临床感染症病原体专家讲座

临床感染症病原体检验临床感染症病原体第1页临床感染症病原体第2页有没有感染？临床感染症病原体第3页临床感染症病原体第4页临床微生物室关键任务分离和判定真正病原菌提供最靠近真实药敏结果提供细菌耐药性监测数据及参加院感监测临床感染症病原体第5页临床微生物检验思绪与标准1、确保分析前质量2、全方面了解机体正常菌群3、确保检验质量4、微生物定性、定量和定位分析5、加强与临床联络临床感染症病原体第6页分离和判定真正病原菌标本留取

—选择有意义标本种类（血液）—合格标本Garbagein=garbageout标本处理和接种培养处理和分析临床感染症病原体第7页为何强调标本采集和运输？有资料显示，微生物室误差71%是试验前原因造成采集、运输那些能真正反应病人情况标本到医学试验室勉励送检有价值标本临床感染症病原体第8页勉励送检有价值标本什么是有价值标本？组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高诊疗价值，勉励多送检。尿培养有利于尿路感染诊疗，勉励送检。痰培养诊疗价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时能够送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，普通不做细菌培养。临床感染症病原体第9页正确、规范采集和运输标本临床感染症病原体第10页标本采集和送检六标准防止杂菌污染不一样期不一样标本用抗生素以前采集病变显著部位运输注意保留标本必须新鲜临床感染症病原体第11页全方面了解机体正常菌群临床感染症病原体第12页临床感染症病原体第13页临床感染症病原体第14页临床感染症病原体第15页临床感染症病原体第16页临床感染症病原体第17页正确评价细菌培养结果血及无菌体液培养阳性有主要临床价值，关键是预防皮肤寄生菌或环境引发污染。严格消毒和无菌操作技术非常主要。--首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。--然后用碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm-2cm直径画圈进行消毒。--最终用70%酒精脱碘。--对碘过敏患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。临床感染症病原体第18页正确评价细菌培养结果尿培养有利于尿路感染诊疗，关键是留取合格标本(105CFU/ml)采取清洁中段尿，注意标本留取

--女性患者：清水和肥皂清洗会阴部，不用消毒剂，用手指将阴唇分开排尿--男性患者：病人翻开包皮冲洗后排尿应连续排尿不要间歇排尿临床感染症病原体第19页正确评价细菌培养结果痰培养经常被用于诊疗下呼吸道感染引发感染病原体很多，能在人工培养基上生长病原体较少感染菌受到抗生素攻击、白细胞吞噬、黏液包裹等原因影响，活力下降，难以培养引发下呼吸道感染最常见机制是吸入定植菌，人体口咽部定植菌种类和数量随机体健康情况和所处环境不一样而有所不一样痰培养结果必须结合临床情况综合评定，价值有限临床感染症病原体第20页正确评价细菌培养结果普通粪便培养仅接种SS（或麦康凯）平板，仅能培养出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。引发肠道感染病原菌有致病菌和条件致病菌常见肠道致病菌有：沙门、志贺菌、霍乱弧菌、致病性大肠等常见条件致病菌有：难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。住院3天后出现腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不

提议做普通细菌培养。临床感染症病原体第21页正确评价细菌培养结果女性阴道与宫颈分泌物标本不常规接种血平板做普通细菌培养因为引发女性生殖道感染病原体多数不能经过普通细菌培养取得应依据临床症状选择对应检测方法--脓性白带（淋病）：淋病奈瑟菌培养；--稀薄、淡黄色、泡沫样白带（滴虫性阴道病）：镜检观察虫体--外阴搔痒，豆腐渣样分泌物（真菌性阴道病）：白带镜检验真菌孢子和菌丝--乳白色均质分泌物（细菌性阴道病）：镜检线索细胞，生化检验临床感染症病原体第22页正确评价细菌培养结果引发人类感染微生物种类繁多，生物学特征各异没有一个检测方法能检测全部微生物，更没有一个培养基能处理临床全部问题主动了解患者病史，依据临床症状和初步诊疗选择适当检测方法，才能更加好地为临床提供服务检验与临床合作和交流非常主要!依据药敏试验结果合理选择抗菌药品临床感染症病原体第23页血培养临床主要性诊疗主要性

阳性血培养结果，不但能确定证实病人疾病是因为感染病原菌引发，更主要是还能够提供病原菌反抗菌药品敏感性结果，从而优化抗感染治疗。预后主要性血培养中一个临床主要病原菌，表明宿主原发感染部位抵抗力下降，机体不能去除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌种类，一样也对预后有主要意义。CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第24页细菌血症和真菌血症

--直接威胁患者生命感染性疾病阳性血培养汇报应被视为潜在医疗紧急状态（危急值）。发展为败血症比率高达40%-90%。血培养阳性患者应尽可能快地给予其适当抗感染治疗。临床感染症病原体第25页血培养采集指征发烧（≥38ºC）或低温（≤36ºC）寒战白细胞增多（计数>10，000

