临床医学概论之绪论专家讲座

临床医学概论

------绪论温州医学院从属第一医院急诊科李章平临床医学概论之绪论第1页绪论第一篇诊疗技术

第二篇治疗学第三篇临床流行病学第四篇循证医学第五篇内科常见疾病第六篇外科常见疾病

第七篇妇产科常见疾病第八篇儿科常见疾病第九篇老年人常见疾病主要内容临床医学概论之绪论第2页绪论什么是临床医学临床医学发展历史和医学模式转变当代医学发展特点和医学人文临床医学主要特征和患者心态临床医学学科分类和患者就诊专科选择医生临床思维和患者就医方法医疗知识取得和医疗广告本门课程学习要求和方法临床医学概论之绪论第3页什么是临床医学临床医学（clinicalmedicine)是研究疾病病因、诊疗、治疗和预后学科群，属于应用科学。临床医学包含诊疗学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、传染病学、耳鼻咽喉科学、眼科学、皮肤性病学等临床学科。临床医学概论之绪论第4页临床医学发展历史和医学模式转变人类生存威胁：传染病鼠疫（黑死病）：3次大流行。其中1次，1346-1353年，共有4200万人死于鼠疫。东方、罗马、欧洲(1/4人口约2500万死亡）。天花：天花曾是人类历史上最可怕疾病之一，天花致命率高达25％~30％。仅仅在罗马，天天就有人死亡，而那些在瘟疫中幸存人不是眼睛瞎了、就是面部严重变形。1980年，世界卫生组织宣告，毁灭天花计划完成。临床医学概论之绪论第5页

流感（5次大流行）：400多年前，意大利威尼斯城一次流感大流行使6万人死亡，惊惶人们认为这是上帝处罚，所以将这种病命名为“Infuenza”，1918.3-1919.1“西班牙流感”10个月内，有5000万人死亡，人数多于第1次世界大战战亡人数。1957、1968和1977年世界上又先后出现过“亚洲流感”、“香港流感”和“俄罗斯流感”。SARS：年禽流感：年细菌---青霉素病毒—人类杀手！！临床医学概论之绪论第6页

一部医学史是人类对本身健康与疾病及其关系认识史。医学发展历程也是一部伴伴随社会生产发展，由经验到科学，由低级到高级逐步发展历史。医学模式是在不一样社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和处理医学与健康问题思维和行为方式。

1.神灵医学模式（spiritualmedicalmodel）

2.自然哲学医学模式（naturephilosophicalmedicalmodel）

3.机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）

4.生物医学模式（BiomedicalModel）

5.生物心理社会医学模式（biopsychosocialmedicalmodel）临床医学概论之绪论第7页神灵医学模式（spiritualmedicalmodel）

神灵医学模式产生于人类社会早期。人们还未建立起科学思维方法，而与当初生产力发展水平相适应医学知识积累还不足以解释复杂生命现象和指导医学实践。人们认为在世界上存在着超自然神灵在支配着人疾病与健康。在健康时被认为是神灵恩赐，而患病则是神灵处罚，或者是魔鬼进人人体结果。对于疾病只能请求神灵或依靠巫术来怯除；疾病治疗多以祈祷、占卜等迷信伎俩解除病痛。这种医巫混杂现象称之为神灵医学模式。临床医学概论之绪论第8页阿波罗被认为是医疗技术创造者。阿波罗儿子阿斯克雷庇亚则是希腊最受崇敬医神，在希腊许多地方都有他神庙和神像，其神像魁伟高大，手执一长杖，杖上缠绕一蛇，以后蛇徽成为西方医学标志流传至今。阿斯克雷庇亚还有两子两女，均精通医术，儿子波达利尔为内科军医。马卡奥为外科军医。女儿巴那塞亚是药品治疗呵护神，巴那塞亚一词成为后世“万应药”词源。另一女儿海吉亚是卫生之神，后世“卫生学”（Hygine)一词即由此而来。希腊神话认识临床医学概论之绪论第9页自然哲学医学模式（naturephilosophicalmedicalmodel）约公元前5世纪~17世纪前，因为社会生产力发展和科学技术水平不停提升，人们逐步摆脱了原始宗教信仰束缚，对宇宙和世界有了比较客观认识和粗浅理论概括，产生了朴素唯物、自然辩证自然医学观。同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验积累，使人们对健康和疾病认识也开始发生改变，由宗教神学为主导巫医巫术逐步发展为以古代自然哲学理论为基础古典医学理论体系。临床医学概论之绪论第10页希波克拉底（公元前460~前377）：“医学之父”古希腊著名。他认为有机体生命取决于4种液体：血、黏液、黄胆汁和黑胆汁，4种液体平衡，则健康；失调，则生病。而4种液体不调合引发疾病原因归结为3类：即先天、意外和自然，而自然原因又是经常对人体起作用原因。中医阴阳五行学说：世界是由金、木、水、火、土五种基本物质组成，由此产生了外因（“六淫”，即风、寒、暑、湿、炽、火）和内因（“七情”：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）等病因学说。临床医学概论之绪论第11页机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）

