临床经济学的循证医学实践专家讲座

刘剑波郑州大学第二从属医院临床经济学循证医学实践临床经济学的循证医学实践第1页概念定义：

研究临床实践中成本投入（诊疗成本）与效果产出（诊疗效果）效益一门学科。特征：研究投入与产出；中心课题是选择。临床经济学的循证医学实践第2页医师与病人

关注问题医方关注：诊疗办法是否正确、治疗办法是否显著。患方关注：诊疗是否正确、治疗是否有效、生命质量、医疗费用。临床经济学的循证医学实践第3页医疗卫生需求快速上涨人口增加、老龄化、慢性病增加；新药、新技术、新仪器不停涌现；病人保健意识由被动转为主动。临床经济学的循证医学实践第4页中国：年93.6元/人3245.5元/人年128.7元/人4668.9元/人

年代门诊费用住院费用卫生资源是有限！年代卫生投资1995年383亿元年709亿元临床经济学的循证医学实践第5页卫生资源是有限！美国：

年代 卫生投资 占国民生产总值

1950年 100亿 3.8%

1980年 2550亿 8.7% 1990年 >10%临床经济学的循证医学实践第6页临床经济学评价意义合理配置卫生保健资源遴选基本诊疗技术和药品改进临床医师医疗行为临床经济学的循证医学实践第7页临床经济学评价基本要求是否明确提出了需要处理基本问题是否具备二种或以上竞争型备选方案是否确定了经济学评价观点和立场是否考虑了主要和相关成本和疗效临床效果、社会效果、经济效果均衡临床经济学的循证医学实践第8页成本类型和测量评价定义：卫生服务过程中消耗物化劳动（物质资料）和活劳动（脑力和体力）货币价值。计算：直接成本间接成本隐性成本临床经济学的循证医学实践第9页成本类型和测量评价（1）直接医疗成本：器材设备、药品、试剂、能源、住院费、技术人员费用、固定资产、耗材直接非医疗成本：交通、伙食、住宿、护理直接成本：用于卫生服务项目所花费资源。可变成本：耗材、专业人员时间固定成本(先期投入成本，资产成本)：设备、基建、土地、贷款包含分类临床经济学的循证医学实践第10页成本类型和测量评价（2）间接成本：因疾病丧失生活能力甚至死亡造成社会资源丧失。直接反应：因病丧失工资、奖金及误工产值。间接病残率成本：缺勤、收入能力下降和变更工种。间接死亡率成本：死亡造成家庭及社会损失。计算人力资本法意愿支付法绝对预计包含临床经济学的循证医学实践第11页成本类型和测量评价（3）隐性成本：疾病带来精神创伤，包含疼痛、抑郁、焦虑、悲伤和休闲时间付出等。

特点：评价困难。临床经济学的循证医学实践第12页效果类型和测量评价效果效用效益

包含：临床效果、社会、心理情感功效改变。直接效果：临床办法产生效果。间接收益：直接效果造成未来资源改变。指标临床经济学的循证医学实践第13页效果类型和测量评价（1）效果（effectiveness）：用自然单位衡量结果。国际：延长寿命年、失去健康日、失去健康年、潜在减寿年。中间结果：阶段性效果。

疾病检出率、血压下降程度、疾病缓解率。健康结果：疾病转归最终结局。

寿命年延长、病残天数、死亡数。···表示临床经济学的循证医学实践第14页效果类型和测量评价（2）效用（utility）：用社会效益和个人主观满意度测量和评价健康效果。效用值：对生存质量、生命质量和失能程度度量。计算：效用＝效用值×健康效果自然单位。计算临床经济学的循证医学实践第15页不一样健康情况效用值资料健康情况 效用值健康

1高血压治疗副作用 0.95-0.99肾移植 0.84中度心绞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64严重心绞痛 0.50抑郁 0.45死亡

