临床诊疗学医学知识专题讲座专家讲座

临床诊疗学

ClinicalDiagnosis上海第二医科大学从属新华医院李月华临床诊疗学医学知识专题讲座第1页

第二篇问诊

（Inquiry）临床诊疗学医学知识专题讲座第2页

目标要求

(objectiveandrequirement)

充分认识问诊主要性掌握问诊主要内容与方法

临床诊疗学医学知识专题讲座第3页

问诊(inquiry)----

经过对患者或相关人员系统问询获取病史资料,经综合分析作出临床判断。

问诊是病史采集（historytaking）主要伎俩。临床诊疗学医学知识专题讲座第4页

一、问诊内容（Contentsofinquisition）临床诊疗学医学知识专题讲座第5页

（一）普通项目（generaldata）姓名、性别、年纪、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者、可靠程度临床诊疗学医学知识专题讲座第6页

（二）主诉（chiefcomplaints）

患者感受最主要痛苦或最显著

症状或体征

此次就诊最主要原因及连续时间

（＜20字）

临床诊疗学医学知识专题讲座第7页

注意：

●简明

●按时间先后排列

●症状、体征较多需综合分析出更贴切主诉

举例：规律性上腹痛三年，伴嗳气。发烧、咳嗽、胸痛三天。临床诊疗学医学知识专题讲座第8页

（三）现病史

（historyofpresentillness）患病后发生、发展、演变、诊治经过

1．起病情况与患病时间

2．主要症状特点

3．病因与诱因

4．病情发展与演变

5．伴随症状

6．诊治经过

7．病程中普通情况临床诊疗学医学知识专题讲座第9页

（四）既往史（pasthistory）

既往健康情况、过去曾患疾病（包含传染病）、外伤手术、预防注射过敏、尤与现病有亲密关系疾病临床诊疗学医学知识专题讲座第10页（五）系统回顾（systemsreview）

1.呼吸系统(respiratorysystem)

咳嗽(cough)

咳痰(sputum)

咯血(hemoptysis)

呼吸困难(dispnea)胸痛(chestpain)

临床诊疗学医学知识专题讲座第11页

2.循环系统(circulationsystem)

心悸(palpitation)

心前区疼痛(epicardialpain)活动后气急、下肢浮肿(limbsedema)

临床诊疗学医学知识专题讲座第12页3.消化系统(digestionsystem)

腹痛(abdominalpain)腹泻(diarrhea)呕吐(vomiting)嗳气(belch)腹胀(abdominaldistension)反酸(sourregurgitation)呕血(hematemesis)

临床诊疗学医学知识专题讲座第13页

4.泌尿系统(urinarysystem)尿频(frequentmicturition)尿痛(urodynia)尿急(urgencyofurination)血尿(hematuria)排尿困难(urinarydysfunction)

临床诊疗学医学知识专题讲座第14页5.造血系统(hemapoieticsystem)

皮肤苍白(pale)乏力(fatigue)头昏眼花(vertigo)出血点(petechia)瘀斑(ecchymosis)淋巴结肿大(lymphadenectasis)肝脾肿大(hepatosplenomegaly)临床诊疗学医学知识专题讲座第15页

6.内分泌系统及代谢

(endocrinesystemandmetabolism)多饮(polydipsia)多尿(polyuria)多食(overeating)怕热(afraidofheat)乏力(fatigue)肥胖/消瘦(obesity/magersucht)色素从容(pigment)闭经(amenorrhea)临床诊疗学医学知识专题讲座第16页

7.神经系统

(centernervesystem)

头痛(headache)

失眠(insomnia)瘫痪(paralysis)

惊厥(convulsion)嗜睡(lethargy)记忆力减退(hypomnesis)性格失常(dispositiondisorder)临床诊疗学医学知识专题讲座第17页8.肌肉骨骼系统(muscleandbonesystem)疼痛(pain)痉挛(spasm)萎缩(atrophy)

瘫痪(paralysis)关节红肿/畸形(arthroncus/limbdeformation)运动障碍(dyskinesia)肢体无力(limbfatigue)临床诊疗学医学知识专题讲座第18页

（六）个人史（personalhistory）

1．社会经历

2．职业及工作条件

3．习惯与癖好

4．冶游史临床诊疗学医学知识专题讲座第19页

（七）婚姻史（maritalhistory）

结婚年纪

配偶情况

夫妻关系

临床诊疗学医学知识专题讲座第20页（八）月经史（menstrualhistory）

行经期（天）初潮———末次月经时间（LMP）或绝经年纪

月经周期（天）

3—6天

比如：14————98.1.8（或48岁）

28—30天临床诊疗学医学知识专题讲座第21页

生育史（childbearinghistory）

妊娠x次顺产x胎

流产x胎

早产x胎

难产及病情

临床诊疗学医学知识专题讲座第22页

（九）家族史（familyhistory）

直系亲属为主

健康情况遗传性疾病临床诊疗学医学知识专题讲座第23页

二、问诊方法与技巧

(methodsandtechniqueofinquisition)临床诊疗学医学知识专题讲座第24页

1.