17世纪~18世纪，这种医学模式，用机械论解释健康与疾病现象，认为人体是自己发动自己机器，并不是什么尤其高贵神秘东西，人和动物不一样在于“多了几个弹簧和齿轮”，疾病是机器某部分故障、失灵，医生任务就是修补机器。机械论医学模式对于医学科学摆脱宗教、经验哲学以及唯心主义影响无疑起到了主动作用，但完全用力学尺度来衡量有机过程，把复杂生命现象简单地用机械原理来解释，甚至宣称“大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁一样”。临床医学概论之绪论第12页生物医学模式（BiomedicalModel）18世纪后，因为生物学理论、显微技术建立和应用，奠定了近代试验医学基础。因为对人体形态结构与功效以及对各种生命现象进行研究，使人类对生命现象及机体改变认识逐步深化，越来越多揭示了各种疾病病因、过程和机制。临床医学概论之绪论第13页生物医学模式（BiomedicalModel）生物医学模式认为健康是宿主、环境和病因三者之间动态平衡，平衡破坏即可生病；这种维护生态平衡观念生物医学模式。这种模式对揭示急慢性传染病流行规律。经过采取杀菌灭虫、预防接种和抗生药品等办法．有效控制传染病和寄生虫病发病率和死亡率显著下降，取得了以控制急、侵传染病和寄生虫病为主第一次卫生革命胜利。临床医学概论之绪论第14页生物-心理-社会医学模式（biopsychosocialmedicalmodel）生物-心理-社会医学模式产生于20世纪70年代。人类进入20世纪以来，尤其是自50年代始，影响人类健康和生命主要疾病已由传染病逐步转变为非传染病，伴随慢性病及非传染病大量增加，人类对疾病病因认识有了深入发展；逐步认识到许多慢性病发生、发展和转归与自然环境、社会环境、行为和生活方式有亲密关系临床医学概论之绪论第15页临床医学概论之绪论第16页临床医学概论之绪论第17页生物-心理-社会医学模式（biopsychosocialmedicalmodel）生物-心理-社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社会人”；既把疾病发生和发展看作是一个生物学状态改变，更看作是心理状态和社会适应性改变。新生物-心理-社会医学模式建立，有利于处理传统生物医学模式所难以处理问题，以满足人类发展医学、防治疾病、促进健康和提升生活质量目标。临床医学概论之绪论第18页早在20世纪40年代，第二次世界大战期间，苏联列宁格勒在被德国法西斯军队围因日子里，高血压病暴发流行。英国伦敦每遭受一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血患者。这些都是由战争恐怖心理所致疾病，深入揭示了社会心理原因在疾病发生发展上主要作用。佐证和演变临床医学概论之绪论第19页

四五十年代，心理学尤其是试验心理学有了很大发展，如著名白洛第（Brady）对猴子因情绪担心而发生消化性溃疡试验。今后，医学心理学和社会心理学都有很大进展。同时，社会医学也取得巨大进步，其建立成为医学科学一次革命。临床医学概论之绪论第20页

