中国慢性便秘诊治指南专家讲座

中国慢性便秘诊治

中国慢性便秘诊治指南第1页内容序言1.病因及病理生理2.诊疗和判别诊疗3.肠道动力、肛门直肠功效检测4.治疗5.特殊人群便秘治疗标准6.分级诊治中国慢性便秘诊治指南第2页前言中国慢性便秘诊治指南第3页便秘表现为排便次数降低、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数降低指每七天排便少于3次。排便困难包含排便费劲、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘病程最少为6个月。中国慢性便秘诊治指南第4页中国小区人群流行病学一般人群：4-6%60岁以上人群：22%男女患病率之比：1:1.22~1:4.56中国慢性便秘诊治指南第5页慢性便秘诱因慢性便秘患病率农村高于城市。工作压力、精神心理原因（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）相关。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入降低可增加慢性便秘发生可能性。滥用泻药可加重便秘中国慢性便秘诊治指南第6页便秘危害肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠脱垂等）关系亲密在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病发生中可能起主要作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过分用力排便甚至可造成死亡生存质量下降，医疗费用增加中国慢性便秘诊治指南第7页1.病因及病理生理中国慢性便秘诊治指南第8页慢性便秘常见病因及相关原因病因相关原因功效性疾病功效性便秘、功效性排便障碍、便秘型肠易激综合症器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛）；内分泌和代谢性疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲亢、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药品抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙抗酸药、钙剂、铁剂、止泻剂、非甾体抗炎药中国慢性便秘诊治指南第9页功效性疾病所致便秘病理生理学机制病理生理亚型主要特点1.慢传输型便秘(STC)结肠运输时间延长进食后结肠高振幅推进性收缩降低与肠神经元神经递质及氯离子通道等相关2.排便障碍型便秘排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效协调运动，直肠推进力不足，感觉功效下降，从而造成直肠排空障碍。3.正常传输型便秘(NTC)多见于IBS-C,发病与精神心理异常等相关4.混合型便秘患者存在结肠传输延缓解肛门直肠排便障碍证据中国慢性便秘诊治指南第10页2.诊疗和判别诊疗中国慢性便秘诊治指南第11页2.1慢性便秘诊疗基于症状诊疗

可借鉴罗马Ⅲ标准中功效性便秘所述症状和病程慢性便秘患者还常表现为便意降低或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者腹痛、腹部不适常在排便后获改进。中国慢性便秘诊治指南第12页疾病名称诊疗标准功效性便秘1.必须包含以下2项或2项以上：最少25%排便感到费劲，最少25%排便为干球粪或硬粪，最少25%排便有不尽感，最少25%排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感，最少25%排便需手法辅助(如用手指帮助排便、盆底支持)，每七天排便少于3次2.不用泻药时极少出现稀便3.不符合肠易激综合征诊疗标准罗马III标准中功效性便秘诊疗标准注：诊疗前症状出现最少6个月，且近3个月症状符合以上诊疗标准中国慢性便秘诊治指南第13页详细问询病史详细问询病史：全方面问询便秘症状、严重程度以及患者对便秘症状感受、便秘对患者生活质量影响。便秘伴随症状可为判别诊疗提供线索。患者合并慢性基础疾病和用药史可能是造成和加重便秘主要原因。患者饮食结构、对疾病认知程度、精神心理状态等进行体格检验全身检验腹部检验腹部压痛腹部包块肛门直肠指检

模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛

如手指被夹紧，提醒可能存在不协调收缩中国慢性便秘诊治指南第14页2.2慢性便秘判别诊疗对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生改变者对象：年纪>40岁、有报警征象者报警症状包含便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、显著腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。中国慢性便秘诊治指南第15页2.3功效性便秘诊疗首先应排除器质性疾病和药品原因造成便秘，且符合罗马III标准中功效性便秘诊疗标准。IBS-C也属于功效性疾病引发便秘，其诊疗需符合IBS诊疗标准和分型标准。中国慢性便秘诊治指南第16页2.4功效性便秘分型及临床特点

