单病种临床路径工作汇报专家讲座

单病种临床路径工作汇报安徽省立医院普外科黄强单病种临床路径工作汇报第1页院长寄语…………我们这么多年即使也陆续出台了许许多多诊疗标准、技术、操作规范，不过，在实际工作中还是存在许多问题。比如我们和发达国家最大区分就是一个经典疾病(单病种)，在他们那里十个不一样医院不一样医生可能会出现一个相同或相近治疗方案。不过，在我们这里不一样科室、不一样治疗组、不一样医生可能会出现十种不一样方案，甚至同一个治疗组不一样医生都会出现不一样治疗方案，这就是发达与不发达区分。因为，我们缺乏约束。人天性是喜欢自由，谁都不希望受束于他人，即使自己父母。不过严格纪律和规范流程是一个国家、一个企业或一个单位能够快速发展必要前提！…………安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第2页单病种临床路径第一部分临床路径概念安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第3页临床路径定义医护教授针对无并发症单纯性疾病制订以病人及其疾病（或手术）为中心以时间作为横轴以入院、诊疗、检验、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务提供作为纵轴所做出适当、有次序性、有时限要求整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程单病种临床路径定义安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第4页出台背景临床路径起源于20世纪70年代美国。遵照是循证医学理念。美国已经有60%医院应用了临床路径。近年来引入我国部分医院。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第5页引进原因一、

诊疗行为急需规范。二、医疗质量有待提升。三、医疗安全必须保障。四、百姓看病难、看病贵。五、医疗保险制度影响。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第6页目标目标使患者取得最合理医疗和护理最大程度地降低医疗资源浪费安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第7页意义医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程控制临床路径方案规范医疗服务提升医疗质量确保医疗安全控制医疗成本降低资源浪费取得最正确服务实施意义安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第8页相关文件国务院1《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（-年）通知》《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革年工作安排通知》安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第9页相关文件卫生部1《临床路径管理指导标准（试行）》《临床路径管理试点工作方案》2安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第10页相关文件卫生厅1省卫生厅卫医秘[]762号文件