研究结果揭示，社会原因决定疾病发生、发展和转归。它可使自然原因作用减弱或增强；并可使人产生不一样心理、影响内稳态；还可经过婚姻等影响遗传原因。社会医学基本思想逐步渗到疾病预防、治疗、康复等各个步骤。临床医学概论之绪论第21页当代医学发展特点和医学人文临床医学概论之绪论第22页当代医学在检验和诊疗技术方面进展电子显微镜和扫描电镜问世、酶学检验、DNA和RNA测定、放射受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析技术及基因诊疗技术。临床生化自动分析仪已向自动化、高效和超微量发展血压、心肺、脑电子监护系统临床应用，提升抢救危重病患者质量；影像学包含CT、MRI、数字减影、超声等医学影像计算机处理技术改进，使诊疗到达高度准确、快速。光导纤维内窥镜和导管、无创、低创性直视检验技术，可深入到人体多数器官，取得准确形态、功效、病理诊疗。临床医学概论之绪论第23页当代医学在治疗方面进展

临床上新药品如第四代头抱菌素、抗高血压药、治疗胃病、肝病药品层出不穷。溶栓、抗栓治疗，介入性治疗，如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），植入药品深层支架、双心室起博治疗慢性充血性心力衰竭、射频消融术治疗心房纤维颤动。血液净化技术、肾脏移植挽救了晚期肾衰竭患者生命。微创外科进展令人瞩日，腔镜技术日趋成熟，显著降低了手术患者创伤。对于恶性肿瘤手术切除而言，人体各处已无禁区。临床医学概论之绪论第24页当代医学在病因和发病机制方面进展

近20年来，出于免疫学、遗传学、内分泌学及物质代谢研究等方面快速发展，伴随基因密码被破译，6000各种单基因遗传疾病，以及上百种严重危害人类健康多基因病，比如，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、本身免疫性疾病等致病基因或疾病易感基因被揭示，并建立了对各种基因病新诊疗和治疗方法，使疾病防治到达了质飞跃。人类基因组计划(humangenomeproject,HGP)是由美国科学家于1985年率先提出，于1990年正式开启。意在说明人类基因组30亿个碱基正确序列，发觉全部些人类基因并搞清其在染色体上位置，破译人类全部遗传信息，使人类第一次在分子水平上全方面地认识自我。临床医学概论之绪论第25页当代医学发展特点微观和宏观：器官-细胞-基因-分子，环境-社会-宇宙微分和积分：专业化-边缘学科人文和循证：临床思维-对待患者-医患关系科技和突破：计算机技术-光纤-基因临床医学概论之绪论第26页核型判定诊疗技术临床医学概论之绪论第27页酶联免疫吸附试验（Enzyme—Linked

Immunosorbent

Assay，ELISA）：因为酶高效生物催化作用，一个酶分子在数分钟内能够催化几十几百个底物分子发生反应，产生了放大作用，使得原来极其微乎其微抗原或抗体在数分钟后就可被识别出来临床医学概论之绪论第28页超声心动图：VSD超声心动图彩色多谱勒图像：

显示缺损可用见到左向右五彩血流。临床医学概论之绪论第29页内窥镜检验术（膝关节）：将关节内窥镜观察镜头和其它器械插入膝关节。外科医生能够经过观察镜观察韧带、膝关节半月板、膑骨、关节囊（滑膜），以及膝关节其它部分，然后切除损伤组织。韧带或肌腱修复后，关节内窥镜也能够用来从膝关节外部察看膝关节内部临床医学概论之绪论第30页血液透析：血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成半透膜两侧，利用各自不一样浓度和渗透压相互进行扩散和渗透治疗方法。血液透析可将患者体内多出水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏电解质及碱基，以到达纠正水电解质及酸碱平衡目标。

临床医学概论之绪论第31页介入治疗（PCI）：冠状动脉腔内血管成形术临床医学概论之绪论第32页介入治疗（PCI）先心病介入治疗临床医学概论之绪论第33页微创手术临床医学概论之绪论第34页人文关心医学传统复兴20世纪医学技术进步极大地促进了人类医疗保健事业。当代医学已成为囊括探索生命奥秘、防治疾病、促进健康、缓解病痛一个庞大综合体系。然而，含有讽刺意味是，当人类在享受当代医学技术提供日益增多保健服务同时，人们却对医学非人性化趋势产生疑惑并提出越来越多批评，呼唤重新审阅医学目标和价值，期盼医学人文关心传统复兴。

