创伤的早期救治专家讲座

创伤急诊处理通则创伤的早期救治第1页创伤早期救治标准

抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊疗或边救治边诊疗VIPC计划

确保呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功效(P,pulsation)紧急控制出血(C,controlbleeding)

早期生命支持是创伤救治关键创伤的早期救治第2页创伤的早期救治第3页创伤早期救治标准

抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊疗或边救治边诊疗VIPC计划

确保呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功效(P,pulsation)紧急控制出血(C,controlbleeding)

早期生命支持是创伤救治关键创伤的早期救治第4页（一）早期评定流程确保气道通畅和颈椎稳定呼吸：全部患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路活动丧失者，应进行主要神经系统检验与评定充分检视伤者伤情

注：评定与处理应同时快速进行，在生命体征稳定前提下深入检验与处理一、病情初步评定步骤创伤的早期救治第5页

头部及颅骨（包含耳部）损伤

颌面部损伤

颈部损伤

胸部损伤

腹部及骨盆损伤

背部、会阴及直肠损伤

四肢损伤

完善神经系统检验

进行所需影像学、试验室及特殊检验

检视全部管路（各种插管、引流管）（二）深入评定内容一、病情初步评定步骤创伤的早期救治第6页（一）通畅气道、保障呼吸（二）维持有效循环血量（三）损伤控制手术（四）体温控制与脑保护（五）脏器功效监测与支持（六）建立ICU主导下多学科救治小组二、创伤早期处理创伤的早期救治第7页（一）通畅气道、保障呼吸保持呼吸道通畅确保患者有很好通气吸氧显著气胸及血气胸应尽快引流高度重视颈椎骨折可能性创伤的早期救治第8页（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量晶体液

0.9%生理盐水优点等渗含氯高，大量输注可引发高氯性代酸。乳酸林格氏液电解质组成靠近生理，为轻度低渗含有少许乳酸，在肝脏快速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响缺点低血容量休克复苏指南创伤的早期救治第9页研究乳酸水平与MODS及死亡率相关性发觉，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常死亡率可达86%，早期连续高乳酸水平与创伤后发生MODS显著相关低血容量休克复苏指南（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量创伤的早期救治第10页血液中乳酸增加是机体缺氧主要指标之一，临床上危重病患者乳酸中毒是指A．动脉血乳酸浓度>1.5mmol／L

B．动脉血乳酸浓度>2mmol／L

C．动脉血乳酸浓度>3mmot／L

D．动脉血乳酸浓度>4mmol／L

E．动脉血乳酸浓度>5mmol／L创伤的早期救治第11页（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量低血容量休克复苏指南因为5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,所以不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，能够引发血浆蛋白稀释以及胶体渗透压下降，同时出现组织水肿。创伤的早期救治第12页低血容量休克复苏指南血浆\白蛋白\明胶\右旋糖苷\羟乙基淀粉输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加700～1000ml，扩容效应能维持4～8ｈ胶体液（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量白蛋白：价格昂贵传输血源性疾病羟乙基淀粉：对肾功效、凝血、过敏反应含有一定剂量相关性推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不一样人工胶体安全性问题。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选取晶体或胶体液一样有效。创伤的早期救治第13页（二）维持有效循环血量2.有效控制出血①常见大量血液丢失部位：严重外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）②对躯体穿通伤患者而言，早期有指征探查手术可能比液体复苏更主要③对可能心包填塞应予快速诊疗或排除④术前及术中仍应主动扩容以维持循环容量⑤适当应用止血药品创伤的早期救治第14页（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏背景对于活动性大出血未得到显著控制者进行充分液体复苏，可能会造成出血量增加和病死率上升原因血压快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管血栓充分液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血大量低温液体输入加剧了机体低体温，深入影响凝血功效，加重了内环境紊乱

