：病人姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。3.医嘱开立有什么要求？答：

下达时间具体到分钟。

药名后写出剂型、单次给药量，给药次数、给药方法，静脉用药注明滴速.

液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。

新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开立，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开立。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.7.11.用药错误定义？答：指在药物使用过程中出现的任何可预防的药物使用不当事件。可能发生在处方的开立、药品的标签与包装、药品名称、药品的调剂、发药、给药、用药指导、监测与使用过程。2.用药接近失误定义？答：由于不经意或是实时的介入行动，而使原本可能导致意外伤害或疾病的用药错误并未真正发生。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.7.13.药物不良反应定义？答：按照WHO国际监测合作中心的规定，药物不良反应主要是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外地过量用药及用药不当引起的反应。在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应。4.用药错误分类有哪些？答：错误处方：不适宜处方、超常处方，调剂错误，给药错误。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.7.13.药物不良反应定义？答：按照WHO国际监测合作中心的规定，药物不良反应主要是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外地过量用药及用药不当引起的反应。在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应。4.用药错误分类有哪些？答：错误处方：不适宜处方、超常处方，调剂错误，给药错误。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.7.15.不良反应发生时，向哪里上报？答：药剂科。6.出现药品不良反应报告的第一责任人是谁？答：出现药品不良反应病人的主管医师应为报告的第一责任人。7.临床科室发现不良反应，须填写什么？答：须填写《药品不良反应报告表》交予药剂科。

医院安全文化、愿景、使命院级培训MMU.7.18.一种药物，同剂型、同批号在一周内连续出现3例或以上不良反应，怎么处理？答：医教科应立即通知药剂科停发该批号药品，并在临床重点监测已用药品病人的情况，通知生产厂家，告知其情况，共同分析药品不良反应发生原因。若为药品质量原因，药剂科将上报质量改进与病人安全管理委员会及药物治疗学与药事管理委员会，提请处理意见。

医院安全文化、愿景、使命院级培训QPS1.医院不良事件的定义？答：指在医院内发生的具有危害性或有潜在危险性的事件，主要包含警讯事件、医疗差错、接近失误。当以上事件发生时，工作人员须遵循本规程进行处理。2.医疗差错的含义答：病人接受医疗、护理服务过程中，一个或多个环节出现错误且错误未能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理，称为医疗差错。3.接近失误（nearmiss）的含义答：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错误在到达病人之前被发现并得到纠正，病人没有最终得到错误的医疗护理服务，称为接近失误。

医院安全文化、愿景、使命院级培训QPS4.什么是警讯事件？答：警讯事件是涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件，严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能，这些事件被称为警讯事件。其中包括：

意外死亡，包括但不限于a.与病人病情的自然发展或基本状况无关的死亡（例如，因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）；b.足月婴儿的死亡；c.自杀；

与病人病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久性丧失。

手术部位错误、操作错误和病人错误。

因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或绝症。

婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家。

强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）病人、工作人员、医生、探视者。

医院安全文化、愿景、使命院级培训5.我院上报不良事件的流程是什么？

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI1.请问在你的单位内有没有防护装备？答：有口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣

2.有毒有害物质喷溅眼内怎样处理？答：如有血液、体液或化学物质喷溅眼内，可使用洗眼器冲洗至少15分钟，如区域内无洗眼器，可就近使用自来水（冷水）洗眼至少15分钟，

3.本院那些区域有洗眼装置？答：消毒供应中心、手术室、产房、检验科（6楼和2楼）、病理科。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI4.帮病人抽血或大量输液时有无防护措施？答：有，衣帽整洁，戴口罩、洗手或戴手套5.口罩的使用方法答：佩戴口罩时应注意内外和上下之分，防水层朝外，有鼻夹的一侧在上；口罩应遮住口鼻和下巴；口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。