3安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第11页相关文件医院发文4《单病种临床路径管理实施方案（试行）》《临床路径管理试点工作方案》安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第12页医院主动响应、高度重视1元月15日，院技术委员会专题会议研究决定试点病种元月25日，医务处组织召开了院医疗质量管理委员会会议，公布了临床路径试点科室和病种，布置实施方案，提出了明确实施步骤。2组织试点科室教授阅读学习卫生部临床路径标准，提出意见及提议，进行响应修订及最终确定实施方案32月24日医务处组织对14个试点科室个案管理者（副主任医师）进行培训4年我院主动响应卫生部及省卫生厅号召开始在全院开展单病种临床路径试点工作，成立了由书记、院长为责任人领导小组，做了大量前期准备工作，制订了明确实施步骤：安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第13页医院主动响应、高度重视成立院指导评价小组和督查小组5个案管理者就临床路径内容进行科内培训，做好实施前准备工作64月份正式开启实施7安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第14页组织管理管理构架一线医护人员个案管理者教授工作组领导小组安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第15页1领导小组由院长和分管副院长分别担任正、副主任，相关职能部门责任人和临床教授任组员。推行以下职责：（一）确定实施临床路径病种;（二）制订本医疗机构临床路径；（三）协调实施过程中碰到问题；（四）组织临床路径培训工作；（五）审核临床路径评价结果与改进办法。2教授工作组由分管副院长任组长，相关部门责任人任组员。推行以下职责：（一）对临床路径实施进行技术指导；（二）制订临床路径评价指标和程序；（三）对临床路径实施过程和效果进行评价和分析；（四）依据评价分析结果提出改进办法。3实施小组由临床科室主任任组长，推行以下职责：（一）负责临床路径相关资料搜集、统计和整理；（二）结合实施情况，提出修订提议；（三）参加临床路径实施过程和效果评价，并依据实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4个案管理员由副高级以上技术职称医师担任。推行以下职责：（一）负责实施小组与领导、教授小组日常联络；（二）督促医师填写《医师路径表》并分析存在问题；（三）指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；（四）依据临床路径实施情况，定时汇总，并向教授工作组汇报。组织管理安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第16页单病种临床路径第二部分临床路径流程解读与实施安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第17页率先试点病人多床位周转相对较快科室领导及集体高度重视和配合我院普外科是全省重点学科，在几位院长领导下，有很好工作基础，医院将首批试点放在普外科，是对我们信任。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第18页组织配合方案科主任支部书记分管医疗主任病区护士长个案管理者+住院总各病种一线医务人员安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第19页我科个案管理员职责对科内各级医务人员进行临床路径相关内容培训，使各级医务人员熟悉详细实施流程监督审查本病种实施情况，及时发觉问题，每个月底就实施过程出现问题进行总结，并提出可行改进意见每个试点专业固定一名副主任医师作为个案管理者详细负责该病种临床路径实施安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第20页入选病种经过医院和我科教授认真讨论分析首批入选4个病种均为常见病、多发病胆囊结石LC结肠癌腹股沟疝大隐静脉曲张安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第21页我科在开启各病种临床路径实施前，对其流程做了认真、仔细阅读与分析，发觉以下需要注意问题：1术前等候日与标准住院日达标情况3手术前后预防性应用抗生素标准4退径标准掌握入径标准掌握2详细到各个病种安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第22页腹股沟疝1、适用对象：第一诊疗为腹股沟疝；行择期手术治疗。2、术前准备1-2天（指工作日）、标准住院日为5-7天3、入径标准：第一诊疗必须符合；当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊疗临床路径流程实施时，能够进入路径。4、手术前后预防性抗菌药品选择与使用时机：按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，并结合患者病情决定抗菌药品选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。对于使用人工材料行无张力疝修补者，术后需预防性应用抗生素48-72小时。5、合并有影响腹股沟疝手术治疗实施疾病，或发生其它严重疾病，退出本径；术前合并有2-DM、冠心病、原发性高血压病、慢性风湿疾病等，需口服激素和阿斯匹林，术前需行相关检验、会诊、治疗，退出路径；出现手术并发症，需要进行相关诊疗和治疗，可造成住院时间延长和费用增加，退出路径。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第23页下肢静脉曲张1、适用对象：第一诊疗为下肢静脉曲张；行手术治疗。2、术前准备2-3天（指工作日）、标准住院日为7-10天3、诊疗依据：显著临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。经典体征：静脉迂曲扩张、色素从容、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。排除下肢深静脉功效不全及下肢深静脉血栓病史。血管彩色多普勒超声检验和/或下肢静脉造影检验明确。合并下肢溃疡者除外。4、按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，并结合患者病情决定抗菌药品选择，可选取革兰氏阳性菌敏感抗菌药品，预防性用药时间为1-2天。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第24页结肠癌1、适用对象：第一诊疗为结肠癌；行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）2、术前准备3-5天（指工作日）、标准住院日为14-21天3、诊疗依据：腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检验发觉腹部肿物。大便隐血试验多呈连续阳性。影像学检验提醒并了解有没有器官和淋巴结转移。纤维结肠镜检验明确肿瘤情况，取活组织检验作出病理诊疗。术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并依据上述检验结果进行临床分期。4、按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，并结合患者病情决定抗菌药品选择。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第25页胆囊结石(腹腔镜胆囊切除术)此病种为我院于年开始自行实施临床路径，不在卫生部制订范围内1、入选标准：诊疗明确、需择期手术，无严重合并症胆囊结石患者，无手术禁忌，患者自愿接收腹腔镜胆囊切除术。2、术前准备3天（指工作日）、标准住院日为7天3、药品治疗：预防使用抗生素：使用单药、常规剂量，第一、二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。头孢类过敏者选喹喏酮类。首次于术前30分钟，手术时间超出3小时，术中出血量超出1500毫升追加一次，术后抗生素使用时间：普通24小时，个别情况可延长至48小时。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第26页单病种临床路径第三部分我科试点实施情况安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第27页我科实施情况结果经过2个月实施，我们认为效果是显著：各试点病种平均住院日、术前待床日等统计数据表明均较以前有所改进安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第28页我科实施情况普外科各病种临床路径试点情况一览表病种出院人数进入人数术前待床日(卫生部标准)平均住院日(卫生部标准)医院点评腹股沟疝18121.83(1-2)5.91(5-7)表彰：住院日、待床日均达标结肠癌857.5(3-5)16.6(14-21)表彰:住院日达标胆囊结石(LC)50393.37(3)6.27(7)表彰：住院日达标下肢静脉曲张170/(2-3)/(7-10)