（据动力和肛门直肠功效改变特点）病理生理亚型主要特点1.慢传输型便秘(STC)结肠传输延缓，主要症状为排便次数降低粪便干硬、排便费劲2.排便障碍型便秘（功效性排便障碍）排便费劲、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等有肛门直肠排便功效异常客观证据，分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。3.混合型便秘患者存在结肠传输延缓解肛门直肠排便障碍证据4.正常传输型便秘(NTC）IBS-C多属于这一型，患者腹痛腹部不适与便秘相关中国慢性便秘诊治指南第17页罗马III标准中功效性排便障碍诊疗标准注：诊疗前症状出现最少6个月,近3个月符合以上诊疗标准。疾病名称诊疗标准功效性排便障碍1、必须符合功效性便秘诊疗标准2、在重复尝试排便过程中，最少包含以下3项中2项：球囊逼出试验或影像学检验证实有排出功效减弱压力测定、影像学或肌电图检验证实盆底肌肉（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性排便收缩或括约肌基础静息压松弛率<20%压力测定或影像学检验证实排便时直肠推进力不足。中国慢性便秘诊治指南第18页2.5严重程度判断轻度：指症状较轻，不影响日常生活，经过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。中度：介于轻度和重度之间重度：便秘症状重且连续，严重影响工作、生活，需用药品治疗，不能停药或药品治疗无效中国慢性便秘诊治指南第19页3.肠道动力、肛门直肠功效检测中国慢性便秘诊治指南第20页肠道动力和肛门直肠功效检测所获数据对肠道和肛门直肠功效科学评定、便秘分型、治疗方法选择、疗效评定是必要。方法特点结肠传输试验方法简易、价廉、安全，采取核素法可检测结肠各节段传输时间，但价格昂贵，难以普及测压法肛门直肠测压能评定肛门直肠动力和感觉功效，监测用力排便时盆底肌有没有不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有没有改变等。球囊逼出试验可作为功效性排便障碍筛查方法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩可能(正常60s)排粪造影X线法，磁共振排粪造影等；对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗主要依据其它检验肛门测压结合腔内超声检验（括约肌张力缺点和解剖异常），会阴神经潜伏期或肌电图检验（分辨是肌源性或神经源性）中国慢性便秘诊治指南第21页结肠传输试验不透X线标志物(如直径1mm、长10mm标志物20个)简易法48h拍摄腹部X线片一张，如48h大部分在乙状结肠以上，可在72h再摄，计算结肠传输时间及排出率停留结肠>72h:肠传输减慢停留直肠:出口梗阻中国慢性便秘诊治指南第22页

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常：48～72h时大部排出中国慢性便秘诊治指南第23页中国慢性便秘诊治指南第24页肛门直肠测压判断肛门直肠动力感觉有没有障碍中国慢性便秘诊治指南第25页中国慢性便秘诊治指南第26页X线排粪造影分辨率不高透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门直肠结构及功效中国慢性便秘诊治指南第27页4.治疗中国慢性便秘诊治指南第28页便秘治疗总则目标：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功效。总标准：个体化综合治疗

合理膳食、正确排便、调整心态

病因治疗、防止滥用、手术慎重中国慢性便秘诊治指南第29页4.1调整生活方式基础治疗办法：合理膳食、多饮水、运动、建立良好排便习惯。—膳食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日)

摄入—适度运动：尤其对久病卧床、运动少老年患者更有益—排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，提议患

者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减

少外界原因干扰。中国慢性便秘诊治指南第30页便秘患者膳食治疗年WGO，不提议将膳食作为一线方案，

但推荐逐步增加纤维素和水分摄入，

膳食纤维推荐剂量为天天25g

天天最少喝水1.5-2.0L年AGA指南一样提议

增加膳食中纤维剂量为天天25g-35g中国慢性便秘诊治指南第31页膳食纤维摄入标准世界粮农组织:膳食纤维最低警戒线27克/日中国营养学会:膳食纤维摄入25-30克/日美国癌症协会:膳食纤维摄入20-35克/日中国慢性便秘诊治指南第32页中国慢性便秘诊治指南第33页便秘患者适量运动

久坐职业人群便秘发病率是普通人群3倍经常跑步者易发生腹泻

运动可刺激胃肠运动、促进排便中国慢性便秘诊治指南第34页天天定时排便，

利用生理规律建立排便条件反射结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃提议晨起或餐后2小时内尝试排便排便每次时间不超出五分钟

