创伤性颅脑损伤的康复专家讲座

创伤性颅脑损伤康复中国康复中心北京博爱医院神经康复科张皓创伤性颅脑损伤的康复第1页一、颅脑损伤概述创伤性颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）指因为头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功效改变，如思维混乱、意识水平改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功效缺损。创伤性颅脑损伤的康复第2页创伤性颅脑损伤病理改变：1、原发性损伤：是由直接暴力所至颅内局部损伤，或者打击部对侧对冲伤。有一些则是因为切应力所至弥漫性轴索损伤。2、继发性损伤：继发性损伤是指因为脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致脑损伤。创伤性颅脑损伤的康复第3页二、颅脑损伤严重程度判断1、依据昏迷程度分类(GlasgowComaScoreGCS)：轻型：13-15分，伤后昏迷20min以内；中型：9-12分，伤后昏迷20min-6h；重型：3-8分，伤后昏迷﹥6h。创伤性颅脑损伤的康复第4页2、按病情轻重分类：依据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。轻型：伤后昏迷时间0-30分钟，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和CSF检验无显著改变；中型：伤后昏迷时间12小时以内，有轻微神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变；创伤性颅脑损伤的康复第5页重型：伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐步加重或再次出现昏迷，有显著神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有显著改变；特重型：脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其它部位脏器伤、休克等。创伤性颅脑损伤的康复第6页3、健忘连续时间与严重程度关系：轻度：意识丧失或记忆缺失时间少于30分钟；中度：意识丧失或记忆缺失时间30分钟－24小时；重度：意识丧失或记忆缺失时间超出24小时或出现颅内血肿、挫裂伤、死亡。创伤性颅脑损伤的康复第7页三、临床表现：（一）急性期：包含脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑水肿、颅内血肿等各种颅内病变以及其它器官损伤。创伤性颅脑损伤的康复第8页1、中枢神经系统：意识障碍、高颅压、运动感觉障碍、失语、认知障碍、颅神经损伤等中枢神经系统症状；还可引发外伤后脑梗死、外伤后癫痫、脑积水等并发症；2、神经和骨骼肌肉系统：发生在颅骨、颜面、四肢部位骨折、易位骨化、肌肉挛缩、末梢神经损伤；创伤性颅脑损伤的康复第9页3、内分泌代谢系统：尿崩症、ADH分泌异常、钙/磷代谢异常；4、血液系统：贫血；5、泌尿系统：尿路感染、导尿管留置、神经原性膀胱；6、消化系统：吞咽障碍、体重增加/降低、上消化道出血、腹泻、便秘；创伤性颅脑损伤的康复第10页7、呼吸系统：气管切开、人工呼吸、肺炎、外伤性肺损伤；8、循环系统：高血压、深静脉血栓形成、颈动脉瘘；9、皮肤：压疮；10、植物神经系统：出汗、中枢性高热等。创伤性颅脑损伤的康复第11页（二）恢复期：复杂多样1、精神障碍2、认知障碍3、言语障碍4、吞咽障碍5、颅神经损害6、锥体束损害创伤性颅脑损伤的康复第12页7、锥体外系损害8、共济失调9、感觉障碍10、二便障碍11、情绪障碍12、外伤后癫痫创伤性颅脑损伤的康复第13页13、脑积水14、骨骼肌肉系统15、其它：如内分泌系统、血液系统、循环系统、植物神经系统等相关问题。创伤性颅脑损伤的康复第14页总之，颅脑损伤所引发症状复杂多样，因为受伤原因不一样、损伤部位不一样、商情严重程度不一样造成颅脑损伤患者含有更为复杂临床表现，这也就给我们康复带来更大麻烦。创伤性颅脑损伤的康复第15页四、颅脑损伤诊疗依据创伤病史和体格检验，以及现在应用已极为普遍CT或MRI，诊疗普通不会有困难，但需注意是，有时早期影像学检验不一定有很明确病灶，临床医生一定要依据临床表现及客观体格检验结果来判断病情并做出诊疗。创伤性颅脑损伤的康复第16页五、影像学特点：1、颅骨骨折2、硬膜外血肿3、硬膜下血肿4、蛛网膜下腔出血5、脑实质内血肿6、脑挫裂伤7、弥漫性轴索损伤创伤性颅脑损伤的康复第17页六、并发症1、外伤后癫痫：急性癫痫发作：通常指伤后24小时之内发作，其病理机制和临床特征尚不清楚，可能与外伤直接诱发所致。

创伤性颅脑损伤的康复第18页早期癫痫发作：是指病人还受到颅脑损伤直接影响期间发作，通常定为1周晚期癫痫发作：通常指外伤后超出1周非诱发性癫痫发作。创伤性颅脑损伤的康复第19页相关原因：严重程度损伤部位发病率：轻度：0.7%，中度：1.2%，重度：10.0%，穿透性创伤：34%。创伤性颅脑损伤的康复第20页发作类型：局灶性发作：55%全身性发作：40%其它：5%治疗：是否预防性使用抗癫痫药品药品治疗手术治疗

