乳腺癌放射治疗b专家讲座

乳腺癌放疗循证医学思索与挑战中国医学科学院肿瘤医院余子豪1乳腺癌放射治疗b第1页1.早期乳癌保乳手术后±放疗研究15个临床随机研究共计9422例，结论：不作放疗复发危险性是放疗3倍不做放疗组死亡率增加8.6%至今还未发觉可不作放疗病理或临床原因肿块切除加TAM治疗对年纪≥70岁早期乳癌患者而言是一个现实选择。VincentVinh-Hungetal.JNCI96(2):115,一、在乳腺癌综合治疗中准确定位2乳腺癌放射治疗b第2页Lumpectomyplustamoxifenwithorwithoutirradiationinwomenage70orolderwithearlybreastcancer1994.7-1999.2：年纪≥70岁，I期，ER+乳癌636例中位随访期：10.5年

HughesKsetal.JCO;28(15S):507TAMTAM+RT同侧乳腺内复发8%2%单独腋窝复发1%0%局部-区域复发9%2%P=0.015DMFS95%93%DSS98%96%OS63%61%P>0.053乳腺癌放射治疗b第3页2.改良根治术后，T3病变或LN+≥4者，PMRT显著降低局部－区域复发率，提升生存率。照射靶区是胸壁和锁骨上，内乳淋巴结不需照射。

全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组10年结果（SFROTrial)HughesKsetal.JCO;28(15S):507中位随访期：10年IMC-RT(+)组10年生存率62.57%；IMC-RT(-)组59.55%，P=0.87624乳腺癌放射治疗b第4页（1）支持做PMRT三个随机试验受到质疑：1）腋窝淋巴结总数少（7，11）2）LN+1-3组不做放疗者复发率显著高于其它大中心汇报：DBCG82b&82c27%。3）美国SEER1988-1995年间2648例T1,2N+1-3乳癌PMRT疗效分析。中位随访期8.1年。PMRT(+)PMRT(-)5年OS78%78%P=0.9OS59%57%5年CSS83%84%P=0.9CSS73%71%SmithBDetal。JCO；23：14093.T1-2LN+1-3者PMRT应用有争议。5乳腺癌放射治疗b第5页（2）当前对策1）多中心前瞻性随机分组研究：SUPREMO临床研究2）寻找预测LRR预后指标：ER,LVI，年纪和腋淋巴结转移为4个影响LRR主要原因

CHENGSH,etal.IJROBP;64(5):1401-09病例数5年LRC%5年DMFS%5年OS%

低危组：0-1PMRT-522989295PMRT+251008484

中危组：2，3PMRT-20285P=0.00038182PMRT+126998687

高危组：4-6PMRT-2636P=0.000133P=0.00121P=0.0002PMRT+109（3）855660LN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作PMRT6乳腺癌放射治疗b第6页3）分子生物学检测判定LRR高危病人放疗对改良根治术后T1～T2期伴1-3个腋窝淋巴结转移乳腺癌不一样分子亚型患者预后影响王浩，郎锦义等.中放，,20（5）：397436例乳腺癌患者不一样分子亚型预后指标比较（%）亚型别局部复发率远处转移率累计放疗未放X²值P值累计放疗未放X²值P值LuminalA9.84.615.85.740.01718.417.219.70.170.682LuminalB8.33.712.14.130.04217.812.322.22.970.085Her2+21.35.631.04.310.03536.227.841.40.890.345三阴17.48.726.12.420.1243.539.147.80.350.552X²值8.351.017.0820.389.5811.4P值0.0390.7990.0690.0000.0230.017乳腺癌放射治疗b第7页亚型别无瘤生存率总生存率累计放疗未放X²值P值累计放疗未放X²值P值LuminalA72.477.067.11.990.15886.587.485.50.120.733LuminalB69.484.057.614.610.00080.091.470.711.870.001Her2+31.961.113.811.440.00155.366.748.31.520.218三阴39.152.226.13.290.0760.965.256.50.3650.546X²值46.012.0535.529.0014.493.07P值0.0000.0070.0000.0000.0020.3818乳腺癌放射治疗b第8页4.乳腺癌改良根治术后局部-区域复发治疗