礼节性交谈开始

2.不生硬地打断患者叙述

3.追溯首发症状开始确切时间至当前演变过程

4.问诊两个项目间使用过渡语言5.据详细情况采取不一样类型提问

临床诊疗学医学知识专题讲座第25页

6.提问注意系统性、目标性防止重复提问

7.问询每一部分结束时进行归纳小结8.防止医学术语9.及时核实陈说中不确切或有疑问情况10.仪表、礼节和友善举止临床诊疗学医学知识专题讲座第26页

11.恰当利用评价、赞扬与勉励语言

12.问询经济情况及有没有精神上支持

13.了解患者期望及就诊确切目标和要求

14.用巧妙而仔细方法了解患者了解程度

15.结束应感激患者合作并说明下一步计划临床诊疗学医学知识专题讲座第27页三、重点问诊内容与方法

(methodsandcontentsofkeyinquisition)临床诊疗学医学知识专题讲座第28页

重点病史采集

（problem-focusedhistory

taking）对就诊最主要或“单个”问题（现病史）问诊、搜集除现病史外其它病史中与该问题亲密相关资料临床诊疗学医学知识专题讲座第29页

※

含有病理生理学和疾病知识、病史资料分类提出诊疗假设能力

※需做重点病史采集主要是急诊和门诊

※应以较为简练形式和调整过次序进行临床诊疗学医学知识专题讲座第30页※

需取得主要症状发生、强度和频度、加重和缓解原因及相关症状等

※

病人主要症状或主诉提醒了需要做重点问诊内容临床诊疗学医学知识专题讲座第31页四、特殊情况问诊技巧(techniqueofinquisitionincertaincondition)临床诊疗学医学知识专题讲座第32页（一）缄默与忧伤

（二）焦虑与抑郁

（三）多话与唠叨

（四）愤恨与敌意

临床诊疗学医学知识专题讲座第33页

（五）各种症状并存

（六）说谎和对医生不信任

（七）文化程度低下或语言障碍

（八）

重危、晚期患者

临床诊疗学医学知识专题讲座第34页

（九）残疾患者

（十）

老年人

（十一）儿童

（十二）

精神疾病患者临床诊疗学医学知识专题讲座第35页第五篇病历书写Historywriting

（P361）

临床诊疗学医学知识专题讲座第36页

目标要求(objectiveandrequirement)1.充分认识病历是统计病人发病情况、病情演变、治疗办法医疗档案，是医教研原始资料，并具法律依据。2.经过学习，完成病历采集、体检，适当参考辅助检验，独立缮写出格式规范完整病历;并逐步培养作出临床诊疗正确思维方法和综合分析能力。临床诊疗学医学知识专题讲座第37页

本课重点(keypoint)

掌握病历采集、体格检验，适当参考辅助检验，独立写出格式规范完整病历，并作出临床诊疗。临床诊疗学医学知识专题讲座第38页病历主要性（Historyimportant）

1.发病情况、病情发展、转归、诊疗系统统计

2.反应医疗质量和学术水平

3.医疗纠纷及诉讼主要依据

4.为医教研提供宝贵资料

5.是每位医师必须临床基本功临床诊疗学医学知识专题讲座第39页

病历书写基本要求(generalrequirementofhistorywriting)临床诊疗学医学知识专题讲座第40页

1.内容真实病历客观、反应真实、不臆想和虚构

2.格式规范传统病历和表格病历

3.描述精练用词恰当

4.书写全方面不遗漏、字迹清楚、不可潦草和涂改临床诊疗学医学知识专题讲座第41页

病历书写种类、格式与内容(kinds、rulesandcontentofhistory)临床诊疗学医学知识专题讲座第42页

住院期间病历（Admissionhistory）临床诊疗学医学知识专题讲座第43页

一、住院病历(Admissionhistory)

包含完整病历、入院统计、病程统计会诊统计、转科统计、出院统计、死亡记录、手术统计等

必须在病人入院后二十四小时内完成由实习或住院医师书写

临床诊疗学医学知识专题讲座第44页

（一）住院病历格式与内容

(formatandcontentofadmissionhistory)

普通项目（generaldata）

主诉（chiefcomplaints）

现病史（historyofpresentillness）

既往史（pasthistory）

临床诊疗学医学知识专题讲座第45页系统回顾（systemsreview）

个人史（personalhistory）婚姻史（maritalhistory）月经史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）临床诊疗学医学知识专题讲座第46页

体格检验（physicalexamination）试验室检验（laboratoryexamination）摘要（abstract）初步诊疗（primarydiagnosis）医师署名（signofthedoctor）临床诊疗学医学知识专题讲座第47页

（二）表格式住院病历

（P364）

(admissionhistoryintable)

主诉、现病史以外内容进行表格化书写临床诊疗学医学知识专题讲座第48页

（三）住院病历举例

(admissionhistorysampleclerking)

(P370)临床诊疗学医学知识专题讲座第49页

二、惯用医疗文件

(generalmedicalfiles)

（一）入院统计(admissionrecord)

(P377）

1.