6.如果不小心被针扎，你会如何处理？措施？答：伤口处理（一挤二冲三消毒）

报告感控科填写《医务人员职业暴露情况登记表》

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI7.艾滋病病毒、乙肝病毒职业暴露后多久预防性用药最好？答：艾滋病病毒职业暴露后多4小时内预防性用药最好；

乙肝病毒职业暴露后24小时内预防性用药最好。

8.紫外线消毒答：紫外线灯管使用寿命为1000h，照射时间不少于30分钟；

每周用75%酒精纱布擦拭灯管一次；

新管强度为90uW/c㎡，使用中的紫外线强度不得低于70uW/c㎡；

感控科每半年给紫外线强度标定一次，如有情况随时标定。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI9.门诊病人就诊时一直咳嗽如何处理？答：医生戴口罩并给病人戴口罩，询问病史排除呼吸道传染病。10.住院病人住院期间一直咳嗽如何处理？答：活动相对固定病房内，如有外出需要戴口罩11.配药的桌面、治疗台如何处理？答：每次配药前要用75%酒精擦拭12.仪器怎么消毒处理？答：接触病人的部分用酒精，其他用清水擦拭

听诊器、血压计用75%乙醇擦拭消毒。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI13.医院垃圾分类？怎样处理？答：分为生活垃圾和医疗废物。

生活垃圾密闭放置于黑色包装袋内。

医疗废物密闭放置于黄色专用包装袋或容器内。14.医疗垃圾的分类答：分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物。

一般病区产生最多的医疗废物是感染性废物和损伤性废物。

感染性废物包括使用后的棉签、棉球、纱布、引流棉条、手套、输液贴、一次性口罩、帽子、鞋套、导尿管、引流袋、吸氧管、尿杯、垫单等其他一次性医疗用品和医疗器械。

用过的针头、安瓿应采取防止扎伤的方法直接放入锐器盒内，严禁回套针冒或徒手摘取针头。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI15.医疗废物暂存点和科室内医疗废物放置时间要求？答：医疗废物暂存点存放时间不超过2天；

科室内产生的医疗废物原则上应该日产日清，存放时间不超过24小时。

16.含氯消毒剂（“84”液）如何配置？答：一般消毒是500mg/L,

处理经血传播病原体感染病人血液、体液是2000mg/L。

含氯消毒液的每天监测浓度。应现配现用，使用时限≤24小时。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI17.你所在单位是如何做好感控的？答：根据各科室实际情况

如输液室：洗手、戴口罩、一人一针一管、一次性中单的更换、液体现配现用

如彩超室：洗手、检查床自动更换垫单

18.医院感染管理体系（三级网络）由哪些部门组成？答：医院感染控制管理委员会、感控科、科室感控小组。

19.科室科室感控小组由哪些人员组成？答：科主任、护士长、感控医生、感控护士。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI20.医院感染控制管理委员会每年至少召开几次会议？答：每季度召开1次，每年至少召开4次。

21.科室发现医院感染病例怎么办？对疑似院感病例，管床医师怎么办？答：在HIS系统中选择病例确认上报，科室记录保存。

报告科主任或上级医师进行诊断或科室医院感染管理小组讨论诊断，确诊后上报。

22.无菌持物钳开包后的灭菌有效期？答：4小时。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI23.无菌物品存放架或柜的放置要求是什么？答：应距地面高20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm。

24.湿化瓶、湿化液答：每天更换，湿化液用的是灭菌水。

25.手术野的消毒范围是多少？答：应在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭。

使用碘伏消毒液原液擦拭2遍，作用时间2-3分钟。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI26.注射、穿刺部位的消毒方法？答：以注射、穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒面积≥5cmx5cm。

使用碘伏消毒液原液擦拭2遍，作用2-3分钟

使用75%乙醇擦拭2遍，作用1分钟。

使用碘伏做手消毒时作用时间1分钟。

27.抽出的药液、开启的静脉输注液体有效时间是多少？启封抽吸的各种溶媒有效时间是多少？答：抽出的药液、开启的静脉输注液体有效时间≤2小时；

启封抽吸的各种溶媒有效时间≤24小时。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI28.皮肤粘膜消毒液的开启有效时间是多少？答：≤7天。