创伤的早期救治第15页策略容量复苏中，将血压维持在能够确保主要器官组织灌注和氧供较低水平，等候彻底止血后再进行充分液体复苏收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况对颅脑损伤病人，限制性液体复苏可能深入降低脑组织灌注，加重损伤要权衡利弊选择治疗方案（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏创伤的早期救治第16页对未控制出血贯通伤失血性休克患者，早期采取延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，确保主要脏器灌注，并及时止血。出血控制后再进行主动容量复苏。对合并颅脑损伤多发伤患者、老年患者及高血压患者应防止延迟复苏。

低血容量休克复苏指南（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏创伤的早期救治第17页（三）损伤控制手术背景早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围手术，其结局往往很差

目标尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命紧急情况，尽可能降低手术对机体二次打击指征严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功效障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长手术等

创伤的早期救治第18页（三）损伤控制手术

三阶段标准第一阶段—早期简化手术

着重止血、预防污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命紧急情况、防止深入损伤。尽可能降低生理扰乱，缩短麻醉时间第二阶段—在ICU中后续复苏治疗

纠正低体温、低血容量和凝血功效障碍第三阶段—经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术创伤的早期救治第19页（四）体温控制与脑保护

低体温(<35℃)可影响血小板功效、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白形成。低体温增加创伤患者严重出血危险性，是出血和病死率增加独立危险原因。不过，在合并颅脑损伤患者控制性降温和正常体温相比显示出一定主动效果。降低代谢率，降低脑氧耗量，改进细胞能量代谢，降低乳酸堆积减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提升脑灌注减轻再灌注损伤创伤的早期救治第20页（四）体温控制与脑保护

推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温患者应维持正常体温推荐意见26：入院GCS评分在4－7分低血容量休克患者3小时内开始控制性降温低血容量休克复苏指南创伤的早期救治第21页循环系统监测伎俩：HR、BP、CVP、PAWP、PICCO等液体治疗:药品：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统制酸治疗粘膜保护肠内营养支持（五）脏器功效监测与支持创伤的早期救治第22页泌尿系统监测每小时尿量、尿常规、肾功确保肾脏灌注及最低程度肾小球滤过率去除血中毒物、炎症介质、调整内环境CRRT降低肾毒性药品使用免疫系统激素控制血糖水平

（五）脏器功效监测与支持创伤的早期救治第23页以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治骨科、烧伤整形科普外、胸外科感染科血液科……（六）建立ICU主导下多学科救治小组创伤的早期救治第24页病例男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10天”入院当地医院诊疗：行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU①挤压综合征②右小腿挤压伤坏死③双臀部皮肤坏死④左足、大腿皮肤坏死

⑤急性肾功效衰竭

⑥肝功损害创伤的早期救治第25页T：39℃，P：136次/分，R：30次/分，BP164/88mmHg神志含糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦显著右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物创伤的早期救治第26页血气PH7.41PO252↓FiO260%PCO232↓生化白蛋白17.3g/L↓总胆红素66umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血糖14mmol/L↑肌酸激酶5100IU/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑胆固醇5.4mmol/L↑血钠130mmol/L↓血钾5.1mmol/L↑血常规白细胞13.44×109/L↑中性粒93.5%↑血小板70×109/L↓血红蛋白89g/L↓创伤的早期救治第27页在去除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg床旁压迫止血液体复苏---限制性液体复苏介入血管栓塞创伤的早期救治第28页经治疗后患者情况神志清醒经口饮食+肠内补充营养，全身营养情况良好，各器官功效稳定双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常创伤的早期救治第29页脑损伤第五节创伤的早期救治第30页主要内容一、原发性脑损伤和继发性脑损伤二、脑损伤处理创伤的早期救治第31页一、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：暴力作用于头部时马上发生损伤脑震荡脑挫裂伤原发性脑干损伤继发性脑损伤：受伤一定时间后出现脑受损病变脑水肿颅内血肿创伤的早期救治第32页二者区分

