再生障碍性贫血培训专家讲座

再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）广西医科大学内科学教研室讲课对象：五年制本科主讲：邓东红副教授再生障碍性贫血培训第1页讲授目标和要求1.掌握本病临床表现和血液学特点，诊疗依据和判别诊疗，治疗方法。2.熟悉本病病因、骨髓特征性病理改变。3.了解再障发病机制。再生障碍性贫血培训第2页讲授主要内容AA定义病因及发病机制临床表现试验室检验诊疗标准判别诊疗治疗再生障碍性贫血培训第3页概述（一）定义：再生障碍性贫血（简称再障AA）通常指原发性骨髓造血功效衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功效低下，全血细胞降低和贫血、出血和感染，免疫抑制治疗有效。再生障碍性贫血培训第4页概述发病率:7.4/100万/年年纪：各年纪均可发病，中位年纪25岁性别：男女均等地域分布：亚洲多于欧洲和北美再生障碍性贫血培训第5页概述临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。据症状发生急、缓，贫血严重程度分重型再障（SAA）和非重型再障(NSAA)。按发生急缓分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）,AAA也称为SAA-Ⅰ，CAA进展加重则为SAA-Ⅱ。再生障碍性贫血培训第6页病因和发病机制（一）病因发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化学原因：氯霉素、苯再生障碍性贫血培训第7页病因和发病机制1、病毒感染：（1）肝炎病毒和微小病毒B19等。

（2）各种严重感染，如伤寒、结核病等。2、化学原因：（1）与剂量相关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物。（2）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性相关。再生障碍性贫血培训第8页病因和发病机制发病机制不明，可能机制包含：造血干细胞内在缺点（“种子学说”）再障患者CD34+细胞为正常人1%，体外克隆形成试验各系集落形成降低。造血微环境支持功效缺点（“土壤学说”）血清造血正调控因子如干细胞因子（SCF)降低而负调控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8增加免疫原因介导造血异常（“虫子学说”）免疫异常，T4/T8百分比倒置。免疫抑制治疗有效。再生障碍性贫血培训第9页病因和发病机制近年来，多数学者认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境和造血干（祖）细胞异常均为免疫损伤所致。再生障碍性贫血培训第10页临床表现（重点）（一）起病：重型再障（SAA）起病急，进展快速，非重型再障（NSAA）起病及进展迟缓。（二）贫血：重型再障展现进行性贫血，伴显著乏力、头晕及心悸等。非重型再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。再生障碍性贫血培训第11页临床表现（三）出血

1、皮肤粘膜出血：NSAA较轻，而SAA出血严重且部位广泛。

2、内脏出血：NSAA除妇女可有阴道出血外，极少有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而SAA常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血是再障死亡原因之一。再生障碍性贫血培训第12页临床表现再生障碍性贫血培训第13页临床表现再生障碍性贫血培训第14页临床表现（四）感染

1、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤感染。严重可致败血症。

2、致病菌：以G－杆菌最常见；其次为球菌、真菌。3、NSAA感染轻，易控制，SAA常合并严重感染，严重者可发生败血症，严重感染为再障死亡原因之一。再生障碍性贫血培训第15页临床表现再生障碍性贫血培训第16页临床表现再生障碍性贫血培训第17页试验室检验（重点）一、血象：全血细胞降低（三少），

降低程度不一定平行。正细胞性贫血网织红细胞绝对值降低淋巴细胞相对增多再生障碍性贫血培训第18页试验室检验（重点）（二）骨髓细胞学检验肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。镜下：1、SAA多部位增生减低或极度减低，NSAA可有灶性增生。2、粒系及红系细胞降低，巨核细胞降低或缺如。3、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。4、中性粒细胞NAP活性增高。再生障碍性贫血培训第19页试验室检验（重点）SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样再生障碍性贫血培训第20页试验室检验（重点）（三）骨髓活检:

提醒广泛性造血组织降低或灶性增生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶性增生。再生障碍性贫血培训第21页试验室检验（重点）再生障碍性贫血培训第22页试验室检验（重点）（四）发病机制检验（了解）

1、CD4+细胞/CD8+细胞比值降低，Th2/Th1细胞比值增高，CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞百分比增高。

2、血清IL-2、IFN-γ、TNF增高。再生障碍性贫血培训第23页诊疗及判别诊疗（一）诊疗（重点）

1、再障诊疗标准

⑴全血细胞降低网织红细胞绝对值↓淋巴细胞↑⑵普通无肝、脾肿大⑶骨髓多部位增生↓，造血细胞降低骨髓活检造血组织↓⑷除外引发全血细胞降低疾病⑸普通抗贫血治疗无效再生障碍性贫血培训第24页诊疗及判别诊疗2、重型再障诊疗标准是：（1）网织红细＜0.01，绝对值＜15×109/L。（2）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。中性粒细胞绝对值＜0.2×109/L为极重型再障。（3）血小板＜20×109/L。具备以上三项中二项。（4）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染再生障碍性贫血培训第25页诊疗及判别诊疗（二）判别诊疗与其它类型再障判别1、遗传性再障，如Fanconi贫血（FA）（1）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞降低。可伴发育异常。（2）有发展为MDS、AL、其它肿瘤性疾病。（3）可发觉Fanconi基因2、继发性再障

