静脉胰岛素的使用初稿

关于静脉胰岛素的使用初稿静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录第2页,共29页，星期六，2024年，5月静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录第3页,共29页，星期六，2024年，5月1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPH1953长效胰岛素只有短效胰岛素可以静脉使用：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物胰岛素的发展史Joslin糖尿病学，人民卫生出版社鄭清鳳.成醫藥誌.第4页,共29页，星期六，2024年，5月糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗状态皮下注射胰岛素后血糖控制未改善的患者(血糖>350mg/dL超过12小时)肠外营养的患者禁食、手术期或临产的1型糖尿病患者患高血糖(血糖>180mg/dL)的重症监护患者皮下注射胰岛素吸收差的患者(罕见)静脉胰岛素适应症DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第5页,共29页，星期六，2024年，5月静脉胰岛素的起始准备输注•

100U人常规胰岛素与100cc0.9%NaCl混合开始输注前，输液管中要至少保持20cc混合液起始输注•根据高血糖的严重程度起始输注胰岛素1-5U/小时：在高胰岛素抵抗、高类固醇和高甘油三酯的患者中输注率可能更高，皮下输注转为静脉输注的患者，每日输注总量为皮下输注的50%•当患者处于禁食状态时，按75-125/小时输注5%葡萄糖溶液来预防糖原分解补充能量（除非患者仍处于严重高血糖状态，血糖>200mg/dL）•ICU患者的合理血糖范围是140–180mg/dL；对于外科病房静脉胰岛素治疗的患者考虑到安全性，可选择高范围的血糖控制目标(血糖<200mg/dL）•通过床边监护仪每1小时对血糖进行一次监测，持续4-6个小时。直到血糖稳定，改为2小时一次，长期胰岛素输注，血糖非常稳定时，血糖监测可降至4小时一次•医院应出台标准以确保静脉胰岛素治疗的安全性，包括训练有素的医师来执行此标准化、合法化的流程DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第6页,共29页，星期六，2024年，5月静脉胰岛素的调整输注调整•

重度高血糖患者(血糖>350–400mg/dL)，胰岛素输注速率为每小时降糖75mg/dL•

如果血糖每小时降低>100mg/dL，滴注速度应降低25–50%•

如果血糖急剧下降，停止滴注1小时，然后将滴注速度降低50%重新开始滴注•

重度高血糖患者，如果静脉输注1-2小时后血糖升高或未降低，将滴注速度升高50–100%•

非重度高血糖患者(血糖范围在180–300mg/dL),如果静脉输注后血糖升高或未降低，将滴注速度适当升高20–50%，以使血糖达到合理范围如果血糖降低至<140mg/dL，停止滴注1小时，然后每30分钟监测一次血糖。当血糖升高至>140mg/dL时，按原滴注速度的75%重新开始滴注如果血糖<80mg/dL时，口服或静脉输注葡萄糖治疗（根据患者的意识状态），每30分钟监测一次血糖，当血糖升高至140mg/dL，等待1小时，按原滴注速度的50%重新开始滴注DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第7页,共29页，星期六，2024年，5月成人静脉胰岛素标准输注流程IV注射(剂量=FSBS/100)起始治疗，然后进行静脉输注治疗初始FSBS浓度>200mg/dl初始FSBS浓度<200mg/dl以静脉输注(速度=FSBS/100)起始治疗每2小时检测一次FSBS，除非FSBS<80mg/dl目标：将FSBS控制在80-140mg/dlUKHealthCare.2012FSBS：finger-stickbloodsugar，指尖采血第8页,共29页，星期六，2024年，5月<60停止胰岛素输注静脉注射25ml50%葡萄糖溶液每15分钟监测一次FSBS如果FSBS<60重复输注葡萄糖如果FSBS>120胰岛素速度降低50%60-79停止胰岛素输注每30分钟监测一次FSBS如果FSBS>120胰岛素速度降低50%80-110如果FSBS在2小时内降低超过20mg/dl胰岛素输注速度降低50%110-140如果FSBS在2小时内升高超过20mg/dl胰岛素输注速度每小时升高0.5U141-180胰岛素输注速度每小时升高12U如果FSBS在2小时内降低超过50mg/dl胰岛素输注速度减低50%181-220注射2U常规胰岛素，然后以1.5U/小时速度进行静脉输注221-300>300注射4U常规胰岛素，然后以2U/小时速度进行静脉输注注射6U常规胰岛素，然后以3U/小时速度进行静脉输注如果FSBS在2小时内降低超过50%胰岛素输注速度减低50%成人静脉胰岛素标准输注流程UKHealthCare.2012初始FSBS浓度(mg/dl)不变，除非不变，除非除非除非除非除非不变，除非第9页,共29页，星期六，2024年，5月<60维持胰岛素输注静脉注射25ml50%葡萄糖溶液每15分钟监测一次FSBS如果FSBS<60重复输注葡萄糖如果FSBS>120胰岛素速度降低50%60-79维持胰岛素输注每30分钟监测一次FSBS如果FSBS>120胰岛素速度降低50%80-110如果FSBS在2小时内降低超过20mg/dl胰岛素输注速度降低50%110-140如果FSBS在2小时内升高超过20mg/dl胰岛素输注速度每小时升高1U141-180胰岛素输注速度每小时升高2U如果FSBS在2小时内降低超过50mg/dl胰岛素输注速度减低50%181-220弹丸式注射4U常规胰岛素，然后以3U/小时速度进行静脉输注221-300>300弹丸式注射6U常规胰岛素，然后以4U/小时速度进行静脉输注弹丸式注射8U常规胰岛素，然后以5U/小时速度进行静脉输注如果FSBS在2小时内降低超过50%胰岛素输注速度减低50%成人胰岛素抵抗患者标准静脉输注流程UKHealthCare.2012初始FSBS浓度(mg/dl)不变，除非不变，除非不变，除非除非除非除非除非第10页,共29页，星期六，2024年，5月静脉胰岛素使用时的注意事项•如果患者准备转回皮下注射时，在停止静脉输注前给予短效/速效胰岛素治疗1-2小时或中效/长效胰岛素治疗2-3小时•由于静脉胰岛素代谢半衰期较短，所以一次性静脉注射胰岛素的作用不明显，除非一次性静脉注射之后马上进行静脉输注DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第11页,共29页，星期六，2024年，5月静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录第12页,共29页，星期六，2024年，5月糖尿病酮症酸中毒第13页,共29页，星期六，2024年，5月定义

糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒流行病学DKA是一种常见的糖尿病急性并发症在美国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4-9%；在中国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率约是14%；DKA在专业中心的死亡率＜5%；1.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P13882.KitabchiAE,etal.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-533.李丹.延边大学医学学报2009年3月第32卷第1期4.ADA.DiabetesCare.2004,27(Sup1):S94-102糖尿病酮症酸中毒（DKA）概述第14页,共29页，星期六，2024年，5月临床症状生化指标糖尿病本身症状加重烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力、视力模糊腹痛、小腿肌肉痉挛心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷酸中毒呼吸血糖明显升高（>250mg/dL）动脉PH≤7.30血清HCO3≤18阴离子间隙>10尿糖、尿酮阳性或强阳性血酮体增高（>4.8mmol/L）血清CO2水平降低代谢性酸中毒2010版《中国2型糖尿病防治指南》Joslin糖尿病学，人民卫生出版社，P924ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P862)DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012糖尿病酮症酸中毒的临床症状和生化指标改变第15页,共29页，星期六，2024年，5月廖二元等，内分泌学糖尿病酮症酸中毒诊断流程图第16页,共29页，星期六，2024年，5月补液纠正电解质和酸碱失衡胰岛素治疗补钾补充生理盐水维持血液动力学稳定；当血糖≤13.9mmol/L，可换成5%的糖水或糖盐水小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kg·h)/或使用静脉泵补碱的指征为：血pH＜7.0或HCO3＜5.3mmol/L；血K>6.5mmol/L的严重高血钾症；对输液无反应的低血压；治疗过程中的出现的严重高氯性酸中毒如患者合并休克或者血钾低于3.3mmol/L，在使用胰岛素治疗之前需要补液或补钾。一般补充氯化钾，静脉1.0-1.5g/hDKAJoslin糖尿病学，人民卫生出版社，P928糖尿病酮症酸中毒治疗要点第17页,共29页，星期六，2024年，5月小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kg·h)

/或使用静脉泵血糖每小时降幅4-6mmol/l血糖下降到13.9mmol/L以下时，改5%GS或GNS：胰岛素按2-6g:1U

配比输液使血糖维持在7.8-10mmol/L当患者恢复进餐，生理紊乱纠正后，可改为皮下注射胰岛素；Joslin糖尿病学，P927(表53.8)糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗（另开静脉通路）第18页,共29页，星期六，2024年，5月一项随机、双盲、对照研究21例确诊DKA的患者入组

－高血糖、酮尿、动脉PH<7.25所有患者随机分成人胰岛素（11例）及猪胰岛素治疗组（10例），分给给予人胰岛素或猪胰岛素静脉治疗－通过静脉泵，按8U/h持续静脉泵入胰岛素所有患者按照标准治疗予补液、补钾Storms,FE.etal.DiabetesCare.1987;10(1):49-55人胰岛素vs猪胰岛素：静脉使用治疗DKA第19页,共29页，星期六，2024年，5月DiabetesCare,Vol.10No.1.1987Storms,FE.etal.DiabetesCare.1987;10(1):49-55人胰岛素猪胰岛素人胰岛素猪胰岛素静脉使用人胰岛素治疗可以使酮症酸中毒更快得到纠正第20页,共29页，星期六，2024年，5月糖尿病高血糖高渗状态第21页,共29页，星期六，2024年，5月本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关诱发原因感染药物如利尿剂，

受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性糖尿病高血糖高渗状态（HHS）概述刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400第22页,共29页，星期六，2024年，5月临床症状生化指标严重高血糖严重失水症状体征神经系统症状体征严重高血糖(血糖>600mg/dL)动脉血pH≥7.30阴离子间隙改变血清HCO3>15血浆有效渗透压升高(有效血浆渗透压≥320mOsm/L)尿酮阴性或为弱阳性尿糖强阳性2010版《中国2型糖尿病防治指南》刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012糖尿病高血糖高渗状态的临床症状和生化指标改变第23页,共29页，星期六，2024年，5月补液纠正电解质和酸碱失衡胰岛素治疗处理诱因积极补液，纠正脱水，维持血液动力学稳定小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症HHS糖尿病高血糖高渗状态治疗要点刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400Diabe