109/L，尤其有“核左移”现象出现，即可见未成熟白细胞或杆状核白细胞）血液病患者出现粒细胞降低（成熟多形核白细胞<1000

109/L）血小板降低临床感染症病原体第26页血培养采集指征皮肤粘膜出血血压降低昏迷多器官衰竭呼吸加紧降钙素原升高（PCT）C反应蛋白升高（CRP）临床感染症病原体第27页血培养采集时间采集时间

chillsBlooodculture寒战或发烧早期采集超出发烧峰值后，病原菌检出率会随之降低。CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第28页采血套数及血量每次采集2-3套标本，每套应包含一个需养培养瓶和一个厌养培养瓶一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采集第二套血培养应该选择第2个静脉穿刺点成人病人决不能只采集1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得结果是不易正确解释CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第29页

血培养采集套数同时从不一样部位采集2～3套注意：1“套”是指一次静脉穿刺尽可能短时间内采集2～3套今后2～5天内无须重复采集CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第30页血培养采集套数例外：感染性心内膜炎：连续性菌血症间隔30-60分，连续采集3套；监测24小时，如阴性，则再采集2套。

血培养结果对诊疗和治疗感染性心内膜炎患者至关主要。

Bacillussubtilis

临床感染症病原体第31页每次采集血培养间隔时间？1.每份血培养间隔应不超出5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可去除（CLSI要求每份血培养应同时取得，或尽可能短时间内）2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养临床感染症病原体第32页采集血量成人患者，每套采集20～30ml（病原菌阳性培养率与血量成正比）。婴幼儿患者，采血量不超出患者总血量1％。

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures

临床感染症病原体第33页血量分布1个需氧瓶+1个厌氧瓶=1套2个需氧瓶=1套无厌氧瓶时采血量不足，确保需氧瓶量，剩下注厌氧瓶确保需氧瓶？厌氧菌感染较少使用厌氧瓶？需养和厌氧瓶搭配培养能够培养出更多葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第34页几个常见皮肤消毒液乙醇、异丙醇（作用30s）葡糖酸氯已啶（作用30s）过氧化氢（作用30s）碘酊（作用30s）碘伏（作用1.5-2min）含有碘消毒剂需要足够时间消毒表面CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第35页皮肤消毒方法血培养瓶消毒：70％异丙醇（或酒精）消毒血培养瓶橡胶塞，自然干燥皮肤消毒：先用70％异丙醇（或酒精）清洁，空气中晾干，接着使用主要消毒剂并采取推荐消毒时间＞2个月儿科患者：葡萄糖酸洗必泰＜2个月儿科患者：70％异丙醇*不论选择哪种皮肤消毒剂，必须确保足够消毒时间

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures临床感染症病原体第36页血培养瓶应孵育多久？仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义阳性血培养在5天内不能检出。所以设定5天为孵育周期是最为有效Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998只有0.5%有临床意义阳性血培养在5天内不能检出；5天内全部心内膜炎患者菌株都能检出(Cockerill,etal.CID)临床感染症病原体第37页血培养结果汇报初步书面汇报

