云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介专家讲座

年云南省抗菌药品临床应用专题整改活动实施方案介绍云南省卫生厅侯建红云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第1页突出问题品种过多，结构不合理，没有合理评价机制。医务人员合理使用抗菌药品意识和自觉性不强。使用中不按照规范、标准、指南、证据，仅凭感觉、老经验、老观念以及利益原因使用。耐药菌产生快速云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第2页年5月6日，全国抗菌药品临床应用专题整改活动视频会议，标志着活动正式开始

云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第3页马晓伟副部长：在全国范围内开展抗菌药品临床应用专题整改工作，是落实落实年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议精神详细举措，是卫生部“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动主要内容。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药品临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提升指标权重。

卫生行政部门与医疗机构责任人、医疗机构责任人与临床科室责任人分别签署抗菌药品合理应用责任状，明确抗菌药品合理应用控制指标。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第4页结合本省实际出台《实施方案》省卫生厅医政处委托药事管理、院感等专业委员会对本省《实施方案》进行了起草、屡次讨论与修改，并于今年7月8日正式下发。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第5页目标1.落实落实卫生部《年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》，经过广泛深入开展抗菌药品临床应用专题整改活动，深入加强抗菌药品临床应用管理，优化抗菌药品临床应用结构，有效遏制细菌耐药。2.完善抗菌药品临床应用管理有效办法和长期有效工作机制，促进抗菌药品临床合理应用能力和管理水平连续改进，使本省抗菌药品临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药品意识和自觉性显著增强，抗菌药品临床应用行为深入规范，抗菌药品采购、使用和管理中存在突出问题得到有效遏制。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第6页明确抗菌药品临床应用管理责任制

二级以上医院应该在药事管理与药品治疗学委员会下设置以医疗机构责任人为组长抗菌药品管理工作组。完善组织架构，明确管理流程。一把手工程云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第7页

工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门责任人组成，工作组下设抗菌药品管理办公室，办公室责任人由分管医疗副院长担任，办公地点常设在医务部门，办公室组员由上述部门最少选派1名工作人员组成，其组员人数按照不低于人/床比1（人）:150（编制床位数）选派。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第8页依据依据卫生部活动方案中“明确抗菌药品临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制”精神起草，参考卫生部抗菌药品临床应用专题整改活动电视电话会议后本省部分教授会议讨论意见。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第9页层层落实责任制卫生行政部门要与其核发《医疗机构执业许可证》医疗机构责任人、医疗机构责任人与临床科室责任人分别签署抗菌药品合理应用责任状。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第10页开展抗菌药品临床应用基本情况调查

医疗机构对院、科两级抗菌药品临床应用情况开展调查：抗菌药品品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位抗菌药品品种，住院患者抗菌药品使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药品预防使用率，门诊抗菌药品处方百分比以上数据调查起止时间段为年1月1日至年3月31日，调查数据于年7月20日前报送主管卫生行政部门。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第11页加强培训与教育医疗机构医务管理部门应每年最少一次对本机构医务人员进行抗菌药品相关专业知识及规范化管理全员培训和考评。培训与考评是授予处方权与调剂权依据。因为感染性疾病诊治以及细菌耐药性快速发展，全员培训必须年年坚持，抗菌药品处方权也不是一旦取得、终生拥有。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第12页处方权与调剂权管理由医务部门授予对应级别抗菌药品处方权或调剂资格。详细抗菌药品分级目录执行国家相关文件。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第13页

《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号）《云南省卫生厅关于深入加强医疗机构抗菌药品分级使用使用管理通知》（云卫发〔〕1164号）考虑到相关政策延续性云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第14页严格落实抗菌药品分级管理制度

对不一样管理级别抗菌药品处方权进行严格限定含有执业医师资格医师均可依据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方。含有主治医师以上专业技术职务任职资格或经含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师审核并署名后方可开具限制使用抗菌药品处方。特殊使用级抗菌药品须经抗菌药品管理工作组认定人员会诊并签字同意后，再由含有高级专业技术职务任职资格医师开具。

先会诊+对应处方权《云南省卫生厅关于深入加强医疗机构抗菌药品分级使用使用管理通知》云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第15页明确限制使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序

特殊使用级抗菌药品会诊人员由含有抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等含有高级专业技术职务任职资格医师和临床药师担任。紧急情况下，医师能够越级使用抗菌药品，处方量应该限于1天用量。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药品处方。门诊药房不得配置特殊使用级抗菌药品。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第16页越级使用不等于放任自流不能把越级使用认识为开个口子，不能把紧急情况变成借口。活动方案中对越级使用是有规范，要注意领会。分级管理是抗菌药品临床应用管理关键。各医疗机构在处方点评中要强化对使用权限核查。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第17页专题整改反抗菌药品范围定义限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病抗菌药品，不包含各种病毒性疾病和寄生虫病治疗药品。用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染局部使用抗感染药及含植物成份抗菌药、抗结核病药（利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用药品除外）、抗麻风病药在此次活动中不列入活动管理范围。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第18页对二、三级医疗机构抗菌药品够用具规作出细分

