功能性胰胆疾病新进展专家讲座

功效性胰胆疾病新进展杨云生中国人民解放军总医院EFG功能性胰胆疾病新进展第1页

功效性胃肠疾病1988年ROME共识1994年ROMEI1999年ROMEII年罗马III标准功能性胰胆疾病新进展第2页A.

功效性食管疾病(4类)B.功效性胃十二指肠疾病(8类)C.功效性肠道疾病(5类)D.功效性腹痛综合征(1类)E.

胆囊及SO功效紊乱(3类)F.功效性肛门直肠疾病(7类)G.新生儿/婴幼儿功效性疾病(7类)H.儿童及青少年胃肠道功效性疾病(10类)

罗马III分类功能性胰胆疾病新进展第3页E胆囊及Oddi括约肌功效紊乱E1.胆囊功效紊乱E2.胆管Oddi括约肌功效紊乱E3.胰管Oddi括约肌功效紊乱功能性胰胆疾病新进展第4页罗马II与罗马III分类比较罗马II标准:分为两类E1胆囊功效紊乱E2括约肌功效紊乱-SOD分为两个亚型胆管型胰管型罗马III标准:分为三类E1胆囊功效紊乱E2胆管Oddi括约肌功效紊乱E3胰管Oddi括约肌功效紊乱

功能性胰胆疾病新进展第5页胆囊及SOD罗马III诊疗标准局限于上腹和/右上腹疼痛发作并具备以下条件:发作连续30分钟或以上在不一样间隔时间段（不是天天）症状复发疼痛维持一个稳定水平功能性胰胆疾病新进展第6页胆囊及SOD罗马III诊疗标准疼痛呈中到重度并足以干扰病人日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除能够解释症状其它疾病功能性胰胆疾病新进展第7页支持标准疼痛能够表现以下一项或多项特点:疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒功能性胰胆疾病新进展第8页E1.胆囊功效紊乱定义：因为原发胆囊代谢或动力紊乱造成，表现为胆源性疼痛胆囊动力紊乱，最少在起初存在胆汁成份异常。功能性胰胆疾病新进展第9页E1.胆囊功效紊乱诊疗标准必须包含以下3点:符合胆囊及Oddi括约肌功效紊乱标准胆囊在位肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常功能性胰胆疾病新进展第10页提议诊疗标准无胆囊结石、胆泥和微小结石在30分钟内连续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。胆囊切除术后超出12个月以上无复发性疼痛阳性治疗反应。功能性胰胆疾病新进展第11页流行病学胆囊功效紊乱确实切发病率不清楚基于大规模人口调查结果男性:7.6%女性:20.7%Hepatology1987,7:913-917Hepatology1988,8:904-906功能性胰胆疾病新进展第12页临床表现最特异表现：胆源性疼痛功能性胰胆疾病新进展第13页试验室及仪器检验超声检验传统经腹超声发觉:直径≥3-5mm结石超声内镜发觉:直径＜3mm结石内镜排除食管，胃及十二指肠显著异常显微镜下胆汁观察排除胆管系统可能存在微小结石功能性胰胆疾病新进展第14页试验室及仪器检验胆囊容量评价经腹超声胆囊排空功效评价:胆管闪烁成像术（排空指数低于40%）疼痛激发试验功能性胰胆疾病新进展第15页

病史,肝脏功效,胰酶，超声食管，胃，十二指肠镜阴性结构异常适当处理方法CCK注射胆囊闪烁成像术GBEF＜40%

GBEF＞40%胆囊切除重新评价胆囊功效紊乱诊疗与处理胆囊切除是治疗胆囊功效紊乱最正确方法功能性胰胆疾病新进展第16页E2.胆管Oddi括约肌功效紊乱定义:

Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功效紊乱能够造成胆道或胰腺疾病。功能性胰胆疾病新进展第17页E2.胆管Oddi括约肌功效紊乱诊疗标准必须包含以下两点符合胆囊及Oddi括约肌功效紊乱标准淀粉酶及脂肪酶正常功能性胰胆疾病新进展第18页E2.胆管Oddi括约肌功效紊乱支持标准:血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素暂时升高