前者：受伤当初马上出现，病情不加重后者：病情进行性加重

前者：无需开颅手术后者：及时开颅手术前者：预后取决于伤势轻重后者：预后取决于处理是否及时、正确创伤的早期救治第33页各种类型脑损伤（一）脑震荡（二）脑挫裂伤（三）原发性脑干损伤（四）颅内血肿创伤的早期救治第34页受伤当初马上出现短暂意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，普通不超出半小时。有逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但伴随意识恢复很快趋于正常。今后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。神经系统检验无阳性体征，脑脊液检验无红细胞，CT检验颅内无异常发觉。（一）脑震荡创伤的早期救治第35页脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。（二）脑挫裂伤创伤的早期救治第36页临床表现1.意识障碍：受伤当初马上出现。程度和连续时间与脑挫裂伤程度、范围直接相关。2.局灶症状和体征：受伤当初马上出现与伤灶对应神经功效障碍或体征。3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功效紊乱、外伤性SAH相关。4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。

（二）脑挫裂伤创伤的早期救治第37页CT检验：1.了解脑挫裂伤详细部位、范围及周围脑水肿程度2.了解脑室受压及中线结构移位等情况

（二）脑挫裂伤创伤的早期救治第38页1.受伤当初马上昏迷，昏迷程度较深，连续时间较长。2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。4.累及延髓时，呼吸循环功效紊乱5.MRI：了解伤灶详细部位和范围6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤区分：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致（三）原发性脑干损伤创伤的早期救治第39页按血肿起源和部位：1.硬脑膜外血肿2.硬脑膜下血肿3.脑内血肿按血肿引发颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：1.急性型（<72h）2.亚急性型（>72h,<3w）3.慢性型（>3w）（四）颅内血肿创伤的早期救治第40页1.硬脑膜外血肿形成机制硬脑膜动脉或静脉窦破裂颅骨骨折/颅骨短暂变形骨折板障出血

部位：

普通多见于颅盖部（颅盖部硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离）引发颅内压增高与脑疝所需出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤轻重等而异创伤的早期救治第41页临床特点①外伤史：直接暴力伤②意识障碍：原发性脑损伤较轻，最初昏迷时间很短，而血肿形成又不是太快速时，则在最初昏迷与脑疝昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超出24小时者甚少，称为“中间清醒期”。1.硬脑膜外血肿创伤的早期救治第42页临床特点：②意识障碍：假如原发性脑损伤较重，或血肿形成较快速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为连续进行性加重意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引发脑疝时才出现意识障碍。1.硬脑膜外血肿创伤的早期救治第43页临床特点：③瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;伴随动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。1.硬脑膜外血肿创伤的早期救治第44页临床特点：④锥体束征：早期出现一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤局灶体征假如是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引发脑疝或血肿压迫运动区所致去大脑强直为脑疝晚期表现1.硬脑膜外血肿创伤的早期救治第45页临床特点：

⑤生命体征：

常为进行性血压升高、心率减慢和体温升高。因为颞区血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重呼吸循环障碍常在经过一段时间意识障碍和瞳孔改变后才发生额区或枕区血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔改变和呼吸骤停几乎是同时发生1.硬脑膜外血肿创伤的早期救治第46页临床特点：

⑥CT检验：发觉颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有利于确诊。还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或各种血肿并存等情况。1.硬脑膜外血肿创伤的早期救治第47页

血肿起源：

单纯性血肿：桥V损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层A或V破裂、脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。

2.急性硬脑膜下血肿创伤的早期救治第48页临床特点：如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤昏迷和血肿所致脑疝昏迷相重合，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。少数不伴有脑挫裂伤单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相同，有中间清醒期，唯因其为桥V出血，中间清醒期可较长。CT检验:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度新月形或半月形