临床医学概论之绪论第35页

欧美各国已深刻认识到加强医学人文社会科学知识教育必要性，许多大学医学院和临床医院都设置了对应课程和实践训练，以促进医学科学与人文精神结合。我国传统医学是人文主导型医学，含有丰富人文精神资源。当前，我国医学界表现出类似重技术轻人文现象，甚至在传统医学临床实践中也出现了忽略人文关心倾向。临床医学概论之绪论第36页人文缺失是医患关系担心主要原因之一患者---朋友---敌人尽在您一“言”之间法律上要求：医生充分通知，提供不一样选择，言明利害关系患者充分了解，有充分时间考虑并选择，申明责任分担医护人员平等心态尊重姿势通俗语言换位视角临床医学概论之绪论第37页临床医学主要特征和患者心态临床医学概论之绪论第38页研究和服务对象复杂性人生物学特征：生命体征社会学特征：群居、角色心理学特征：情感、情商同种疾病不一样患者临床表现不一样同种疾病不一样患者治疗反应不一样同种疾病不一样患者预后、预期不一样医生只能治病，但不能救命！接收患病实事，主动面对疾病。对象复杂性决定了疾病复杂性，不要期望医生了解全部疾病。我所敬仰患者：三光气中毒患者淡定！！临床医学概论之绪论第39页临床工作紧迫性不可能在未知原因全部清楚后再去治疗在急诊情况下更是显著是科学知识和经验推论，没有100%正确，也就有误诊和误治医护人员：尽心尽职能尽心思索医生才是好医生患者及家眷：了解并帮助能主动帮助患者才是好患者临床医学概论之绪论第40页边实践边进步医学上重大课题多在临床实践中提出临床：科学研究起点艾滋病？各种综合症？一年前检验为何还要重复？现在没治疗不代表未来没治疗！临床医学概论之绪论第41页临床是检验医学结果最正确路径有用才是硬道理离体研究、动物研究，天花乱坠又怎样？例：心肺复苏脑保护研究癌症治疗道听途说和盲目相信！高血压中药治疗糖尿病治疗秘方临床医学概论之绪论第42页患者来医院目标生物目标：经过医生治疗解除症状心理目标：病人不安与焦虑在医务人员了解与确保下得到缓解与释放。医生对应两种行为：

（1）治疗疾病技术性行为(InstrumentalBehavior)（2）抚慰病人情感性行为（AffectiveBehavior）对于80%疾病，普通技术就足够了，技术并非决定患者印象主要原因！情感需求满足与不然才是主要评判标准。

临床医学概论之绪论第43页患病者心理第一阶段（前驱期）：

我有病，要到医院去看看

那个医院好呢（救命、看病和送命）？

看医生怎么说？

又要作哪些检验？

开药贵不贵？临床医学概论之绪论第44页第二阶段（实质期）：看病时医患关系主动—被动关系：父母-婴儿，见急诊室、ICU、手术室中医生、麻醉师与病人关系指导—合作关系：父母-青少年儿女，见门诊病人和普通住院病人与医生关系、互动合作关系：父母-成年儿女，如肿瘤患者与医生之间互动关系以此为最正确。即所谓“久病成医”，“医”—医之间互动是最成熟医患关系。