0失去知觉 <0.00临床经济学的循证医学实践第16页效用值测定方法标准博弈法：在一个风险选择(最好和最坏)和确定选择间做出判定。时间权衡法：好健康但活得短、当前健康情况但活得长些。等级尺度法：(0-10等分)临床经济学的循证医学实践第17页效果类型和测量评价（3）效益（benifit）：将不一样效果转换为统一可比较货币单位形式。方法：人力资本法意愿支付法临床经济学的循证医学实践第18页效果（effectiveness）：既可是卫生服务总产出，亦可是各种医药技术和项目所对应详细产出；既可是中间产出结果（如血压、血糖等），也可是终末结果（如治愈率、发病率和死亡率等）。效益（benefit）：是效果货币表现。但在实际中，医药技术和项目带来收益不能或极难直接用货币表示。效用（utility）：指人们对不一样健康水平和生活能力满意程度。所以主要重视人健康水平，即生命质量指标改变。主要指标有质量调整生命年（QALYs）和伤残调整生命年（DALYs）。

相关效果概念临床经济学的循证医学实践第19页时间原因对成本和效果影响贴现：把未来不一样时间成本和效益换算成现在这一“时间点”上价值。换算比率称贴现率。通货膨胀率、国债利率生活费收入指数、零售物价上涨指数、医疗费用增加指数公式：计算方法P＝∑Fn（1＋r）-ntn=1临床经济学的循证医学实践第20页经济学评价方法效率（efficiency）－－比较关键！

经过对诊疗方案成本投入于效果产出比较，确定成本效果比值高低。指标体系：成本效果比成本效用比净效益临床经济学的循证医学实践第21页经济学评价方法（1）最小成本分析比较含有一样结果2个或多个诊疗方案，选择最经济、费用最小办法。临床经济学的循证医学实践第22页例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗成本比较

住院治疗早期出院节余

直接成本 2401 1971 430 间接成本 380 300 80 总成本 2781 2271

510临床经济学的循证医学实践第23页经济学评价方法（2）成本-效果分析(CEA)2种干预办法成本不一样，结果也不一样时，比较取得效果大小。比较时要有相同评价单位。方式：成本/效果(Cost/Effectiveness，C/E)。临床经济学的循证医学实践第24页举例：

成本 效果(挽回生命年)办法1 3000 2办法2 6000 3办法1：C/E=3000/2=1500办法2：C/E=6000/3=临床经济学的循证医学实践第25页优缺点：优点：简单、易行；缺点：仅考虑了中间结果或健康结果，没有评价社会影响和患者个人满意程度。临床经济学的循证医学实践第26页经济学评价方法（3）成本－效益分析(CBA)不一样医疗办法，所取得临床效果不一样或差异显著，难以定论。定义：将不一样结果换算成流通货币形式，用货币量作为共同赢利单位进行比较。特点：不但要求成本，而且产出标准也要用货币单位来测量。－－评价最高境界！临床经济学的循证医学实践第27页指标：

净效益：效益货币值－成本货币值（B-C）效益成本比：效益/成本（B/C

）优缺点：

优点：结果清楚、直观。

缺点：需要临床单位换算为货币值，较困难。临床经济学的循证医学实践第28页经济学评价方法（4）成本－效用分析(CUA)除了评价临床结果，还从社会结果和个体感受进行评价。本质：是成本效果分析，是其深化和发展。方法：经过比较单位成本效用量，或单位效用成本大小评价不一样备选方案。指标：质量调整寿命年(qualityadjustedlifeyears，QALY)、伤残调整寿命年(DALY)。临床经济学的循证医学实践第29页四种方法总结

分析方法成本测量结果测量评价主要考虑问题临床经济学的循证医学实践第30页增量分析两个项目比较时，花费成本差异与取得效果差异百分比。能够说明因为办法改变后成本增加同时，对应效果增加多少以及是否值得。定义：对新办法或附加办法增量成本与增量效果比进行分析。临床经济学的循证医学实践第31页举例：