—革兰染色结果

—初步判定依据菌落形态和显微特征，试验室操作规程初步检验结果等

—药敏数据最终书面汇报

—革兰染色最终止果

—最终确实定

—最终药敏数据临床感染症病原体第38页血培养危急值汇报危急值汇报应该尽快（60min内)发出血培养阳性首次试验结果接收不合格标本时需要一份新血培养时对初步汇报或最终汇报结果作任何修改时；并注明不一样于以前相关细节改变临床感染症病原体第39页危急值汇报发汇报人全名汇报日期和时间，不论与负责患者医护人员联络成功是否接收汇报者全名汇报异常值时，要强调该结果是危急值汇报接到汇报人“回读”结果统计口头汇报危急值后，必须发出书面和/或电子汇报临床感染症病原体第40页阴性汇报培养5日无细菌生长阳性汇报培养×日有××菌生长阴性汇报培养7日无细菌生长临床感染症病原体第41页两瓶血培养瓶结果判断临床感染症病原体第42页血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌价值临床感染症病原体第43页血培养检出复数菌临床感染症病原体第44页常见菌血症或脓毒血症1、葡萄球菌菌血症2、肠球菌菌血症3、革兰阴性杆菌菌血症4、厌氧菌菌血症5、真菌菌血症临床感染症病原体第45页脑脊液标本检验正常人脑脊液是无菌一旦感染，病情危急临床感染症病原体第46页临床脑脊液常见病原体临床感染症病原体第47页脑脊液标本采集方法以70%酒精或2%碘酊消毒背部下方，并麻醉之；然后以一特制通管针，轻轻由第三与第四腰椎间中线部位穿刺入脊髓蛛网膜，采集约3-5ml脑脊液于3支无菌试管中，每支试管最少1-2ml；然后马上将第2支（或第1支）送至试验室。做脑脊液培养时，提议同时做血培养。腰穿时必须作彻底消毒和无菌操作。临床感染症病原体第48页脑脊液标本运输常温马上送检，试验室收到标本后应马上接种。脑脊液标本送检理想时间为15分钟内，半小时送检是可接收，假如送检时间超出1小时，则会影响结果，在结果汇报时，在备注处注明此情况。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）临床感染症病原体第49页临床感染症病原体第50页涂片检验非常主要临床感染症病原体第51页临床意义1、细菌性脑膜炎（结核性脑膜炎最为常见，肺炎球菌脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎及其它革兰阴性杆菌脑膜炎均可发生）2、真菌性脑膜炎最常见隐球性脑膜炎3、病毒性脑膜炎（乙脑、肠道病毒）临床感染症病原体第52页脓液标本采集方法未破裂脓肿：不能用拭子。消毒覆于脓肿表面皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。送检时，标本都置于厌氧培养基中。开放病灶和脓肿：尽可能去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或边缘标本，置于需氧培养基中。也可对渗出液作厌氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。临床感染症病原体第53页烧伤伤口：清创，出现渗出液后以拭子用力采集，仅作需氧培养。也可送检活检组织标本。脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。标识：不要只写“伤口”标识标本，应有专门描述和解剖起源。注明渗出液来自开放伤口还是闭合伤口。临床感染症病原体第54页脓液标本中常见病原体见表2-3临床感染症病原体第55页尿液标本微生物学检验临床感染症病原体第56页尿道感染每年850万例尿路感染,90%为女性1/2.5个妇女在一生中会得UTI下行性感染：血流肾脏膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌）上行性感染：尿道膀胱肾盂血流临床感染症病原体第57页尿路感染病原菌临床感染症病原体第58页

尿培养培养基5%血平皿（美国用羊血，欧洲用马血）伊红美兰平皿（EMB）大肠埃希菌为金属绿麦康凯平皿–LFvsNLF胱氨酸-乳糖-低电解质平皿（CLED）显色平皿(BBL企业CHROMagar，HardyBluEcoliBiplate)CUTI（Oxoid企业）;CPSID2（生物梅里埃企业）;UriSelect（Biorad企业）;Rambach;others临床感染症病原体第59页尿液运输方法无需冷藏临床感染症病原体第60页尿液革兰染色-革兰阴性杆菌临床感染症病原体第61页尿液筛查试验临床感染症病原体第62页传统尿培养使用校准过接种环(0.001or0.01ml)垂直插入装有尿液无菌容器中在琼脂平板上分区划线：血平皿，麦康凯平皿或CLED平皿大多数尿路病原菌能在血平皿上生长麦康凯平皿有判别功效，为革兰阴性杆菌选择性培养基临床感染症病原体第63页尿培养划线方式第一区=50,000cfu/ml第二区=75,000cfu/ml第三区=100,000cfu/ml沿中心线向下=50,000cfu/ml长向边缘=100,000cfu/ml临床感染症病原体第64页菌落计数意义正常尿道口有细菌存在尿液轻易受少许细菌污染<104/ml尿路感染时细菌数量巨大>105/ml菌落计数>104/ml、<105/ml提议：重复检验临床感染症病原体第65页影响计数原因已用抗生素治疗使用利尿药品尿频，尿液在膀胱中停留时间短细菌种类平板上有三种或三种以上细菌生长，判为标本污染，无须计数变形杆菌生长不能计数，应改用CLED或MacConkey平板临床感染症病原体第66页痰标本微生物学检测临床感染症病原体第67页标本采集晨痰方法：自然咳痰法气管镜下采集气管或环甲膜穿刺需防止上呼吸道正常菌群污染

临床感染症病原体第68页病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊疗成为难题细菌（包含放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包含肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫临床感染症病原体第69页咳痰途经口咽部唾液中口咽部定植菌浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。不可防止地受到污染临床感染症病原体第70页涂片检验合格痰液标本鳞状上皮<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野不合格痰液标本大量鳞状上皮细胞未见吞噬细胞临床感染症病原体第71页有意义细菌浓度值（CFU/ml）标本有意义浓度CFU/ml自然咳痰107诱导痰不确定气管内吸收物106支气管肺泡灌洗液104保护性毛刷103支气管灌洗液不做培养临床感染症病原体第72页气管内吸收物加等量N-乙酰-L-半胱氨酸或溶痰剂漩涡震荡30s加0.01ml标本至1.0mlTSB每个平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麦康凯平皿1：100稀释1：2稀释生长出>50个菌落临床感染症病原体第73页支气管肺泡灌洗液将全部标本装入50ml离心管内离心20min，混匀10ml沉淀液，漩涡震荡30s每个平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麦康凯平皿Usepipette.用吸管吸收0.1ml至1mlTSB（1：10稀释）生长出>10个菌落制作涂片（细胞离心)临床感染症病原体第74页保护性毛刷将毛刷置于1ml稀释液中震荡30s每