临床检验申请单和报告单的规范化建议专家讲座

临床检验申请单及

汇报单规范化临床检验申请单和报告单的规范化建议第1页申请单与汇报单传统模式为“二合一”

弊大于利

交叉感染、查询困难、被动“挨打”

提议二者分开（逐步）

确保汉字，最好为中英文临床检验申请单和报告单的规范化建议第2页申请单申请单可含有个性化，无须统一格式但信息应完整方便医生、提供可选择信息应有方便撕下副联及流水序号试验室保留，备查临床检验申请单和报告单的规范化建议第3页汇报单信息充分分级汇报（缩短汇报时间）纸张大小应视项目而定，同时考虑病历要求备份（打印及电子），确保安全，备查临床检验申请单和报告单的规范化建议第4页汇报单应包含信息清楚明确检验标识，适当初还包含测量方法公布汇报试验室标识或名称患者唯一标识和地址，如可能，注明汇报发送地检验申请者姓名或其它唯一性标识和申请者地址原始样品采集日期和时间及接收时间临床检验申请单和报告单的规范化建议第5页发汇报日期和时间，假如没有在汇报中注明，也应确保在需要时能够随时查到原始样品起源、类别以SI单位或能够溯源至SI单位单位必要时，进行结果评论汇报单应包含信息临床检验申请单和报告单的规范化建议第6页汇报人标识（签字或签章）修正时，应提供原始结果和修正后结果应有审核人标识（签字或签章）摘自ISO/DIS15819汇报单应包含信息临床检验申请单和报告单的规范化建议第7页临床检验汇报单格式北京市临床检验汇报 医院 科（室） N0:00000000109

地址： 电话： 检验编号：………………………患者姓名

标识号 申请日期

月

日采样时间

月

日

时

分性别：男女科别

床号

申请医师

采样者

出生

年

月 诊疗

标本种类：血、尿、便

记帐：元

参考范围提醒单位结果检验项目编码参考范围提醒单位结果检验项目编码请在检验编码上加圈

收样时间：年

月

日

时

分汇报日期

年

月

日

时

分检验者

签发者________

……………………………………备注：标本状态：溶血、黄疸、乳糜

签字

结果评论：____________________________

签字

此汇报仅对送检标本负责、结果供医师参考。结果审阅

时间

年

月

日临床检验申请单和报告单的规范化建议第8页注明了地域、医疗机构、试验室或独立试验室检验科室地址及电话，便于患者联络除汇报单流水序号（NO：）外，还增加了“检验编号”，预防因检验编号填写无固定地方，随便书写，造成检验单不严厉有些固定内容可事先打印好内容说明（一）临床检验申请单和报告单的规范化建议第9页患者“年纪”改为“出生年月”，这比“年纪”更为确切“标识号”在结果查询，信息整理、交流十分主要，在条码未广泛应用前，能够用病历号、也能够用身份证来标识“标识号”在结果查询，信息整理、交流十分主要，在条码未广泛应用前，能够用病历号、门诊号、也能够用身份证来标识内容说明（二）临床检验申请单和报告单的规范化建议第10页“采样人姓名”，如患者自己采标本，必须注明“记帐”即是“收费”。可由护士站（住院患者）、收费处（门诊患者）记帐，检验人员也可记帐内容说明（三）临床检验申请单和报告单的规范化建议第11页“编码”是指检验项目标“代码”，本处暂用北京市物价局《北京市统一医疗服务收费标准》所用“编码”“提醒”指是高于或低于正常参考范围上限或下限提醒，高于正常参考范围上限用“H”表示，低于正常参考范围下限用“L”表示内容说明（四）临床检验申请单和报告单的规范化建议第12页“收样时间”要求填写到“分”，收样者收样时要查对采样与收样时间间隔，及标本外观（如标本量、有没有用错真空采血管、抗凝血中有没有凝块、容器有没有破损……等），如有不合格情况，可拒收，如特殊性况无法拒收时，应在“备注”栏中注明内容说明（五）临床检验申请单和报告单的规范化建议第13页“签发者”即通常称为“复核者”，“签发者”除“复核”结果外，还应决定结果可否发出，是否要复查或与临床医师联络项目名称汉字，附加英文缩写内容说明（六）临床检验申请单和报告单的规范化建议第14页“标本状态”如标本有溶血、黄疸、乳糜等情况要注明；标本有缺点情况也要注明。“标本状态”对检验结果可能产生影响在“结果评论”中应给予简明说明“此汇报仅对送检标本负责、结果供医师参考”，提醒临床医师必须结合病人症状，体征及其它检验情况综合考虑，并重视送检标本质量内容说明（七）临床检验申请单和报告单的规范化建议第15页“结果审阅”指是临床医师要及时看检验结果汇报单，并填写看检验报吿单时间，因标本留验有一定时间限制，要求临床医师及时观看检验汇报单，如有疑问可及时复验内容说明（八）临床检验申请单和报告单的规范化建议第16页北京检验项目编码规则说明 这一“编码”规则是：“W”是“物/卫”第一个字，后有10个阿拉拍字组成，首两位01-04为四个门类，“检验收费”属W03；

第三、四位是“亚类”（专业分类），如W0301为“临床病理学及临床细胞学检验”，W0302为“临床血液学检验”，W0307为“临床病理学及临床细胞学检验”，……等等直至W0314“临床试验室及其它检验”、第五、六位是“小类”（检验内容归类），如W030201为“血液常规检验”，W030202为“血液普通检验”等等；最终4位详细检验项目，如W0302010001为“红细胞计数”，W0302010002为“红蛋白测定”等等。临床检验申请单和报告单的规范化建议第17页项目编码举例W0307临床化学及特种蛋白检验W030701临床化学基础检验W0307010001总蛋白定量W0307010002白蛋白定量W0307010027谷丙转氨酶W0307010049血钾 …………W030702临床化学特殊检验W030703电泳分析W030704特种蛋白 W030705其它W0308临床微生物检验…………W0309临床血清学及免疫学检验…………W0310临床分子生物学及基因检验临床检验申请单和报告单的规范化建议第18页结果复核提议1、对临床申请是否响应（项目）2、室内质控结果、单位、小数点3、异常结果：（1）与临床诊疗符合程度（2）以前结果比较（动态观察，信息系统应有此功效）（3）复查（原标本或另采集标本）（4）与临床联络临床检验申请单和报告单的规范化建议第19页从检验项目标申请、采样、样本验收、检验、标本状态对结果影响评论及临床医师对检验结果及时审阅，都有相关要求，一定程度上确保了“临床检验汇报单”这一病历资料完整性本检验汇报单特点临床检验申请单和报告单的规范化建议第20页对检验整个过程（分析前、分析中、分析后阶段）质量确保及责任落实起到了促进作用有利于临床试验室质量管理，也有利于