临床医学概论之绪论第45页看病时患者心态：怀疑一切过分信任自有一套欺生怕老责任过敏。。。

临床医学概论之绪论第46页

第三阶段（总结期）：

●病情诊疗清楚后。

⑴经过治疗全好了。“多花点钱但治好病，合算。”没话说。

⑵诊疗明确了，“我花了这么多钱，病还没有治好”。

●病人诊疗不明确

⑴病人或医生要求其转院。

⑵不愿走（或无法转）怨言满腹或借机生事……（

⑶诊疗本不明确而在诊治过程中死亡了，纠纷！真正治愈疾病有多少？？临床医学概论之绪论第47页临床医学学科分类和患者就诊专科选择临床医学概论之绪论第48页按治疗伎俩建立学科内科学：药品外科学：手术理疗学放射治疗学核医学营养治疗学心理治疗学。。。临床医学概论之绪论第49页按治疗对象建立学科妇产科儿科老年医学围生医学危重病医学职业病学。。。临床医学概论之绪论第50页按人体系统或解剖部位建立学科口腔医学皮肤性病学眼科学耳鼻咽喉科神经病学心血管内科学呼吸内科学。。。临床医学概论之绪论第51页按病种建立学科结核病学肿瘤学精神病学。。。临床医学概论之绪论第52页按诊疗伎俩建立学科临床病理学医学检验学放射诊疗学超声诊疗学。。。临床医学概论之绪论第53页当前医院分科和就诊选择当前医院分科：就诊选择第一步：区分急诊和非急诊非急诊初诊分科：按常见症状非急诊复诊分科：按疾病急诊分科：按症状预检分诊，内外妇儿等内科就看内部疾病外科就看外部疾病临床医学概论之绪论第54页分不清楚怎么办急诊就诊，预检分诊全科医学科先就诊一个你认为主要科室，然后听从医生提议医院：门诊会诊制度临床医学概论之绪论第55页医生临床思维和患者就医方法临床医学概论之绪论第56页什么是临床思维希波克拉底（Hippocratic）：“医学家就是哲学家”主要是探因思维和推理思维，包含诊疗思维、治疗思维邓家栋:能不能成为好临床医生、成为出众教授,关键在于有没有科学临床思维方式临床医学概论之绪论第57页临床思维四大境界1.茫然。。。

2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”

4.“看山就是山，看水就是水”临床操作技能培训目标：无惧！临床思维培训目标：突破茫然！临床医学概论之绪论第58页临床思维两大要素临床实践：即床旁接触病人，经过问诊、体检和诊疗操作，发觉问题、处理问题方法。科学思维：对实践取得资料整理加工、分析综合过程。临床医学概论之绪论第59页

整体性标准：不孤立地对待每一项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检验所见，但不能忽略阴性结果意义一元论标准：尽可能用一元论来解释复杂临床表现，但不放过任何细微异常，尤其是未得到合了解释现象，当一元论无法解释时候，也要想到二元甚至多元论。临床思维基本标准临床医学概论之绪论第60页辩证性标准：

诊疗原发病以前必先排除继发可能

如高血压病—原发性高血压

原发性醛固酮增多症诊疗功效性疾病以前必先排除器质性如肠易激综合症诊疗良性病必先排除恶性可能

常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病

临床医学概论之绪论第61页动态化标准：

注意当地当初常见病多发病：如流行性出血热，甲流注意特殊人群中多发病：如AIDS患者卡氏肺

注意时代改变带来病种改变：如传染病、结核、心血管病等

临床医学概论之绪论第62页

安全性标准：

能无创处理不使用有创方法不给患者造成损伤而能得到诊疗最理想，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检验，甚至手术探查

临床医学概论之绪论第63页

勤反思标准：

前面诊疗在任何时候均只有参考意义

治疗无效或效果差及时反思原因治疗引发附加问题使病情愈加复杂化医疗纠纷总就在你认为你有把握地方

临床医学概论之绪论第64页注意疾病非经典、不常见表现：如老年结核病、SLE肺改变等注意特殊综合征：如POEMS（多发周围神经病、脏器肿大、单克隆浆细胞增生、内分泌疾病、皮肤改变）病理有时也只能给出疾病大致性质，不能确定诊疗，但可缩小判别诊疗范围.思维例外标准临床医学概论之绪论第65页临床诊疗思维特点临床思维与其它学科中常有思维方法现有共性，又有自己特点特点一：对象复杂性特点二：时间紧迫性特点三：资料不完备性特点四：病程动态性特点五：诊疗思维含糊性临床医学概论之绪论第66页临床诊疗思维过程调查研究，搜集资料伎俩：问诊体格检验特殊化验与检验要求：真实性系统性完整性归纳分析，形成印象依据：病史问询体格检验化验、器械检验结果归纳临床特点治疗经过结合：已学理论知识已往临床经验初步诊疗验证或修正诊疗深入检验最终确诊（注意检验针对性）诊疗性治疗相互联络，相互依赖，循环往复实践到理论飞跃搜集整理验证临床医学概论之绪论第67页惯用诊疗思维方法◎顺向思维法:是对普通比较经典常见疾病诊疗方法，是以病人经典病史、体征及试验室检验为依据，直接作出诊疗。举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，能够直接诊疗为急性胃肠炎（直接诊疗法）临床医学概论之绪论第68页◎逆向思维法：是依据病人病史及体征一些特点，可能为某范围内一些疾病，然后依据深入检验或辅助检验，否定其中大部分，筛选某种或几个疾病。