成本 效果(挽回生命年)办法1 3000 2办法2 6000 3办法1：C/E=3000/2=1500办法2：C/E=6000/3=

C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000/挽回1个生命年临床经济学的循证医学实践第32页敏感性分析定义：对经济学评价产生初步结果，需要测定和研究一些主要可变原因在一定改变范围内是否对结果产生影响，影响程度有多大。临床经济学的循证医学实践第33页应用临床经济学证据指导临床实践决议分析病人是否与研究汇报中相同适用性意义临床经济学的循证医学实践第34页

谢谢临床经济学的循证医学实践第35页原发肿瘤(T)临床经济学的循证医学实践第36页NX不能明确有区域淋巴结受累N0无区域淋巴结转移区域淋巴结(N) 临床经济学的循证医学实践第37页区域淋巴结(N) 临床经济学的循证医学实践第38页MX不能确定有远处转移M0无远处转移M1有远处转移远处转移(M)临床经济学的循证医学实践第39页临床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI: stageII: stageIIIa:stageIIIb:临床经济学的循证医学实践第40页

中国指南对临床分期为I期和部分治疗前评定进行了调整，依据我国患者经济条件，不要求全部患者行PET检验，可用脑MRI、骨扫描代替。Ⅰ期患者不要求做纵隔镜检验。Ⅰ期（周围型T2，N0）Ⅰ期（中央型T1-2，N0）

Ⅰ期（周围型T1，N0）肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜（2B类）中国不要求常规检验PET扫描（2B类－ⅠA期在中国不要求常规检验）肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜（Ⅰ期除外）PET扫描（怀疑有淋巴结转移者提议做此检验，假如不能做PET

则应做脑MRI、骨扫描）脑MRI（限Ⅱ期，组织学非鳞癌）I期非小细胞肺癌临床经济学的循证医学实践第41页

中国指南对临床分期为ⅡＡ期患者治疗前评定进行了调整，依据我国患者经济条件，不要求全部患者行PET检验，可用脑MRI、骨扫描代替。

Ⅱ期（T1-2，N1）

肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜

PET扫描（怀疑有淋巴结转移者提议做此检验，假如不能做PET

则应做脑MRI、骨扫描）脑MRI（限Ⅱ期，组织学非鳞癌）ⅡA、部分ⅡＢ期非小细胞肺癌临床经济学的循证医学实践第42页

一样，对于ⅡB期患者治疗前评定，若经济条件许可，则提议PET检验；反之，则用骨扫描代替。另外，纵隔镜应该成为常规分期检验ⅡB期非小细胞肺癌ⅡB期（T3，N0，Ｍ０）肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜脑MRI脊柱＋胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管肺上沟瘤）PET扫描（假如不能做PET则应做骨扫描）临床经济学的循证医学实践第43页

一样，对于ⅢA期患者治疗前评定，若经济条件许可，则提议PET检验；反之，则用骨扫描代替。另外，纵隔镜应该成为常规分期检验

ⅢA期（T3，N1）肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜脑MRI脊柱＋胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管肺上沟瘤）PET扫描（假如不能做PET则应做骨扫描）ⅢA期非小细胞肺癌ⅢA期T1-3，N2肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜PET扫描（如不能PET则应做骨扫描）脑MRI临床经济学的循证医学实践第44页肺功效检验（如还未检验）纤维支气管镜纵隔镜脑MRI脊柱MRI，如有临床指征PET扫描（如不能PET则应做骨扫描）ⅢB期T4，N0-1

ⅢB期非小细胞肺癌临床经济学的循证医学实践第45页Chemoradiotherapy

ParadigmsforStageIIINSCLCSequentialCTRT

CCRT

InductionCTCCRT

CCRTConsolidationCT

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Agenda临床经济学的循证医学实践第46页85年前老药一线治疗NSCLC有效率

NOR%Vinblastine2227Vindesine37016Etoposide2418Doxorubine29612Ifosfamide13027Cyclophosphamide405125Fu26