用力度5-7分（最大力度为10分）集中注意力，降低外界原因干扰建立良好排便习惯

中国慢性便秘诊治指南第35页4.2便秘药品治疗分类主要产品及特点1.通便药

容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙、麦麸）渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、盐类）刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油）2.促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对STC有很好疗效。有研究表明，高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡比利安全性耐受性良好。3.促分泌药刺激肠液分泌，促进排便。包含鲁比前列酮、利那洛肽4.灌肠药和栓剂润滑并刺激肠壁，软化粪便，适适用于粪便干结、嵌塞患者暂时使用。合并痔者可用复方角菜酸酯制剂中国慢性便秘诊治指南第36页惯用通便药特点及注意事项分类药品特点及主要事项容积性泻药欧车前、聚卡波非钙、麦麸滞留粪便中水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充分够液体渗透性泻药聚乙二醇、乳果糖、盐类（硫酸镁）肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌生长；过量应用盐类可引发电解质紊乱，老年人及肾功效减退者应慎用刺激性泻药比沙可啶（便塞停）、酚酞（果导）、蒽醌类（大黄、芦荟、番泻叶）蓖麻油作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效；动物试验中发觉酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场（1999年美国FDA）动物试验显示，长久使用刺激性泻药可能造成不可逆肠神经损害，长久蒽醌类致结肠黑变病（与肿瘤关系存争议）提议短期间断使用刺激性泻药中国慢性便秘诊治指南第37页药品推荐水平和证据等级容积性泻药欧车前Ⅱ级

B级甲基纤维素Ⅲ级

C级聚卡波非钙

Ⅲ级

C级麦麸Ⅲ级

C级渗透性泻药聚乙二醇Ⅰ级

A级乳果糖Ⅱ级

B级刺激性泻药比沙可啶Ⅱ级

B级*番泻叶Ⅲ级

C级促动力药普洛卡必利Ⅰ级

A级*RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm;19:117–39*由当前便秘指南评审组改编便秘治疗药品循证医学证据中国慢性便秘诊治指南第38页4.3精神心理治疗对于精神心理障碍、睡眠障碍患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好心理状态和睡眠对缓解便秘症状主要性。防止选择多靶点作用抗抑郁焦虑药品。中国慢性便秘诊治指南第39页便秘精神心理治疗建立良好医患关系关注便秘症状和心理原因联络认知疗法认知行为疗法催眠疗法暗示疗法松弛训练生物反馈疗法(biofeedback)精神分析疗法药品治疗TCAsSSRI中国慢性便秘诊治指南第40页认知行为治疗向患者说明想法和态度怎样影响情绪和行为与病人一起理性检讨其特有不良信念及其与症状关联分析病人信念与正常人之间差距，指出不良信念产生行为是不正确建立健康认知模式，改变不良行为督促病人改变想法和态度，以理性代替非理性观念中国慢性便秘诊治指南第41页

提议精神专科处理严重抑郁和/或自杀倾向慢性顽固性疼痛严重生活能力丧失非适应性疾病行为医患交流困难对健康特殊认识其它明确精神疾病如躯体化障碍、严重焦虑等中国慢性便秘诊治指南第42页4.4生物反馈治疗能连续改进患者便秘症状、心理情况和生活质量适合用于：盆底肌功效障碍所致便秘（I级推荐，A级证据）STC：有条件者可使用混合型便秘：

先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药中国慢性便秘诊治指南第43页便秘患者生物反馈治疗可提升大脑神经支配结肠活动，治疗STC有一定疗效Chiarioni等一项随机对照研究

（1）正常传输型盆底肌功效障碍便秘有效

（2）STC无效始于六十年代松弛疗法与生物反馈技术结合广泛应用于功效性结直肠病中

中国慢性便秘诊治指南第44页Visual/Audio/VerbalFeedback生物反馈-----看听语言中国慢性便秘诊治指南第45页近期疗效满意62.4-93.6%远期疗效较少报道国内一组资料总有效率70.7%影响疗效原因：

生理：直肠膨出盆底肌下降等

心理：依从性心理社会干预等

人口学：年纪性别病程等生物反馈治疗疗效

中国慢性便秘诊治指南第46页4.5其它治疗方法益生菌中药针灸——STC、焦虑抑郁按摩推拿——促进胃肠蠕动骶神经刺激等等中国慢性便秘诊治指南第47页便秘非药品治疗-中药外治法中药敷脐疗法

（大黄金银花等）位埋线疗法针刺疗法耳穴疗法综合疗法优点

副作用少缺点

疗效？中国慢性便秘诊治指南第48页4.6手术治疗真正需要外科手术治疗慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要全方面评定，充分了解，掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式手术治疗存在一定复发率和并发症发生率，术后应给予必要药品治疗。仅有极少数患者可获益于治疗便秘结肠造瘘术。令人失望中国慢性便秘诊治指南第49页5.特殊人群便秘治疗标准中国慢性便秘诊治指南第50页5.1老年人便秘原因：缺乏运动、服用药品通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。中国慢性便秘诊治指南第51页5.2妊娠妇女增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗办法。容积性泻药（麦麸等）、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选取。比沙可啶尚少见致畸报道，但会引发肠痉挛应防