临床机械通气技术简介专家讲座

临床机械通气技术介绍苏州中医医院周运海临床机械通气技术简介第1页机械通气基本概念一个脏器功效支持伎俩支持对象：通气和/或氧合功效障碍患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改进氧合支持目标：是为治疗原发病争取时间临床机械通气技术简介第2页机械通气方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气临床机械通气技术简介第3页正压通气技术临床机械通气技术简介第4页临床机械通气技术简介第5页正压通气对通气影响：降低PaCO2PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）降低氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：降低呼吸功改进肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和降低死腔量（VD）临床机械通气技术简介第6页正压通气对换气影响：增加PaO2或DO2降低氧耗：降低呼吸功提升吸氧浓度(FiO2)提升呼气末正压(PEEP)增加吸气压力延长吸气时间(TI)临床机械通气技术简介第7页心肺交互作用：降低前负荷胸内压改变：静脉回流↓肺容积改变：心脏及大血管受压，充盈受限临床机械通气技术简介第8页心肺交互作用：降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度，Pic：心腔内压，Ppl胸腔内压T=Ptm×R/2HPtm=Pic-Ppl临床机械通气技术简介第9页正压通气治疗左心功效不全改进心功效降低前负荷改进氧合高浓度吸氧降低肺水肿，增加肺容积为吗啡、安定等药品使用保驾降低呼吸功耗和氧耗临床机械通气技术简介第10页正压通气对氧输送量（DO2）影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定DO2直接与组织氧供相关，在调整通气参数时需兼顾呼吸与循环系统临床机械通气技术简介第11页机械通气应用指征原发病可治，预后很好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放降低和传导障碍；胸廓机械功效障碍；呼吸肌疲劳换气功效障碍：功效残气量降低；V/Q百分比失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，预防窒息；使用一些有呼吸抑制药品时临床机械通气技术简介第12页详细适应症中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药品中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏临床机械通气技术简介第13页上机时机把握呼吸衰竭普通治疗方法无效呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，PH动态下降宜早不宜迟临床机械通气技术简介第14页慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸或心跳停顿意识障碍PH<7.20～7.25并有动态下降趋势不能被PaCO2水平约束合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg临床机械通气技术简介第15页支气管哮喘绝对适应证：心跳呼吸骤停呼吸浅表伴神志障碍相对适应证：PaCO2>45mmHg

以前曾气管插管者在使用糖皮质激素情况下又再发严重哮喘连续状态临床机械通气技术简介第16页禁忌症和相对禁忌症出现致命性通气、氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！！！气胸肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血临床机械通气技术简介第17页通气模式选择通气模式各有优缺点通气模式选择依据自主呼吸能力“试用标准”尽可能发挥自主呼吸优势临床机械通气技术简介第18页从机械通气定义了解通气模式模式是呼吸机工作方式，是呼吸机对力控制形式。触发（Trigger）：呼吸机触发；病人触发切换（Cycle）：时间切换；容量切换；流速切换控制（Control）：容量控制；压力控制临床机械通气技术简介第19页呼吸机经过对气流控制实现通气目标基本要素：吸气时间、压力；呼气时间、压力临床机械通气技术简介第20页“基本”模式对部分ICU调查结果：47%辅助-控制通气模式（A-CMV）25%SIMV+PSV15%压力支持通气（PSV）6%同时间歇指令通气（SIMV）7%其它模式临床机械通气技术简介第21页辅助/控制通气（A/CMV）压力、流速或时间触发容量控制时间切换压力、流速触发与时间触发之间关系临床机械通气技术简介第22页同时间歇指令通气（SIMV）压力、流量或时间触发容量控制、时间切换自主呼吸触发窗（Triggerwindow）

triggerwindow临床机械通气技术简介第23页压力支持通气（PSV）压力、流量触发压力控制流速切换呼气触发灵敏度（ETS）临床机械通气技术简介第24页双相气道正压通气（BIPAP）时间触发，压力控制，时间切换，自主呼吸BIPAP=双水平CPAP病人任何相均可自主呼吸呼吸机高低压力转换周期与患者自主吸、呼周期无必定联络临床机械通气技术简介第25页关于BiPAP指一个通气模式，见于无创通气是Respironics企业注册商标BiPAP≠BIPAPBiPAP=PSV+PEEP临床机械通气技术简介第26页通气目标与参数调整通气目标：改进预后确保通气和组织氧合血流动力学稳定，降低和预防肺损伤——二者是矛盾参数调整标准最低需求（通气与氧合），最低气道压力抓住主要矛盾临床机械通气技术简介第27页常见病种参数调整标准阻塞性通气功效障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气——降低气道压，有利于呼气临床机械通气技术简介第28页常见病种参数调整标准换气功效障碍疾病：ALI/ARDS，心源性肺水肿降低氧耗高PEEP增加吸气时间临床机械通气技术简介第29页呼吸机与自主呼吸反抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学改变气体交换指标改变呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成痛苦存在危及病人生命情况临床机械通气技术简介第30页人机反抗原因患者原因呼吸机、呼吸管路原因呼吸模式和参数设置不妥临床机械通气技术简介第31页人机反抗处理标准确保基本氧合和通气以简易呼吸器辅助通气主动寻找原因对于突发紧急情况，需考虑气胸和气道堵塞应用镇静剂与肌松剂应十分慎重临床机械通气技术简介第32页病人原因所致人机反抗气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过分充气（DPH）体位改变呼吸驱动改变：神经中枢情况临床机械通气技术简介第33页人工气道所致人机反抗插管移位气囊破裂管腔