10-35%可手术乳腺癌病人疗后可发生孤立LRR，当前尚无标准治疗方法。局部治疗（手术切除±放疗）仍是主要治疗伎俩，可使部分病人取得根治性疗效。辅助性全身治疗疗效有待深入证实。乳腺癌根治术后孤立局部—区域复发治疗Sung-Hsimkuo,etal.IJROBP;72(5):1456局部治疗局部治疗+全身治疗复发后5年OS50%60%P=0.085复发后5年IDFS40%48%P=0.149乳腺癌放射治疗b第9页Systemictherapyfortreatinglocoregionalrecurrenceinwomenwithbreastcancer随机试验病例数方法疗效Fentiman198732RTvs.无效RT+α干扰素1年Olson197732RTvs.LC+，OS-RT+Act-DSAKK（TAM）178S+RTvs.S+RT+TAMDFS↑SAKK(CT)199450S+RTvs.——S+RT+VACGBSG-GABG1998S±RTvs.S±RT+Adr+泰索蒂——IBCSGRTvs.RT+CH——RauscheckerHHF,ClarkeMJ,GatzemeierW,RechtA.Thecochranehibrary;issue310乳腺癌放射治疗b第10页5.Ⅳ期乳腺癌原发灶手术切除或放疗能提升生存率1962-文件中共汇报16个回顾性分析结果每个汇报病例数111-16023局部治疗：S-5个，S±RT8个，RT-1个结果：加用局部治疗使中位生存期从12.6-28.3月提升至25-42月6个汇报3年生存率从17-79%提升至28-95%。RT能提升局部—区域控制率，提升总生存率。治疗提议

BevanH.Lyetal.BreastCancerResTreat;119:537a.Ⅳ期乳癌先行新辅助化疗，最少3个月b.化疗后原发灶可切除者应做根治性切除，需要时作术后放疗（切缘+，LN+>3，包膜外侵犯等）c.不能手术切除或不能耐受手术者，在化疗后应做放疗（原发灶+区域淋巴引流区）11乳腺癌放射治疗b第11页1.部分乳腺短程治疗二、乳腺癌放疗技术进展保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位病例数随访(月)乳腺内复发(%)真复发(%)远隔复发(%)未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗Veronesi()57910920.55.417.63.72.90.7Clark(1992)8374325.75.522.14.53.51.0Oppsala-OrebroBreastCancerStudyGroup(1990)381335.72.24.11.61.50.512乳腺癌放射治疗b第12页部分乳腺短程治疗

照射范围：全乳腺1个象限疗程：6-7周1周左右短疗程优点：处理放化疗衔接问题，方便病人，降低对肺、心脏、大血管照射剂量13乳腺癌放射治疗b第13页IntraoperativeXRTMammosite3D-CRT瘤床组织间插植14乳腺癌放射治疗b第14页乳腺APBI12年结果AntonucciJVetal.IJROBP;69(suppl):S141结果APBIWBRTPIBTR540.5RNF20.50.3DMS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年DFS(IBTR后)75670.1平均随访期：WBRT13.7年，APBI9.4年瘤床组织间插植15乳腺癌放射治疗b第15页中位随访期:3.5年（1.6-4.2）3-yrIBF6%(In-field)INF2%CBF0%DF6%MFS92%DFS88%OS96%3

