临床营养概论专家讲座

1临床营养在疾病治疗中应用-1-4李思雨临床营养概论第1页2临床营养序言：临床营养不是“吃饭,喂食”住院病人营养情况&机理住院病人营养情况诊疗临床营养干预肠内营养需要关注问题临床营养在疾病治疗中应用临床营养概论第2页临床营养不是“吃饭,喂食”

普通来讲，对营养不良定义是用公共卫生学中流行病观点来界定，通常来讲就是某种营养素缺乏所造成流行病结果，如缺钙造成骨质疏松，缺铁造成缺铁性贫血，而这种流行病学原因往往是因为饮食，生活方式，地理地质等外部原因。而处理这种营养不良方式也很简单，既饮食中营养素强化。这种营养素强化方案往往针对大样板人群。用通俗话来讲，就是缺什补什么。临床营养概论第3页临床营养不是“吃饭,喂食”对临床病人来讲，营养不良不但是简单营养素缺乏，而是因为病人病理，生理，心理以及治疗伎俩所造成代谢紊乱和失衡，其特征为，不一样疾病造成不一样类型营养不良，同种疾病不一样阶段营养不良有其不一样表现，在治疗上表现为有疾病特异性，对病人治疗要采取个体化方案，还要考虑进行营养支持时方法，是肠内还是肠外？假如采取肠外方式，是中央静脉插管还是外周静脉插管？假如采取肠内，是鼻饲还是造瘘？采取哪种制剂？所以对于临床营养来讲，临床营养治疗（ClinicalNutritionTherapies）不是“吃饭，喂食”临床营养概论第4页临床营养不是“吃饭,喂食”营养不良已被认为是影响临床病人死亡率一个独立原因，对病人临床后果（Clinicaloutcome）影响可总结以下：器官功效下降：胃肠，肝脏，肌肉等伤口愈合迟缓：免疫功效下降：低蛋白血症，激素分泌下降并发症增加：感染多器官衰竭，死亡率增加住院时间延长病人生活质量下降及心理障碍整体治疗费用增加家庭，社会负担增加临床营养概论第5页临床营养不是“吃饭,喂食”即使营养不良不会作为病人直接死亡诊疗,不过在临床上因为“多器官衰竭”,“严重感染”而死亡病人,大多数都与营养代谢紊乱相关.临床营养概论第6页临床营养不是“吃饭,喂食”临床营养支持（ClinicalNutrition）是继麻醉，消毒，抗菌素,器官移植后含有里程碑外科创造。

对临床营养支持意义已从1970年代为机体提供营养底物，维持生命，发展到降低并发症和感染（1980年代），降低炎性反应（1990年代）以及进入二十一世纪后，将临床营养支持（尤其是肠内营养）认知提升到对免疫促进和保护，冠以营养药理学（Nutritional-Pharmacology）.当代临床营养学已被认为是整体医疗主要组成部分，欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)已明确提出“临床营养支持是医学治疗伎俩”，美国最近出版“药理治疗学”（PharmacologicalTherapy）也特将临床营养支持列为其中单独一章临床营养概论第7页临床营养不是“吃饭,喂食”循证医学（EvidenceBasedMedicine）研究证实，临床营养对病人临床结局（Clinicaloutcome）主要作用有以下几点：纠正病人机体代谢失衡，为医学治疗提供稳定内环境保护机体免疫功效，尤其是保护肠道这个“应激中心器官”形态完整和功效増强或协同其它医疗伎俩（手术，放化疗等）降低感染等并发症降低住院天数，降低整体治疗费用提升病人生活质量，降低社会对病人护理负担临床营养概论第8页住院病人营养情况&机理在欧，美等发达国家，营养不良发生率在住院病人中高达40-50%。英国：69%病人住院两周后有营养不良/不足16%儿科住院病人10%小区病人在我国，亦有相同汇报发表。 -蔡东联，1993：39%住院病人 -于康，1998：40%外科手术病人临床营养概论第9页肿瘤病人营养不良发生率30-40%乳腺癌,血液肿瘤50-65%结肠,前列腺,肺癌>80%胃,胰腺癌20%肿瘤病人直接死亡原因住院病人营养情况&机理临床营养概论第10页高代谢糖皮质激素，胰高血糖素，儿茶酚胺分泌增加细胞因子激活单核，巨啮细胞，淋巴细胞分泌白介素，TNF等细胞因子而影响碳水化合物，蛋白质和脂肪代谢高血糖糖原分解和糖异生加紧胰岛素抵抗蛋白质蛋白质分解可高达15克/天，而合成则极少高于3-5克/天脂肪脂肪分解增加住院病人营养情况&机理临床营养概论第11页需求增加创伤,手术,感染发烧,肿瘤,结核甲亢摄入不足口腔,食道疾患,各种疾病造成进食不能/不足能正常进食,但依然满足不了机体在疾病时营养要求:烧伤,呼吸衰竭饮食行为改变消化吸收障碍消化障碍:胰,肝,胆疾病吸收障碍:肠道炎症,短肠综合症住院病人营养情况&机理临床营养概论第12页蛋白质-热量缺乏性营养不良体重下降，瘦体组织消耗，负氮平衡，体脂分解，免疫力下降，组织修复/愈合迟缓，低蛋白血症，激素合成下降血糖浓度下降糖异生蛋白质分解，脂肪分解代谢性酸中毒，酮尿消化道形态和功效下降肠粘膜萎缩，各种酶分泌下降，腹泻，细菌菌群紊乱呼吸功效下降肺表面活性物质降低心功效下降节律紊乱，输出量下降，肌纤维溶解住院病人营养情况&机理临床营养概论第13页住院病人营养不良诊疗