◎此种思维方法是对较疑难病例惯用方法。临床医学概论之绪论第69页◎必定之否定法：有时为了确定诊疗，需要用“必定之否定”思维方式，排除一些疑诊。即对一些疑似诊疗，假以其必定，以此来解释全部病史和体征，发觉其矛盾，从而否定该诊疗，即临床上经常所说，不能以其解释全部临床表现，故诊疗不成立。临床医学概论之绪论第70页

一位５６岁男性患者，由家眷陪同前来就诊。病人主诉是：发病前３小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现显著胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当初马上卧床休息，病情不但未见好转，反而逐步加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随即由家眷陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。

既往有高血压病史，服络活喜控制血压尚理想

举例临床医学概论之绪论第71页体格检验：Ｔ37.8℃，Ｒ24次／分，Ｐ110次／分，ＢＰ140／95ｍｍＨｇ，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面

色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检验无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。

思索：老年男性，突发胸痛、胸闷、气短、心慌入院，体检体温、血压高，心率快，余心肺体检未见异常。首先考虑ACS、心衰？临床医学概论之绪论第72页但查ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其它异常改变。BNP正常范围

和原来构想诊疗存在矛盾！！临床医学概论之绪论第73页◎再次追问病人既往史，家眷介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行对应治疗。

◎细致检验了病人肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧显著，同时右侧听诊呼吸音较左侧轻。

最终诊疗：右侧气胸临床医学概论之绪论第74页◎否定之否定法：在诊疗初步成立以后，为了深入证实其准确性，可用此方法。假定该诊疗不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证实原来诊疗成立。临床医学概论之绪论第75页◎差异法：差异法是在临床思维中，随时注意不一样类、种、型疾病差异，不一样病人特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法基础，贯通于整个思维过程临床医学概论之绪论第76页◎各种思维方法在使用过程中往往是综合、交替使用。

◎在复杂疾病诊疗中，多数首先依据病史体征关键点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以必定之否定方法，排除近似疾病，最终以否定之否定方法深入确定诊疗。惯用诊疗思维临床应用临床医学概论之绪论第77页临床治疗思维过程依据诊疗，选择治疗◎诊疗加个体，确定治疗方案◎治疗包含：饮食、活动、药品、介入、手术等监测指标，评价治疗◎指标：临床表现、辅助检验◎评价疗效及药品不良反应不一样阶段，修正治疗，反思诊疗◎治疗效微，确定原因，更改方案◎治疗有效，何时停药，防治重复要求：

有效安全经济是真有效---基础是当代循证医学临床医学概论之绪论第78页患者就医方法频换医生？急于求成？相对固定信任医生问清时间临床医学概论之绪论第79页医疗知识取得和医疗广告临床医学概论之绪论第80页非医务人员医疗知识取得道听途说医疗广告网络知识普及书本、讲座等特点：

惯用个体进行类比

以偏盖全

个人经验占多民众医疗知识普及情况反应一个国家经济发达水平临床医学概论之绪论第81页医疗广告商业利益不规范夸大：包治百病不道德营销：老年人保健品、高血压糖尿病治疗等临床医学概论之绪论第82页医疗知识匮乏结果心梗患者，血钾3.18mmol/L,医嘱补钾30ml，之后心跳停顿，死亡家眷争议：因为口服钾刺激，致使心跳停顿，要求赔偿结果：屡次交流，通知使用血钾适应症存在，猝死是心梗常见并发症，和服钾无因果关系评析：谈话时通知可能危险原因和加重原因