2.急性硬脑膜下血肿创伤的早期救治第49页临床特点：

外伤性脑室内出血血肿起源：

①脑内血肿破入脑室

②室管膜下静脉破裂3.脑内血肿—脑室内出血与血肿创伤的早期救治第50页临床特点：

表现：

①原发性脑损伤、脑水肿及颅内其它血肿

②梗阻性脑积水、意识障碍加重③高热3.脑内血肿—脑室内出血与血肿创伤的早期救治第51页临床特点：

CT检验：脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合中等密度影

3.脑内血肿—脑室内出血与血肿创伤的早期救治第52页创伤的早期救治第53页（一）病情观察（二）特殊监测（三）昏迷病人治疗和护理（四）脑水肿治疗（五）手术治疗（六）对症治疗与并发症处理二、脑损伤处理创伤的早期救治第54页

1.意识2.瞳孔3.神经系体征4.生命体征5.其它（一）病情观察创伤的早期救治第55页1.意识意识障碍程度可视为脑损伤轻重意识障碍出现迟早和有没有继续加重，可作为区分原发性和继发性脑损伤主要依据（一）病情观察创伤的早期救治第56页意识障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停顿后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒连续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避醒时答话含糊或答非所问靠近人事不省创伤的早期救治第57页昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对于猛烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动

全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失创伤的早期救治第58页（一）病情观察睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2言语不清3刺痛回缩4无反应1只能发音2刺痛屈曲3无反应1刺痛过伸2无反应1Glasgow昏迷评分伤情分型：轻型：13～15分，意识障碍在20min以内中型：9～12分，意识障碍在20min至6h重型：3～8分，伤后昏迷最少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者创伤的早期救治第59页

2.瞳孔

小脑幕切迹疝：瞳孔进行性扩大改变有没有间接对光反应可将视神经损伤区分于动眼神经损伤（一）病情观察创伤的早期救治第60页

患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2小时入院。体检发觉患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在A同侧视神经B对侧视神经C对侧动眼神经D同侧动眼神经（一）病情观察创伤的早期救治第61页

3.神经系体征

原发性脑损伤引发偏瘫等局灶体征,在受伤当初已经出现,且不再继续加重;继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引发者,则在伤后逐步出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑为小脑幕切迹疝。

（一）病情观察创伤的早期救治第62页

4.生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致伤后，与意识障碍和瞳孔改变同时出现进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹疝所致;枕骨大孔疝可未经显著意识障碍和瞳孔改变阶段而突然发生呼吸停顿。开放性脑损伤早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。脑损伤时可因颅内压增高等原因而引发一些心电图异常改变。（一）病情观察创伤的早期救治第63页枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝主要区分点是选项:

A.头痛

B.频繁呕吐

C.血压升高，脉搏迟缓

D.早期发生呼吸骤停

E.昏迷

答案：

（一）病情观察创伤的早期救治第64页枕大孔疝疝出组织是选项：A．小脑蚓部

B．小脑扁桃体

C．颞叶钩回

D．额极

E．大脑扣带回（一）病情观察创伤的早期救治第65页高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸停顿，这是因为诱发了选项:A．小脑扁桃体疝

B．颞叶钩回疝

C．脑室出血

D．脑肿瘤出血

E．蛛网膜下腔出血（一）病情观察创伤的早期救治第66页

5.其它观察期间出现猛烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆;原为意识清楚病人发生睡眠中遗尿，应视为已经有意识障碍;病人躁动时，脉率未见对应增快，可能已经有脑疝存在;意识障碍病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。（一）病情观察创伤的早期救治第67页颅内压监测1.了解颅内压改变5.3-15mmHg正常值15-20mmHg轻度增高20-40mmHg中度增高40mmHg以上重度增高