4月收治病人合并深静脉瓣功效不全退出路径安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第29页我科实施情况普外科各病种临床路径入径率情况一览表病种出院人数进入人数入径率医院最低标准医院点评腹股沟疝181267%40%表彰：占比达标结肠癌8563%40%表彰：占比达标胆囊结石（LC)503978%40%表彰：占比达标下肢静脉曲张170/40%4月收治病人合并深静脉瓣功效不全退出路径安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第30页我科实施情况腹股沟疝█

卫生部标准█

10年4月病例█

09年随机40例安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第31页我科实施情况结肠癌█

卫生部标准█

10年4月病例█

09年随机40例安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第32页我科实施情况胆囊结石(LC)█

卫生部标准█

10年4月病例█

09年随机40例安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第33页单病种临床路径第四部分存在问题安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第34页存在问题问题即使我们在前期准备工作中，就可能出现问题对路径标准进行了适当修订，不过经过近期实践，依然出现了一些无法回避问题安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第35页入径标准尚需完善宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合个别医务人员不够重视、不主动，出现漏报或瞒报现象各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源限制疾病表现多样化及复杂可变性存在问题抗生素使用不规范存在问题安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第36页如：1、路径要求下肢静脉曲张需排除下肢深静脉瓣膜功效不全，但临床实践中大部分下肢静脉曲张都继发于深静脉瓣膜功效不全，这就造成入径率降低；2、在实际工作中，部分结肠癌患者肠镜诊疗明确但病理结果未到，门诊以结肠占位收入院。不符合入径标准，不能进入临床路径。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第37页1、因为临床路径处于起步试运行阶段，必定会增加临床医护人员工作量，且因不能在短时间内立竿见影2、因为路径流程标准化，有可能对医护人员经济效益有影响，造成医护人员不够重视，主动性不高，致使出现漏入、漏报情况。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第38页因为患者医学知识缺乏、医患沟通方式不佳等都会使患者对医务人员缺乏信任，出现不遵医嘱行为，而偏离路径。比如术后病理结果未出、切口缝线未拆，即使到达出院标准却不愿出院；拒绝使用某种药品治疗，对手术及药品治疗迟疑不决等势必影响治疗按预定路径执行。

安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第39页1、术前检验，如CT、MRI、胃肠镜、动态心电图等，预约检验等候时间过长；检验结果公布也需要一定时间；有些检验项目只有在固定时间才能进行(如：下肢深静脉造影只能在周二、周四下午进行)。2、手术室容量和台次有限，手术室不能随时开放，致使病人出现等台现象，以致术前等候时间延长。3、需要手术患者较多，而手术医生、麻醉师、护士人员不足，且个人精力有限，致使患者必须排队等候治疗。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第40页1、病人情况千变万化，同一个病，每个人情况都不一样，很多病人入院时合并有其它疾病，术前必须给予处理，可能还需要相关科室会诊、帮助治疗。2、手术情况千变万化，如腹腔粘连、术中失血多少、手术时间长短以及术后可能出现并发症，都会影响临床路径实施，致使住院时间延长。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第41页临床医生经验用药，以及传统用药习惯，造成抗生素使用与路径要求有差异。

安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第42页单病种临床路径第五部分办法与提议安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第43页办法与提议提议经过近期经验总结，为了确保临床路径实施，我们尽力采取了对应办法，也对一些我们无法克服困难，提出一点提议安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第44页加大宣传力度，提倡人文医学，加强医患沟通，争取病人配合3办法与提议加强医护人员培训，发挥个案管理者及住院总监管作用，制订科室奖惩办法2坚持临床诊疗常规4路径标准仍需要结合实际情况深入完善1医院加强协调管理，促进各科室间合作，提升运行效率5促进抗菌药品合理应用，加强抗菌药品使用监管6安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第45页下肢静脉曲张，提议合并下肢深静脉瓣膜功效不全者也应纳入临床路径；结肠癌患者，在肠镜基本明确但无病理情况下也应进入临床路径；胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术，也可纳入临床路径实施。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第46页个案管理者应及时对临床医生进行培训，深入临床一线监督临床路径实施情况，并将实施情况好坏与奖金挂钩。

住院总在月底总结前，对各病种病例注意核实，降低漏报。发挥住院总“守门员”作用。安徽省立医院普外科单病种临床路径工作汇报第47页为了加强医患沟通，增加医患接触，我科在全院率先实施下午二次查