-特异性和及时性差人体测量学体重上臂肌围，三头肌皮褶厚度握力机体组成测定生物电阻血生化：白蛋白半衰期18天转铁蛋白：半衰期8天前白蛋白：半衰期2-3天视黄醇结合蛋白：半衰期12小时免疫功效测定总淋巴细胞计数迟发性皮肤过敏试验临床营养概论第14页

体重低于标准15%以上；降低3%干预血浆白蛋白

35mg/L；

21mg/L严重营养不良血清转铁蛋白2.0mg/L

负氮平衡5mg经肠营养,邵继智等,军事医学科学出版社，1999：157-159住院病人营养不良诊疗

-特异性和及时性差临床营养概论第15页肠内营养介入时机在非应激状态下,禁食三日.在应激状态,或是已经有营养不良存在时,连续三天能量和蛋白质摄入低于机体需求量75%.临床营养概论第16页

临床营养支持基本问题给多少？怎样给？给什么？临床营养干预临床营养概论第17页饮食史体重改变人体测量学指标生化指标系统回顾确定能量,蛋白质,液体和其它营养素需要量临床营养干预--给多少？临床营养概论第18页热量热量分配：蛋白质12-15%，脂肪35%，碳水化合物50%

年纪热量（kcal/kg.d）早产儿120婴儿1101-15岁每3岁减1015岁60成人25-30临床营养概论第19页热量Kcal/kg无/轻度应激

20–25kcal/kg/day 中度应激

25–30kcal/kg/day 重度应激 30–35kcal/kg/day 临床营养概论第20页取决于对营养方式筛选和评定:常规饮食口服支持肠内营养(管饲，何种制剂)肠外营养临床营养干预--怎样给？临床营养概论第21页肠内营养/经肠营养界定

经过胃肠道(GI)任何饲喂方法包含从口到肠道建立任何形式通道能够是管饲,也可为口服营养补充临床营养概论第22页只有当胃肠道完全丧失功效时,才使用肠外营养(如:胃肠道功效衰弱,完全性肠梗阻)当病人对肠内营养吸收力或耐受力有限时,以肠外营养作为适当补充（肠内肠外混合）

肠外营养(PN):美国肠外与肠内营养学会临床营养概论第23页PN优点

营养成份可准确调整即使胃肠完全丧失功效，仍可补充营养

大多数医生对其实施程序比较熟悉

临床营养概论第24页PN缺点

有创性给药路径营养成份不够完全没有经过胃肠道

长久给药副作用较多副作用风险较高

价格较高临床营养概论第25页

--缺乏谷氨酰胺体内最丰富氨基酸最主要氨基酸氮源运载工具肠道主要能量起源维持肠粘膜结构完整促进肠道吸收功效增强肠道免疫功效当前,全部儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!!!PN缺点临床营养概论第26页因为PN不经过通常生理路径,所以，由食物刺激而带来机体一些生理功效会失去作用。PN缺点临床营养概论第27页肠道血管PN因为食物刺激,分泌胰岛素、蛋白酶等因为不经过肠道，会引发高血糖、肝内淤胆等副作用因为食物刺激,分泌胆汁肝脏胰腺临床营养概论第28页PN副作用插管并发症入路感染肝细胞性肝功效损坏胆汁阻塞性肝损害血糖控制困难胆石症菌血症败血症肠粘膜萎缩细菌移位免疫屏障功效障碍血肿气栓气胸血气胸血管损伤PN副作用临床营养概论第29页不能有效维持肠道屏障和免疫功效