MAP-ICP=CPP。CPP须在50mmHg以上。（二）特殊监测创伤的早期救治第68页颅内压监测2.作为手术指征参考颅内压呈进行性升高表现,有颅内血肿可能,提醒需手术治疗;颅内压稳定在20mmHg以下时,提醒无需手术治疗。3.判断预后，经各种主动治疗颅内压仍连续在40mmHg或更高，提示预后极差。（二）特殊监测创伤的早期救治第69页（三）昏迷病人治疗和护理1.呼吸道确保呼吸道通畅、预防气体交换不足是首要。注意去除呼吸道分泌物预防误吸深昏迷者预防舌根后坠妨碍呼吸尽早行气管插管或气管切开呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸消毒隔离与无菌操作细菌培养与常规药敏试验创伤的早期救治第70页（三）昏迷病人治疗和护理2.头位与体位3.营养4.尿潴留5.促清醒创伤的早期救治第71页（四）脑水肿治疗1.脱水疗法2.激素创伤的早期救治第72页1.开颅血肿去除术2.去骨瓣减压术3.脑室引流术4.钻孔引流术5.钻孔探查术（五）手术治疗创伤的早期救治第73页（六）对症治疗与并发症处理1.高热2.躁动3.蛛网膜下腔出血4.外伤性癫痫5.消化道出血6.尿崩7.急性神经源性肺水肿创伤的早期救治第74页第六节骨盆骨折创伤的早期救治第75页

骨盆骨折多为强大外力所致。因为骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、血管与神经等主要结构，所以骨盆骨折发生率较低而死亡率较高。人群中骨盆骨折发生率大约为20/10万～37/10万人，约占全部骨折0.3%～6%。未合并软组织或内脏器官损伤骨盆骨折病死率为10.8%，复杂骨盆创伤病死率为31.1%创伤的早期救治第76页一、骨盆骨折临床表现二、骨盆骨折并发症三、骨盆骨折诊疗步骤四、骨盆骨折治疗主要内容创伤的早期救治第77页一、临床表现（一）除骨盆边缘撕脱骨折与骶尾骨骨折外，都有强大暴力外伤史。（二）是一个严重多发伤，低血压和休克常见；如为开放性损伤，病情更为严重。（三）可发觉以下体征：创伤的早期救治第78页一、临床表现1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称：有移位骨盆骨折，可用测量来度衡。3.会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折特有体征4.X线检验可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检验更为清楚。创伤的早期救治第79页骨盆分离试验骨盆挤压试验创伤的早期救治第80页一、临床表现1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称：有移位骨盆骨折，可用测量来度衡。3.会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折特有体征4.X线检验可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检验更为清楚。创伤的早期救治第81页创伤的早期救治第82页一、临床表现1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称：有移位骨盆骨折，可用测量来度衡。3.会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折特有体征4.X线检验可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检验更为清楚。创伤的早期救治第83页（一）腹膜后血肿

骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供给丰富。骨折可引发广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，病人能够迅速致死。二、并发症创伤的早期救治第84页（二）腹腔内脏损伤

分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气肠曲在暴力与脊柱夹击下能够爆破穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎。

二、并发症创伤的早期救治第85页（三）膀胱或后尿道损伤

尿道损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折轻易并发后尿道损伤。二、并发症创伤的早期救治第86页（四）直肠损伤较少见,是会阴部撕裂后果，女性伤员常伴有阴道壁撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引发弥漫性腹膜炎；如在反折以下则可发生直肠周围感染。二、并发症创伤的早期救治第87页（五）神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶骨Ⅱ区与Ⅲ区骨折则轻易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功效障碍。二、并发症创伤的早期救治第88页二、并发症ⅠⅡⅢⅡⅠ骶骨能够分成三个区①Ⅰ区骶骨翼部②Ⅱ区骶孔处③Ⅲ区正中骶管区Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引发骶神经根与马尾神经终端损伤创伤的早期救治第89页三、诊疗步骤（一）监测血压（二）建立输血补液路径（三）视病情情况及早完成X线和CT检验，并检验有没有其它合并损伤创伤的早期救治第90页三、诊疗步骤（四）嘱病人排尿如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤；如病员不能自动排尿应导尿；导出清澈尿液，提醒泌尿道无伤；导出血尿，提醒有肾或膀胱损伤；导不出尿液，可于膀胱内注入无菌生理盐水后再给予回吸，注入多抽出少提醒有膀胱破裂可能；尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提醒有后尿道断裂。创伤的早期救治第91页三、诊疗步骤（五）诊疗性腹腔穿刺有腹痛、腹胀及腹肌担心等腹膜刺激症状者可进行诊疗性腹腔穿刺。如抽吸出不凝血液，提醒有腹腔内脏器破裂可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。伴随后腹膜间隙血肿蔓延至前腹壁，穿刺针头有可能误入已形成血肿内，所以屡次诊疗性穿刺才得到阳性结果其价值远逊于首次穿刺。创伤的早期救治第92页四、治疗（一）应依据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。（二）重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。创伤的早期救治第93页四、治疗（三）骨盆骨折本身处理