创伤性颅脑损伤的康复第21页2、外伤后脑积水：诱发原因：蛛网膜下腔出血、外伤后24小时内颅内压增高、颅内感染等。发生率：19%左右。创伤性颅脑损伤的康复第22页诊疗标准：（1）有明确外伤史；（2）临床出现痴呆、步态不稳、尿失禁症状之一；（3）CT示：脑室扩大，侧脑室额角周围低密度，但脑回无萎缩、脑沟无加宽表现。治疗：一定要动态观察，必要时及早手术治疗。创伤性颅脑损伤的康复第23页3、外伤后脑梗死外伤性脑梗死(traumaticcerebralinfarction，TCI)是因损伤引发局部脑血液供给障碍,造成脑组织缺血损害及神经功效障碍一个病理情况,是颅颅脑损伤并发症之一,是脑梗死一个特殊类型。创伤性颅脑损伤的康复第24页年纪、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等原因是颅脑损伤继发外伤后脑梗死危险原因。创伤性颅脑损伤的康复第25页单纯灶状梗死内科综合治疗疗效可靠；单纯大面积脑梗死及并发颅脑损伤灶状梗死主动手术减压，及时改进微循环，可取得良好效果；并发重型颅脑损伤以及老年人大面积脑梗死预后差；小儿外伤性脑梗死多有明确轻微头外伤史,多发生于一侧基底核区，保守治疗为主。创伤性颅脑损伤的康复第26页诊疗主要依据临床表现和影像学检验,以保守治疗为主,早期发觉和治疗是成功关键。创伤性颅脑损伤的康复第27页4、外伤性低颅压综合征外伤性低颅压综合征是指病人侧卧腰穿压力在7.84kPa以下所产生综合征。可能原发于伤后脑血管痉挛使脉络丛分泌脑脊液功效受到抑制，亦可能继发于脑脊液漏、休克严重脱水、低血钠症、过分换气以及手术或腰穿放出过多脑脊液等。创伤性颅脑损伤的康复第28页主要症状为头痛多发生在伤后1-2小时或2-3天后，位于前额及后枕部，随头位升高而加剧并可向全身放射，采取平卧位或头低位时头痛即减轻或消失。其次是眩晕和呕吐每于头位变动时或猛烈头痛之后；外伤性低颅压综合征诊疗主要依靠临床特点和腰穿测压来确诊创伤性颅脑损伤的康复第29页5、颅脑损伤后综合征颅脑损伤后综合征是颅脑损伤病人在恢复期以后，长久存在一组自主神经功效失调或精神性症状。包含头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检验并无异常，神经放射学检验亦无阳性发觉。创伤性颅脑损伤的康复第30页七、颅脑损伤康复评价1、全身情况评价要注意评定患者全身情况，包含心肺功效，皮肤情况、进食情况、二便情况；要了解既往病史，是否有高血压、冠心病、糖尿病等以及当前用药情况；要了解患者是否有骨折等其它创伤，以及骨折愈合情况等。

创伤性颅脑损伤的康复第31页2、关于障碍评价认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、运动障碍、平衡障碍评价等可参考相关章节，昏迷程度可采取Glasgow昏迷量表进行评价。创伤性颅脑损伤的康复第32页3、ADL评价普通均用国际上公认Barthel指数，也可应用北美地域广泛应用FIM（functionalindependencemeasure）,其优点是不但评定躯体功效，还评价了语言、认知、社会功效，比Barthel指数更客观全方面。创伤性颅脑损伤的康复第33页4、社会方面评价要评定患者家庭及其它赡养者情况、经济和保险情况、住房或环境情况以及就业情况等社会问题。创伤性颅脑损伤的康复第34页5、残疾评定普通应用残疾等级评分表（Rappaport′sdisbilityratingscaleDRS）对颅脑损伤残疾程度进行评定，本表从意识状态、功效水平、工作能力等几个方面进行了评定，可对病人病情进展提供连续信息，是作为预后判断一个比较公认量表，含有很高可信度。创伤性颅脑损伤的康复第35页八、颅脑损伤后康复治疗标准(一)急性期康复治疗1、预防压疮2、预防关节挛缩3、预防感染4、膀胱管理5、合并症治疗创伤性颅脑损伤的康复第36页（二）恢复期康复治疗：强调综合全方面TBI患者障碍特点是：1、多有认知和行为障碍，对康复训练造成一定困难。2、病情常较复杂，常为多系统病变同时存在，如现有锥体束损害又有锥体外系损害，还可同时合并共济失调，在训练中应准确找出问题点。

创伤性颅脑损伤的康复第37页3、患者经常因未进行早期康复而出现废用综合征，如关节挛缩畸形，异常姿势、异常步态等，须及时纠正，必要时需手术治疗，以利康复进行。4、气管套管拔除：逐步堵管，检测血氧含量，直至连续堵管48小时而血氧含量仍在正常范围内时则可考虑拔除套管。创伤性颅脑损伤的康复第38页5、胃管问题：在吞咽功效有改进情况下，应主动进行吞咽功效训练，及早拔除胃管；在短时间内无拔除胃管情况下，应尽早做胃造瘘；6、尿管问题：应做好膀胱管理，一定要定时定量进水，夹闭尿管定时开放，保持膀胱功效。创伤性颅脑损伤的康复第39页7、外伤后癫痫处理：不主张预防性应用抗癫痫药品，对于确诊外伤后癫痫患者，可依据发