PN副作用ENPN临床营养概论第30页肠内营养优点

更符合人体生理更少临床并发症更经济医疗花费更安全方便营养营养胃肠道,保护肠粘膜刺激胃肠道功效更加快恢复预防代谢紊乱预防肝脏损害防止了导管败血症费用只占PN

1/5（国外）

1/3（国内）临床营养概论第31页肠内营养vs.全肠外营养有首选路径存在吗?IFTHEGUTWORKS，USEIT，假如胃肠功效存在，就要利用它!ASPEN(美国肠内肠外营养协会)BAPEN(英国肠内肠外营养协会)法国肠内肠外营养协会ESPEN(欧洲肠内肠外营养协会)AGA(美国胃肠病学协会)临床营养概论第32页口服营养补充病人能进食,但不足以满足营养需求量

病人每日饮服1-3次营养补充

填补因为进食不足造成营养空缺

肠内营养方式临床营养概论第33页管饲病人进食显著低于营养需求经过置管建立营养供给通路病人由制剂中取得全部营养需求肠内营养方式临床营养概论第34页鼻胃管NGTube(Nasogastric):

经鼻插至胃

惯用于短期管饲胃造瘘GTube(Gastrostomy):

由外科造瘘到胃

惯用于长久管饲空肠造瘘JTube(Jejunostomy):

不经胃直接到小肠

制剂应采取要素/半要素型管饲分类临床营养概论第35页胃肠功效受损:不能正常消化和吸收正常食物.表现为吸收不良:要素(短肽/AA)/半要素制剂(短肽)胃肠道疾病颅脑损伤胰腺炎、肝脏/胆囊疾病重症应激状态肿瘤恶液质、胃肠道癌症脑瘫大手术、胃肠道手术HIV/AIDS、囊性纤维病临床营养干预--给什么？临床营养概论第36页蛋白质营养价值不一样蛋白质因为含必需氨基酸种类和含量不一样,其营养价值亦不一样乳清蛋白>酪蛋白>大豆蛋白乳清蛋白生物效价为106,

而且含有加紧胃排空效应临床营养概论第37页脂肪--中链甘油三酯特点指含6~12个碳链脂肪酸无须与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶分解即可吸收；在肠道内脂解速度较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需经过淋巴循环；可促进LCT吸收。临床营养概论第38页碳水化合物

供能：50%胃肠道疾病、应激状态、外科腹部手术等会因肠道缺氧水肿和炎性反应造成位于肠绒毛指状上端乳糖酶丢失,产生乳糖不耐受.所以不应采取含乳糖制剂或奶粉降低渗透压临床营养概论第39页

渗透压等渗：<350mOsm/kgH2O中等高渗：350~550mOsm/kgH2O显著高渗：>550mOsm/kgH2O婴儿渗透压：150~380mOsm/kgH2O婴儿最高渗透压：<460mOsm/kgH2O临床营养概论第40页管饲病人监护液体平衡Input/outputchart营养指标重量,BMI,生长,实际营养素摄入量生化指标白蛋白,血液指标,血糖,转铁蛋白,电解质,

肝功效胃肠耐受摄入统计,排便统计,胃残留/是否有气管食物吸入,呕吐,腹痛肠内营养需要关注问题临床营养概论第41页胃肠道并发症腹泻

(>B.O.x4/dor>300gliquidstool)便秘Constipation(nostoolsfor3days)吸入性肺炎/较高胃残留物恶心,呕吐,腹胀,腹痛临床营养概论第42页腹泻可能原因药品,抗生素

低蛋白血症营养液被污染与疾病状态相关制剂不耐受长久禁食后重新进食饲喂方式,速度,量,温度等临床营养概论第43页腹泻预防/治疗

改变造成腹泻药品应用抗腹泻药品配制营养液严格遵照卫生标准和程序应用等渗,技术无乳糖制剂，要素/半要素制剂改用含膳食纤维制剂,或半要素制剂调整流速,摄入量,温度临床营养概论第44页造成便秘可能原因液体摄入不足肠容物少不活动药品作用

(e.g.中央神经系统抑制药品

morphine)临床营养概论第45页便秘预防和治疗