1.骨盆边缘性骨折：无移位者无须特殊处理髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3-4周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采取大腿伸直、外旋位；只有极少数骨折片翻转移位显著者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3-4周，即可下床活动。创伤的早期救治第94页（三）骨盆骨折本身处理2.骶尾骨骨折：都采取非手术治疗以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。3-4周疼痛症状逐步消失。有移位骶骨骨折，可将手指插入肛门内将骨折片向后推挤复位；但再移位者很多。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者可在尾骨周围局部注射皮质激素。四、治疗创伤的早期救治第95页（三）骨盆骨折本身处理

3.骨盆环单处骨折因为这一类骨折无显著移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。用多头带作骨盆环形固定能够减轻疼痛。四、治疗创伤的早期救治第96页（三）骨盆骨折本身处理4.单纯性耻骨联合分离且较轻者：可用骨盆兜悬吊固定四、治疗创伤的早期救治第97页（三）骨盆骨折本身处理5.骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架。四、治疗创伤的早期救治第98页谢谢！创伤的早期救治第99页院内评分

AIS-ISS编码系统

1.简明创伤评分（abbreviatedinjuryscale,AIS）：是单发伤编码定级方法。2.损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）：是多部位、多发伤和复合伤编码定级方法。创伤的早期救治第100页

例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.21.简明创伤评法

（abbreviatedinjuryscale，AIS）创伤的早期救治第101页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2诊疗编码损伤评分创伤的早期救治第102页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未尤其指明部位9.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2创伤的早期救治第103页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567全区域1、血管2、神经3、器官(包含肌肉/韧带)4、骨骼(包含关节)5、头-意识丧失(LOS)6

.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2创伤的早期救治第104页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567（02~99）：该区各个器官按照英文名词第一个字母排序。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2创伤的早期救治第105页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567代表详细损伤程度、类型或性质。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2创伤的早期救治第106页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2创伤的早期救治第107页

例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.21.简明创伤评法

（abbreviatedinjuryscale，AIS）创伤的早期救治第108页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.损伤定位编码损伤原因编码89101112131415AIS版创伤的早期救治第109页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.损伤定位编码损伤原因编码89101112131415AIS版L1：表示损伤部位方位创伤的早期救治第110页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.损伤定位编码损伤原因编码89101112131415AIS版L2：表示损伤部位特征创伤的早期救治第111页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.损伤定位编码损伤原因编码89101112131415AIS版表示损伤本质0：非有意损伤1：有意损伤创伤的早期救治第112页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.损伤定位编码损伤原因编码89101112131415AIS版表示损伤详细原因创伤的早期救治第113页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.损伤定位编码损伤原因编码89101112131415AIS版用于特殊情况创伤的早期救治第114页AIS版应用举例右额部头皮轻度浅表裂伤完整AIS编码是:110602.110510286点前编码第1位1表示:头部第2位1表示:全区域第3、4位06表示:裂伤第5、6位02表示:损伤程度轻微点后编码