质量万里行门诊部制度（三篇）

第2页共2页质量万里行门诊部制度____年我院“质量万里行”检查总结上级检查组给我院指出以下不足：一、病历1、所有手术病历的术前小结都要单独写，不能和首次病程合并，特别指出急诊手术病历。术前小结中有关的手术指征要具体指出；2、中型以上手术都要有术前讨论记录，包括急诊手术。急诊手术讨论人员可以是本组三级医生及相关麻醉师、科室值班护士等；3、医疗文书中签名要按三级查房制度进行。记录单需要做到按相应级别医生签字。比如手术记录需要主刀医生，比如____ml以上输血申请单需要科主任签字；4、内科病历中，客观病历（入院记录和首程）里涉及到药物名称的，需要加引号；5、死亡病历需要附有完整的门诊病历。抽查发现普外有一本病历没有做到，神经外科有。死亡病历里要附有死亡病人尸检通知书，拒绝尸检要有签字。6、抽检腹股沟疝手术、甲状腺手术及乳腺手术病历各____份，均为i/甲愈合伤口。所抽病历均为普外科病历。存在以下用药问题：a预防使用抗菌药时间不当：要求术前____分钟至半小时，但实际上除一份有注明术前半小时外，其他____份均为术前一天使用，没有实际效果；b抗菌药超代使用：无菌手术、无感染征象术后病人，使用3代头孢bid；c抗菌药剂量过大：按药品说明头孢噻乌用量是2gbid，检查发现基本上是3gbid到3gtid（没有指征）；d抗菌药使用时间过长：无菌手术，甲级愈合切口，常规使用抗菌药一周；e抗菌药联合用药无指征；f氨基糖甙类抗菌药用药时间过长。通常不能使用超过一周，因为存在肝肾毒性。抽查发现其中一份病历联合使用庆大霉素和丁胺卡那一周，并且没有监测1肾功。质量万里行门诊部制度（二）潼南县龙形镇卫生院“医疗质量万里行”活动总结根据____部及____市卫生局____开展“医疗质量万里行”活动的要求，我院高度重视，积极安排部署，我院的“医疗质量万里行活动”开展顺利结束，现将活动开展情况总结如下：一、高度重视，周密部署。“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我院高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从_____，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了____领导，成立了由院主要负责人为组长的“医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我镇实际，制定了《龙形镇卫生院____年医疗质量万里行活动实施方案》，并向各科室下发；三是利用时间，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署和稳定实施。二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。（一）以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。三是加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，____协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗广告宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗广告宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。（二）以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。我院结合前期医疗安全百日专项检查活动，对各科室进行了全面地医疗质量督查，各科室就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。（三）以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我院在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了《____市合川区手术分级管理制度（暂行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。三、开拓创新、持续改进，建立医疗质量管理长效机制。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。质量万里行门诊部制度（三）质控科____年“医疗质量万里行”活动情况1.按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息____整改，改进医疗质量。具体措施2医院统一安排每周二上午由院领导率领各职能科室主任依据我院相关制度及考核细则进行医疗质量大检查。检查科室包括各临床科室各医技科室及消毒供应科。检查当天进行汇总，有问题的地方及时进行处罚和整改。每个科室每月至少被检查一次。3由质控科每周不定期到各科室进行患者满意度调查，广泛听取患者意见。____容包括医院各科室。发现问题及时向院领导汇报进行处理。4由各职能科室分别随机下科室进行突击检查。发现问题及时向院领导汇报进行处理。5每月____日前由质控科统一进行当月大汇总，把当月（上个月____日后至本月____日前）所有发现的问题及处罚、整改意见通过医院内网及邮件形式向全院发布。提醒、督促全院职工努力工作、争取少范或不范错误。3.建立质量管理控制反馈机制：（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。（2）医疗质量管理委员会定期（每月）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。质控科督促医务科、护理部、院感科等有关部门将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。七、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣：根据中心医院考核细则标准及根据有关规定新制定的要求进行考核、奖罚。2.按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（____年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。1.院科两级质量管理____：医院设立医疗质量管理委员会，由院长任组长，质控科、医务科、护理部及临床、医技、药剂等科室主任、护士长为成员。医院设立医疗质量管理委员会在院长及分管副院长的领导下，负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调