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药品：三级医院口服剂型不超出5个品规，注射剂型不超出8个品规；二级医院口服剂型不超出3个品规，注射剂型不超出5个品规；云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第19页

碳青霉烯类抗菌药品：三级医院注射剂型不超出3个品规二级医院注射剂型不超出1个品规氟喹诺酮类抗菌药品：三级医院口服剂型和注射剂型各不超出4个品规二级医院口服剂型和注射剂型各不超出2个品规，深部抗真菌类抗菌药品：三级医院不超出5个品规二级医院不超出2个品规云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第20页加强抗菌药品购用管理

各医疗机构抗菌药品采购目录（包含采购抗菌药品品种、剂型、规格生产厂家、零售价格），向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门立案。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第21页

医疗机构确因临床工作需要，需对已经立案抗菌药品采购目录进行调整，需向立案卫生行政部门申请，经立案卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意后方可调整，调整后采购目录必须符合前述第3条“严格控制抗菌药品购用具规数量”之要求（三级医院抗菌药品品种标准上不超出50种，二级医院抗菌药品品种标准上不超出35种）云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第22页

各医疗机构抗菌药品采购目录（包含采购抗菌药品品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）要于年7月20日前，向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门填报《云南省医疗机构采购抗菌药品立案表》进行立案。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第23页调整程序医疗机构确因临床工作需要，需对已经立案抗菌药品采购目录进行调整，应向立案卫生行政部门申请并填报《云南省医疗机构抗菌药品超规格采购审批表》，经立案卫生行政部门审核同意后，逐层向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意后方可调整，调整后采购目录必须符合前述第3条“严格控制抗菌药品购用具规数量”之要求。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第24页

各医疗机构要充分重视本单位抗菌药品供给（采购）目录制订科学性与合理性，防止“劣币驱逐良币”现象，要充分认识到“医疗责任大如天”。各医疗机构报送目录，能够反应出该单位技术水平与管理水平。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第25页暂时采购每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药品品种开启暂时采购程序每年不得超出5次。假如超出5次，要讨论是否列入本机构抗菌药品采购目录。确因临床工作需要，经讨论经过需要调整抗菌药品采购目录照前述第5条之要求执行（三级医院抗菌药品品种标准上不超出50种，二级医院抗菌药品品种标准上不超出35种）。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第26页

“一名患者一个疗程用量”要求是为了预防利用暂时采购程序超要求使用抗菌药品等行为发生，同时这一要求是省内外许多医疗机构成功经验。果断杜绝滥用暂时采购程序突破购用管理限制。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第27页

更严格和明确要求，是考虑到本省实际情况并预防不规范行为发生，为了确保活动严厉性、规范性以及落实卫生部电视电话会议精神。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第28页抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内

抗菌药品使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。力争不是“等等看”，而是有计划、有目标，连续改进，在要求期限内一定要到达。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第29页

医疗机构每个月住院患者抗菌药品使用率不超出60%。门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%。I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%。住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时。I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第30页

前述“率”

“百分比”等均为强制性指标，在责任状中都有明确表达。处方点评工作中要重视对以上指标核查。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第31页定时汇报与预警医疗机构抗菌药品管理工作组应每三个月分析一次本机构及临床各专业科室抗菌药品使用情况，评定抗菌药品使用适宜性。二级以上医疗机构感染管理部门应对本机构细菌耐药情况进行监测，每三个月定时分析、评定监测数据并公布相关信息，提出干预和改进办法，建立细菌耐药预警机制，配合医务部门监督实施。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第32页

抗菌药品管理工作组要注意数据真实性及翔实性，及时解读数据，认真分析反应出医院抗菌药品应用与管理动态。医疗机构责任人要高度重视数据挖掘与整理，随时掌握数据所反应现实情况。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第33页落实抗菌药品处方点评制度明确组织管理。医疗机构抗菌药品管理工作组组织相关专业技术人员反抗菌药品处方、医嘱实施专题点评。活动要有办法，见成效，防止流于形式。医疗机构应该建立抗菌药品临床应用情况排名、公告和诫勉谈话制度。抗菌药品管理工作组应依据点评结果，对合理使用抗菌药品前10名医师，向全院公告；对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考评主要依据。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第34页

每个月组织对25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。点评结果作为科室和医务人员绩效考评主要依据。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第35页问责要到位问责到人，公告也要到人。办法要得力。抗菌药品管理工作组应对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权最少六个月；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第36页对药师提出了更高要求

抗菌药品管理工作组应对药师连续3次以上未按照要求审核抗菌药品处方与医嘱，或者发觉处方不宜，超常处方未进行干预且无正当理由，取消其抗菌药品调剂资格最少六个月。云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案简介第37页建立抗菌药品临床应用情况通报和诫勉谈话制度省卫生厅依据监测情况对医疗机构抗菌药品使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未到达相关目标要求并存在严重问题，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将相关结果给予通报。

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