29.输血后血袋怎么处理？答：送血库保存，24小时后按医疗废物处理。

30.常见经血传播疾病有哪些？答：HIV、HBV、HCV、梅毒。31.切口（伤口）的换药顺序是什么？答：按清洁切口（伤口）、污染切口（伤口）、感染切口（伤口）的顺序进行。

医院安全文化、愿景、使命院级培训PCI32.直接接触患者的床上用品更换频次？答：一用一更换，住院时间长者，每周更换，有污染随时更换。

33.我院是怎样以风险管理的手段确认医院感染项目的重点的？答：感控科每年年底将发生频率较高或危害性较大的医院感染事件列入表格，在医院感染控制管理委员会上组织委员讨论、进行风险评分，汇总数据，将得分较高的事件列为下一年度感染预防控制工作的重点进行监测管理。34.科室或部门，发现医院感染风险因素时怎么办？答：分析原因做好防范措施，并报告感控科，感控科与科室或部门共同查找原因、确认医院感染风险项目，采取防范措施呈报质量改进与病人安全管理委员会审批。感控科进行相关培训，并督导实施，跟进结果反馈相关科室／部门主管和主管院领导。

医院安全文化、愿景、使命院级培训GLD、MOI1.你知道医院的治理结构和职权在哪些文件中有描述？答：在《乌海市妇幼保健院组织章程》、《治理、领导及管理权责分布制度》中有描述；在《乌海市妇幼保健院组织架构图》中也可以清晰的看到。2.医院有没有一致且统一的方式管理书面文件？答：有，我们有《医院管理文件控制规程》，对全院各类文件的编写格式、审批流程、定期检审及有效性控制等都做了明确规定。医院安全文化、愿景、使命院级培训GLD、MOI3.那怎么控制这些文件的有效性？答：定期检审，包括回顾、修订、新增和废除文件；每年1月至3月进行，1年1次。