并最少与2次疼痛发作相关。功能性胰胆疾病新进展第19页胆管Oddi括约肌功效紊乱亚型胆性疼痛ALT/AST,胆红素,ALP>正常两倍;超声检验提醒胆总管扩张直径大于8mm胆性疼痛;其中一项I型试验室或影像学异常TypeITypeII仅以重复疼痛为主诉；肝脏酶学或影像学异常TypeIII功能性胰胆疾病新进展第20页各亚型胆管SOD测压异常阳性率

I型:65%--95%II型:50%--63%III型:12%--59%

括约肌基础压力>40mmHgNEnglJMED1989;320:82-87AmJGastroenterol1991;86:586-590功能性胰胆疾病新进展第21页各亚型胆管SOD测压异常阳性率

I型:80-90%（阳性率最高）II型:50%左右（阳性率次之）III型:仅在7-30%（阳性率最低）

Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有报道功能性胰胆疾病新进展第22页流行病学？胆管型SO功效紊乱:

1.5%(全部胆囊切除病人)14%(胆囊切除且有伴随症状者)

Hepatology1984;4:328-330功能性胰胆疾病新进展第23页临床表现

间断性胆痛;血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高功能性胰胆疾病新进展第24页试验室和仪器检验

非侵入性间接检验侵入性直接检验功能性胰胆疾病新进展第25页非侵入性间接检验血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术功能性胰胆疾病新进展第26页侵入性直接检验胆管测压ERCP检验同时进行胆管测压括约肌基础压力大于40mmHg是诊疗SOD唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功效最好方法胆管测压是用于诊疗和治疗分类金标准.功能性胰胆疾病新进展第27页SOD与ERCPERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患者ERCP检验胰腺炎并发症高所以怀疑SOD患者不推荐诊疗性ERCP检验功能性胰胆疾病新进展第28页Table2.Freemanetal.(n=1963)危险原因AdjustedOR95%CI既往有ERCP术后AP史5.352.97,9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术4.511.51,13.46插管困难3.412.13,5.47胰管括约肌切开术3.071.64,5.75≥1次胰管造影2.721.43,5.17Oddi括约肌功效障碍（SOD）2.601.59,4.26女性2.511.49,4.24

GastrointestEndosc;54:425-34.功能性胰胆疾病新进展第29页SOD与ERCPERCP术后胰腺炎SOD患者发生率（12.5-27%）胆管结石患者发生率(3-5%)GastrointestEndosc;56:652-656GastrointestEndosc;59:499-505功能性胰胆疾病新进展第30页胆管SOD内镜治疗I型可直接进行ESTII型SO测压证实ESTIII型普通不考虑EST功能性胰胆疾病新进展第31页作者，年代例数分类应答连续时间(月)胰腺炎Rolny,1993Sugawa,Fullarton,1992Lin,1998Botoman1994178102443TypeITypeITypeIITypeIITypeII(21)TypeⅢ(22)17/178/88/1019/2414/2112/222826241837Notspecified0Notspecified2/243/213/22SOD患者EST治疗结果I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率50%功能性胰胆疾病新进展第32页

临床表现肝脏/胰酶,超声食管，胃，十二指肠镜超声内镜，MRCP胆道I型药品治疗AbnormalSOM无应答结构异常EST适当方法诊断和治疗阴性发觉胆道II型胆道III型应答压力正常ERCP联合测压EST再评价胆管SOD处理功能性胰胆疾病新进展第33页E3.胰管括约肌功效紊乱DefinitionOddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功效紊乱能够造成胆管或胰管功效紊乱。功能性胰胆疾病新进展第34页E3.胰管括约肌功效紊乱诊疗标准必须包含以下两点:

1.符合胆囊及Oddi括约肌功效紊乱标准2.淀粉酶及脂肪酶升高功能性胰胆疾病新进展第35页流行病学胰管Oddi括约肌功效紊乱:

与胆管Oddi括约肌功效紊乱发病率相同功能性胰胆疾病新进展第36页临床表现间断发作疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝脏酶及胆红素亦可升高(依赖于胰腺炎严重程度)功能性胰胆疾病新进展第37页

检验

非侵入性

侵入性上腹部超声MRCP内镜超声

测压肉毒素注射支架引流★ERCP联合测压依然是胰管SOD患者最直接和客观检验功能性胰胆疾病新进展第38页对于SO功效紊乱造成复发性胰