使用口服钾一样需要指导，就像附二吸氧！假如在服钾前已通知感觉。。。临床医学概论之绪论第83页手术成功仅仅是治疗一个阶段心梗患者，行PCI术，第二天死亡术前：医生必定通知猝死危险和可能预后术后：医生通知手术非常成功，但可能没有继续强调猝死危险一样存在（脑外一样）家眷争议：手术成功了，怎么患者却死了结果：仍争议中手术在整体抢救中定位？临床医学概论之绪论第84页医务人员知识取得专业书本专业杂志专业网站医学发展迅猛一直在做不一定对新进展不一定永远对常学常更新临床医学概论之绪论第85页本门课程学习要求和方法临床医学概论之绪论第86页明确学习目标拓宽知识面全方面了解临床医学初步了解常见疾病和日常保健出现症状后能知道就诊科室建立良好患病心态知道怎样就医急诊时不慌乱临床医学概论之绪论第87页关注学习方法重视能力培养了解临床思维有目标自学老师：提要挈领

引导解惑临床医学概论之绪论第88页看病举例：一位肿瘤学博士经历我是从圣诞节开始放假，直到1月5日开始上班，也就是明天。这10天假期里，我基本是静态生活方式，天天坐在电脑前，饿了吃，困了睡。后面这几天都是凌晨3－4点睡觉，中午11－12点起床，下午5点钟左右再睡1－2个小时。

不过昨天感觉比较疲劳，加上快要开工了，就12点上床睡觉了，一直睡到差不多10点，起来还是有点累，没管那么多，吃了点饼干就打开电脑。下午3点多，还是很累，就上床睡觉。5点整，我被外边大钟楼钟声叫醒。我经历从这里开始——5点整。诱因！临床医学概论之绪论第89页醒了以后，我迷迷糊糊地上卫生间。在小便时候，感到心悸，同时心脏猛烈跳动。因为以前也有过类似感觉，起床太猛，有点心悸，严重时候，蹲下就好了。不过今天，我没当回事，继续站在那里。我有个习惯，在感觉到心脏跳动时候，比如跑步、上楼累时候，就会去数心率。就在这几秒钟时间内，我清楚记得，心悸感觉很强烈，显然是有心律失常，心跳越来越慢，在最终一瞬间感到心跳停顿了！心跳停顿时候，我有一瞬间在想，应该蹲下。不过紧接着就失去意识了。发作时表现！临床医学概论之绪论第90页醒来感觉是从噩梦中惊醒，我还记得噩梦内容是《越狱》里面演员在拼命逃跑，我也在逃。醒来时候，呼吸急促，手在颤动。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后，就想，为何会在这里？怎么会睡在这里？莫非是梦游过来？可是我从来没有梦游啊？然后慢慢想起，站立小便时候心悸感觉。我意识到：刚才是晕倒了！站起来完全没有问题，能走能动能思索。我第一个反应是到另外一个房间，告诉我室友，而且问他刚才有没有听到什么声音。因为我想知道自己晕了多久。发作后症状！！临床医学概论之绪论第91页不过我室友是一个20岁小伙子，工科。一听我说，吓坏了，完全不记得刚才听到过什么。反而是我抚慰他，没事。感觉还是很累，就回去躺了一会。这个时候，头上、身上出了很多汗。回房间以后，我看了表，5点7分，我5点整起床，除去和室友说话几分钟，我晕倒时间很短。

躺了2分钟，我起来，渐渐感觉到脑袋一定是碰到什么地方了，起了个包。去卫生间看了看，厕所是冲过，再看看身上，没有小便痕迹。我记忆停留在小便时候，说明我最少失去了一点清醒时记忆——因为实际上我小便完了，冲了厕所。

室友渐渐平静下来，过来告诉我，他刚才听到了我摔倒声音，距离我出来只是很短时间，不到一分钟。我想，这可能就是我晕倒时间吧。

自己倒了垃圾，收拾了一下房间，做了晚餐。感觉还是有点累。明确是否有意识丧失及时间！！临床医学概论之绪论第92页亲历者总结和问题

1.

因为我感到了显著心律失常，只是不知道是哪种心律失常。我记得最终3下心跳，第一下