–yrResultsofRTOG-0319部分乳腺3D-CRT加速分割放疗：Vicinietal.IJROBP;72(S1):S316乳腺癌放射治疗b第16页Partialbreastintraoperativeradiotherapyforearlystagebreastcancerineldering:ResultsoftheMontprlliserphaseIItrail病例数94例，中位年纪72岁（66-80），肿瘤大小中位值：10mm（3-19），ER+，LN(-)，切缘(-)，>2mm。均接收内分泌治疗。中位随访期：20月（2-37）术中电子线照射6-10Mev，剂量21Gy/单次（90%等剂量线处）2例复发：一例在瘤床处皮肤复发（18月）一例在其它象限乳腺内复发（6月）美容效果（6月）：均为良好或佳无≥3度急性反应LemanskiC,etal.IJROBP;72(1suppl):108717乳腺癌放射治疗b第17页部分乳腺照射和全乳照射随机分组研究PBI技术开启时间TARGIT英国术中X线照射.3ELIOT意大利米兰术中电子线照射.11GEC-ESTRO德国HDR/PDR多管BT.5NSABP-B-39美国HDR多管BTRTOG-0413美国MammositeBT/3D-CRT.3RAPID加拿大3D-CRT.2IMPORTLOW美国IMRT.918乳腺癌放射治疗b第18页PBI(N=128)WBI(N=130)同侧乳腺复发6（4.7%）4（3.1%）P=0.50区域淋巴结复发腋窝1（0.8%）1（0.8%）锁骨上1（0.8%）0远地转移5（3.9%）7（5.4%）5年CSS98.3%96%OS94.6%91.8%DMFS93.8%93.4%DFS88.3%90.3%EXCELLENT21(24.7%)5(12.5%)11(11.8%)2(8.7%)GOOD48(56.5%)23(57.5%)50(53.8%)10(43.5%)FAIR14(16.5%)12(30.0%)24(25.8%)10(43.5%)POOR2(2.3%)08(8.6%)1(4.3%)Breast-ConservingTreatmentWithPartialorWholeBreastIrradiationforLow-RiskInvasiveBreastCarcinoma—5-YearResultsofaRandomizedTrial,Polgar.C,etal.(Budapest,Hungary)IJROBP,,69(3):69419乳腺癌放射治疗b第19页ASTRO对APBI共识申明（年）临床研究框架外，APBI病人选择标准：一、适宜做APBI病人：年纪≥60岁，肿瘤≤2cm，切缘阴性最少超出2mm，淋巴结（－），ER+，无淋巴-血管间隙浸润，单中心病变.导管内原位癌不宜做APBI。二、能够考虑，但需慎重对待病人：年纪<60岁，T2病变，DCIS<3cm，切缘近，<2mm。局灶性淋巴-血管间隙侵犯，多灶或多中心病变。侵润性小叶癌，ER(-)。三、不宜作APBI病人：新辅助化疗后，肿瘤>3cm，切缘(+)，LN(+)，未作腋窝手术，广泛淋巴-血管间隙浸润，DCIS>3cm,或BRCA1和BRCA2突变。20乳腺癌放射治疗b第20页Toth和Lappert于1991年首先提出保留皮肤全乳腺切除术（SSM）联合一期乳房重建（IBR）乳房手术方式：切口设计为环乳晕切口，肿块局部切除后采取“Ω”形切口，将活检瘢痕连同乳头、乳晕与乳腺组织一并整块切除。优点是：保留本身皮肤，降低移植组织皮肤需要量，保留乳下皱襞，有更加好美容效果。（2）保留皮肤全乳切除术（Skinsparingmastectomy,SSM）和乳房重建术与放射治疗SSM+IBR适应证乳腺肿瘤距乳头乳晕区（NAC）>2cm肿瘤<3cm,无淋巴结转移术中NAC后组织冰冻切片（-）可保留NAC，如有肿瘤浸润或有广泛导管内癌成份者不宜保留NAC。

21乳腺癌放射治疗b第21页AuthorSurgeryPts.TumorstageMedianFollow-up(Months)LocalRecurrencerate(%)Carlsonetal.1997SSMMRM327188T1-T2424.89.5Krolletal.1997SSMMRM10427T1-T2>606.77.4Simmonsetal.1999SSMMRM77154T1-T2603.93.3Slavinetal.1998SSMMRM51188Tis-T2452.09.5Greenwayetal.SSMMRM22510220-Ⅱ493.83.9Howardetal.SSMMRM34395Ⅰ-Ⅲ5903.8Rivadeneiraetal.SSMMRM71127Tis-T2495.63.9Gerberetal.SSMMRM481300-Ⅲ10110.411.5

Overviewoflocalrecurrenceratesinskinsparingmastertomy(SSM):Onlystudieswithameanfollow-up>24months22乳腺癌放射治疗b第22页Node-positiveBreastCancerTreatedwithMastectomy:ImplicationsofImmediateReconstructiononLocoregionalRecurrenceandDistantMetastasesClevelandClinic-:652例LN+，非炎性乳癌做MRM，中位年纪52岁（19-92），中位随访期62.8月（7.9-134.6）StockhamAL,etal.IJROBP,81(suppl2):s236中位年纪改良根治术58岁（%）TEI47岁（%）IARP5年LRR8.69.23.20.151-3LN+5年LRR7.372.40.4≥4LN+10.713.44.90.321-3LN+5年DMFS82.390.183.30.17≥4LN+59.564.370.90.5923乳腺癌放射治疗b第23页保留皮瓣全乳切除联合即刻自体组织乳房重建术安全性及满意度评定年10月—年8月：287例背阔肌肌皮瓣乳房重建（LDMflap）189横行腹直肌肌皮瓣（TRAMflap）62乳房重建腹壁下穿支血管游离皮瓣乳房重建(DIEPflap)36陈嘉莹，陈嘉健，吴旻。复旦大学肿瘤医院乳腺科中位随访期：36.5月局部复发率0.7%，远处复发率5.2%结论：SSM+IBR可安全地用于不适合保留乳房早期癌患者24乳腺癌放射治疗b第24页乳房重建术对放射治疗提出挑战术前不能确定是否需做PMRTPMRT增加手术并发症，影响重建乳房美容效果Ⅰ期乳房重建会影响放疗剂量分布，尤其是照射内乳淋巴结时会增加心、肺受量乳房重建后放疗与重建前放疗比会增加复发率25乳腺癌放射治疗b第25页相关研究一26乳腺癌放射治疗b第26页前哨淋巴结检测