有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰DNA复制而抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。再生障碍性贫血培训第26页诊疗及判别诊疗与其它全血细胞降低疾病判别1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（1）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。（2）试验室检验：酸溶血试验（Ham试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。蛇毒因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）阳性。骨髓或血出现CD55-、CD59-细胞。再生障碍性贫血培训第27页诊疗及判别诊疗2、骨髓增生异常综合征（MDS）（1）血象展现一项或三项降低。（2）骨髓增生显著活跃，三系细胞有病态造血现象。骨髓有核红细胞PAS可阳性，造血组细胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表示增多再生障碍性贫血培训第28页诊疗及判别诊疗3、本身抗体介导全血细胞降低一组本身免疫性疾病，Th1/Th2降低，CD5+B细胞百分比增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗反应好。（1）Evans综合征本身免疫性溶血性贫血伴血小板降低（2）本身免疫相关性全血细胞降低有未成熟血细胞本身抗体再生障碍性贫血培训第29页诊疗及判别诊疗4、急性造血功效停滞（1）溶血性贫血病人急性溶血加重，同时骨髓造血功效抑制，引发全血细胞降低。（2）有自限性，经支持治疗可自然恢复。再生障碍性贫血培训第30页诊疗及判别诊疗5、急性白血病：

（1）临床表现贫血、出血、感染、肝、脾肿大。（2）血象三少、骨髓白血病细胞增生。（3）白血病细胞可有异常染色体。再生障碍性贫血培训第31页诊疗及判别诊疗4、恶性组织细胞病、淋巴瘤（1）临床上多有高热、出血严重，晚期可有肝、脾肿大、黄疸。（2）骨髓中找到异常组织细胞。（3）可有全血细胞降低。再生障碍性贫血培训第32页治疗（一）支持及对症治疗

1、防治感染（1）注意个人卫生（2）一旦出现感染，宜及早强有力抗感染。

2、纠正贫血HB≤60G/L3、控制出血

3、护肝治疗。再生障碍性贫血培训第33页治疗（二）非重型再障治疗

1、首选雄激素（1）作用机理：大剂量雄激素能够剌激骨髓造血。（2）惯用制剂：康力龙6～8mg/日、安雄。（3）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。

2、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄激素可提升疗效

3、中药再生障碍性贫血培训第34页治疗（三）重型再障治疗

1、异体骨髓移植：适应于年纪小于40岁，有适当供髓者。

2、免疫抑制剂：（1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）单用或与环胞素联合应用。（2）大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。（3）CD3单克隆抗体，MMF、CTX等。

3、造血细胞因子：惯用制剂：G－CSF、GM－CSF、EPO、再生障碍性贫血培训第35页病例分析一男性患者，18岁，因重复高热伴牙龈出血1周入院。查体：T39℃，中度贫血貌，四肢皮肤可见散在出血点，牙龈出血显著，全身表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等湿性啰音，心率85次/min，心界无扩大，肝脾肋下未触及。再生障碍性贫血培训第36页病例分析试验室检验：Hb90g/L、Reti为0.003％、MCV85fl；WBC1.2ⅹ109/L、白细胞分类：N占25％、L占75％，均为成熟细胞；PLT15ⅹ109/L；骨髓细胞学检验：增生极度减低、粒系占15％、红系占5％、淋巴细胞占80％，巨核细胞未见。再生障碍性贫血培训第37页病例分析请问：该患者最可能诊疗是什么？还应该与哪些疾病进行判别诊疗？（只要求写出疾病名称）简述治疗标准。再生障碍性贫血培训第38页病例分析（1）该患者最可能诊疗是：（3分）

1、重型再生障碍性贫血（SAA2分）

2、肺部感染（1分）再生障碍性贫血培训第39页病例分析（2）还应该与以下疾病进行判别诊疗：(每项0.5分)1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

2、骨髓增生异常综合征（MDS）

3、恶性组织细胞病

4、急性白血病

5、急性造血功效停滞

6、本身抗体介导全血细胞降低再生障碍性贫血培训第40页病例分析（3）治疗标准：（4分）

1、抗感染（0.5分）

2、有HLA相协议胞供者，行异基因骨髓移植（1分）

3、强化免疫治疗：ATG/ALG联合环胞菌素A（2分）4、造血生长因子（0.5分）再生障碍性贫血培训第41页治疗新进展取得性再障最新治疗策略是依据患者年纪制订。伴随患者年纪增加，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高存活率。然而，甚至非常强免疫抑制