全院职工在日常执行文件过程中，如果国家出台了新的文件政策，或JCI管理规范有了新的变化，或发现文件的执行不利于保障病人安全和持续质量改进，都可以随时向科室主管、分管领导和文件拟定部门提出修改申请，进行文件检审和修改。4.医院的书面文件由谁管理？怎么管理的？答：由质量管理科统一审核、发布与存档，各科室设资料员管理应由本科室执行和知晓的文件。医院安全文化、愿景、使命院级培训火灾应急处理救人、疏散、报警、灭火、关门灭火器使用口诀PASSP：拔出插销A：拉起皮管S：按下把手S：对准火苗根部来回喷洒工作人员能说出灾害代码并做出合适的反应火灾：911；偷盗窃：011；婴儿失窃：粉红色999；急救：021；妇产院区拨打，儿童院区拨打火灾疏散次序上二下一、水平疏散、垂直疏散、向外疏散消防培训、演习每年举办几次消防培训每年至少1次，消防演习每年至少2次如果出现火灾，封锁的门是否会自动打开？会（门禁会自动断电），还有备用紧急按钮如果自动门在出现火灾时自动打开，您采取什么措施保障该区域的安全？员工是否会将出口封住防止烟雾和火灾的蔓延？最后离开的人员随手关门，避免火势、烟雾蔓延医院的吸烟政策全院禁烟，无特许人员多长时间进行一次婴儿失窃演习？医院有什么相关政策？每年1次，有《婴儿失窃应急预案》FMS医院安全文化、愿景、使命院级培训多长时间进行一次婴儿失窃演习？医院有什么相关政策？每年1次，有《婴儿失窃应急预案》是否有医院安全防护方面的政策和措施？有，《医院安全防护计划》本院紧急灾害应变指挥中心设置在哪里？指挥中心分别设立：总务科、财务科、医教科、设备科医院有备用水源吗？如何保证备用水的安全？有备用水箱，每季度由检验科做一次水质检测，每季度清晰备用水箱一次医院有备用电源吗？多久测试一次？有备用发电机，每月启动一次以测试设备完好，每季度带负荷运行测试一次全院共有多少种危害物质？危害物质发生泄漏、泼洒后如何处理？共29种，按照科室存放的的化学品安全技术说明书进行应急处理初次使用仪器设备有作功能及安全测试有，购进新设备要验收、调试有证据显示人员在使用新仪器前具备足够的能力使用该仪器厂家工程师进行新设备使用前培训医学装备风险分为几级？分为三级，低风险、中风险、高风险FMS医院安全文化、愿景、使命院级培训医疗仪器设备有召回程序吗？有，由设备科通知被召回设备所在科室医疗仪器设备日常维护保养由谁执行？仪器设备使用人员每天开机前进行维护保养仪器设备有做预防的维护测试吗？由谁执行？有，由具备技术能力的设备科医学工程技术人员、供应商或委托具备相应技术能力的第三方机构执行。仪器设备故障处理程序？挂《设备暂停使用》标识、填写设备维修申请单、通知设备科如本部门设备故障后，无备用设备，可否到其他部门借用设备？设备存货多，可否调到其他部门？可以，但要通过设备设施采购供应科，需填写《设备借调通知书》和《设备转科通知书》科室人员知道医疗仪器报废的程序吗？知道，有《医疗仪器设备报废制度》病人家中带到医院的仪器由设备组医工测试其安全不允许个人带设备到医院您如何确保坏掉的设备器材在修好之前不会在日常医疗服务中被使用？在故障设备上悬挂“暂停使用”标识FMS医院安全文化、愿景、使命院级培训SQE1.医院如何对每位员工进行考核?答：有转正考核、年度考核，员工岗位发生变更时需进行考核（例：职称晋升）。考核结果记录在个人档案中，年度考核60分为合格，考核不合格者科室重新安排岗位，再次进行考核。2.员工考核频率？答：员工至少每年考核一次。3.医院如何判定临床医师的服务权限？答：有医师授权，可以通过OA查询全院临床医师授权权限。每三年进行一次审核，医师岗位、职称有变化时需重新授权。医院安全文化、愿景、使命院级培训SQE序号培训内容培训时间授课老师参加人员1消防安全知识培训2015年2月4、5日赵忠来全院人员2院内感染控制培训2015年3月2、3日刘艳芬全院人员3急救培训（CPR）2015年3月26、27日刘海军全院人员4伦理、法律法规培训2015年4月22日李东全院人员5母乳喂养培训2015年5月18、19日曹志英全院人员6感控知识培训2015年6月8、9日刘艳芬全院人员7病历书写、处方管理2015年6月17日张楠、陈素兰医师、药师2015年乌海市妇幼保健院业务培训医院安全文化、愿景、使命院级培训SQE序号培训内容培训时间授课老师参加人员1CDCC婴幼儿智力测试培训2014年7月1日白金沛儿保科2康复治疗培训2014年6月14日李金凤儿保科3婴幼儿游泳培训2014年7月1日乔敏泳疗室工作人员（含产科、儿保科）4气管插管技能培训2014年11月17日刘治刚儿科医师5中深度镇静护理2014年11月20日韩雪各相应岗位护理人员（参加人员名单见OA平台）6中深度镇静2014年11月20日刘海军儿科医师7心脏除颤仪2015年5月外请老师各科室医师（参加人员名单见OA平台）2014年-2015年单项技能培训医院安全文化、愿景、使命院级培训质量改进和病人安全工作组织架构QualityImprovementandPatientSafetyCommittee医院院长、副院长等组成管理委员会MangementCommitteeisconstituteofPresident,vicepresidentsandothers质量改进与病人安全管理委员会QualityimprovementandpatientsafetyCommittee各科室负责人Headsofeachdepartme