对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4%±27乳腺癌放射治疗b第27页Delayed-ImmediateBreastReconstructionDelayed-ImmediateBreastReconstruction方法：KronowitzSJ,etal.M.D.AndersonCancerCenter,PlastReconsteSung;113:1617LDflapNoPMRTDefinitiveBreastreconstructionPMRTDelayedBreastreconstructionTRAMorSGAPTRAMorSGAPflapLDflap+implantPermanentimplantSSM+SubmuscularTissaeExpander28乳腺癌放射治疗b第28页ReferenceMethodofreconstructionTimingofradiotherapyIrradiatedpatientsNon-irradiatedpatientsAcceptablecosmesisCompli-cationsAcceptablecosmesisCompli-cationsVonSmitten1992ProstheticAfterR1/15(7%)12/15(80%)13/15(80%)3/15(20%)Kraemer1996ProstheticBeforeR11/35(31%)23/35(66%)71/111(64%)31/111(28%)VandeweyerProstheticAfterR0/61/6(17%)114/118(96.6%)11/118(9%)Rosato1994ProstheticAfterR4/15(27%)NR——KruegerProstheticVariousNR13/19(68%)NR19/62(31%)ContantProstheticVariousNR14/28(50%)NR10/87(11%)Paulhe1993ProstheticBeforeR13/26(50%)NR17/24(71%)NRFodorProstheticBeforeRNR50%NR40%Ramon1997ProstheticAfterRNR6/11(54.5%)NR3/41(7.3%)Olenius1992ProstheticBeforeR5/11(45%)NR25/31(78%)NRBarreau-Pouhaer1992ProstheticBeforeRAfterRNRNR3/22(27.3%)6/11(54.6%)NRNR12/109(11%)3/100(3%)TalletProstheticVarious45%28/55(51%)80%3/22(14%)Evans1995Prosthetic±autologousflapVariousNR16/39(41%)NR39/338(12%)SpearProsthetic±autologousflapVariousNR21/40(53%)NR4/40(10%)Total110/255(43%)165/328(50%)411/489(84%)138/1034(13%)Cosmesisandriskofcomplicationsinpatientsundergoingprostheticreconstructionandradiotherapy.29乳腺癌放射治疗b第29页ReferenceMethodofreconstruc-tionTimingofradiotherapyIrradiatedpatientsNon-irradiatedpatientsAcceptablecosmesisCompli-cationsAcceptablecosmesisCompli-cationsWilliams1995TRAMBeforeRNR27/108(25%)NR98/572(17%)Williams1997TRAMAfterRNR10/19(53%)NR98/572(17%)Jacobsen1994TRAMBeforeRNR7/47(15%)NR33/112(29%)Hartrampf1987BeforeRNR6/52(11.5%)NR13/248(5%)Watterson1995TRAMBeforeRNR34/91(37.4%)NR98/465(21.1%)Kroll1994TRAMLDBeforeRBeforeR54/82(66%)22/66(33%)10/16(63%)NR33/158(21%)18/44(41%)RogersDIEPAfterRNR17/30(56.7%)NR0Total221/324(68%)181/591(31%)NR293/1599(18%)Cosmesisandriskofcomplicationsinpatientsundergoingautologousreconstructionandradiotherapy。30乳腺癌放射治疗b第30页乳房重建与放射治疗（一）假体植入需作放射治疗者，应作即刻乳房重建：放疗引发组织改变，组织扩张往往不成功，可引发肋骨骨折及其它损伤。（二）自体组织重建乳房时，放疗可在重建前或重建后进行。（三）放疗对重建乳房影响1.假体植入：放疗副作用为纤维化、假体固定、美容效果差。放疗后6个月出现，随时间延长而加重。2.自体组织重建：放疗副作用较假体植入者轻。

相关研究二31乳腺癌放射治疗b第31页MASTECTOMYWITHIMMEDIATEEXPANDER-IMPLANTRECONSTRUCTION,ADJUVANTCHEMOTHERAPY,ANDRADIATIONFORSTAGEII–IIIBREASTCANCERJEANL.WRIGHT,M.D.,*PETERG.CORDEIRO,M.D.,yLEAHBEN-PORAT,M.S.,zKIMBERLYJ.VANBreastCancerMedicineService,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYork,NYIJROBP,70(1):43Mastectomy,ALND,placementoftissueexpander5wkslaterStartadjuvantchemotherapy,tissueexpansion5MonthslaterCompletionofchemotherapy