主诉及现病史同住院病历、余简明记录、勉去摘要

2.

重点突出、简明扼要、24h内完成由住院医师书写3.入院统计格式与内容举例

临床诊疗学医学知识专题讲座第50页

（二）病程统计(recordoftheillnessprocess)

1.病人住院期间病情发展改变和诊治过程全方面统计

2.依据病情可一日或数日或随时统计临床诊疗学医学知识专题讲座第51页

3.普通病程统计内容：

①自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠大小便

②

病情改变、症状及体征新改变、试验室及器械检验结果分析、判断和评价

临床诊疗学医学知识专题讲座第52页③各种诊疗操作统计④临床诊疗补充或修正及修改依据⑤各级医师诊治意见⑥治疗情况、用药理由及反应、医嘱变更及理由

临床诊疗学医学知识专题讲座第53页⑦各科会诊意见⑧医患间沟通情况

⑨病情有重大转折或超出一个月作阶段小结⑩统计时间及署名临床诊疗学医学知识专题讲座第54页

4.首次病程统计要求：高度概括、突出重点提出诊疗、判别诊疗及依据检验项目及其理由治疗办法及诊疗计划

临床诊疗学医学知识专题讲座第55页

（三）会诊统计(consultationrecord)

1.相关科室会诊2.集体会诊（四）转科统计(transferrecord)1.转入2.转出

临床诊疗学医学知识专题讲座第56页（五）出院统计(dischargerecord)

1.各常规项目

2.各种特殊检验号码

3.

简述入院理由、病史及体征、主要检验结果、诊疗经过

临床诊疗学医学知识专题讲座第57页4.出院时情况5.出院医嘱、注意事项和要求

6.在门诊病历上书写“出院统计”

①统计日期与号码

②住院经过③出院诊疗④出院时情况和医嘱

临床诊疗学医学知识专题讲座第58页

（六）死亡统计(deathrecord)（七）其它(others)

包含：术前小结术后统计手术统计临床诊疗学医学知识专题讲座第59页三、再次住院病历

(readmissionhistory)

1.

旧病复发再住院记入过去住院摘要及末次出院后到此次入院前病情与治疗经过、省略既往史、系统回顾、个人史

补充新情况

2.

新患疾病再入院按完整住院病历格式编写临床诊疗学医学知识专题讲座第60页门诊病历

(Outpatienthistory)临床诊疗学医学知识专题讲座第61页

一、书写要求(requirementofwriting)1.

简明扼要、重点突出

2.

待诊1-2次不能确诊应会诊或收入院

3.急诊病历应详细统计（时间、症状、

体征、抢救过程等）

4.

应有签全名或盖章临床诊疗学医学知识专题讲座第62页

二、书写内容

(contentsofwriting)

（一）初诊(firstvisit)

封面填写、日期时间、主诉、病史、体检、试验室和特殊检验、初步诊疗、处理意见、签全名

临床诊疗学医学知识专题讲座第63页

（二）复诊(returnvisit)

日期时间、初诊后情况、体检、补充检验、诊疗、处理、签全名临床诊疗学医学知识专题讲座第64页三、门诊病历举例

(Outpatienthistorysample)

（P381）临床诊疗学医学知识专题讲座第65页第六篇诊疗疾病步骤和临床思维方法(Stepsofdiseasediagnosingandmethodsofclinicalthought)（P385）临床诊疗学医学知识专题讲座第66页

一、诊疗疾病步骤(stepsofdiagnosis)

（一）搜集资料（datacollection）

1.

病史(history)

2.

体格检验(physicalexamination)

边查边问、边查边想(doingandthinking）3.

试验室及其它检验

(laboratoryandotherexamination)

临床诊疗学医学知识专题讲座第67页

（二）分析综合资料（dataprocessing）

资料分组（clustering）

形成假设（hypothesis）

印象（impression）

初步诊疗（primarydiagnosis）

临床诊疗学医学知识专题讲座第68页（三）验证或修正诊疗（diagnosiscorrecting）

1.对全部资料进行核实

2.合理布署必要检验

3.观察疾病过程

诊疗指南（guideline）诊疗树

（diagnostictree）临床诊疗学医学知识专题讲座第69页

二、临床思维方法

(methodsofclinicalthought)

1.临床实践

2.科学思维

临床诊疗学医学知识专题讲座第70页（一）方法概要

(guideline)

1.应用临床知识、经验形成诊疗模板

2.推理过程

3.检验诊疗过程临床诊疗学医学知识专题讲座第71页

从解剖观点→→生理观点→→病

理生理观点→→致病原因→→病情

轻重→→特殊假说及真伪→→鉴别诊疗→→诊疗→→检验及处理办法临床诊疗学医学知识专题讲座第72页

（二）临床诊疗思维基本标准