临床机械通气技术专家讲座

临床机械通气技术首都医科大学从属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元临床机械通气技术第1页

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功效出现障碍时利用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改进氧合支持伎俩，主要目标是为治疗原发病争取时间。

临床机械通气技术第2页机械通气目标为治疗原发病争取时间，改进病人预后改进通气改进组织氧合尽可能降低和预防肺损伤临床机械通气技术第3页

详细适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药品中毒等严重胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏临床机械通气技术第4页需行机械通气参考指标呼吸衰竭普通治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降临床机械通气技术第5页ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又含有以下情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素情况下，此次又再发严重哮喘连续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。临床机械通气技术第6页禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！临床机械通气技术第7页上机关键点严密观察呼吸形式、神志和血气改变宜早不宜晚充分预计预后准备好上机所需设备临床机械通气技术第8页通气目标与参数调整调整目标改进氧合：PaO2到达满意水平改进通气：PaCO2到达满意水平降低和预防肺损伤：使气道压最低参数调整标准必须兼顾上述通气目标依据监测结果反馈调整临床机械通气技术第9页通气模式与人机协调概念通气模式:呼吸机气流发生方式任何通气模式都包含以下步骤：

吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调：“呼吸肌”用力与“呼吸机”气流发生一致性临床机械通气技术第10页惯用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同时IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）临床机械通气技术第11页（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调整参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调整参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术第12页临床机械通气技术第13页临床机械通气技术第14页VCV优势与不足优势：能确保潮气量供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机反抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功效贮备较差者临床机械通气技术第15页VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:惯用值<45%;>50%时警觉氧中毒同时触发灵敏度（Trigger）普通置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）普通按6～8ml/Kg计控制通气压力惯用频率范围12～20次/分临床机械通气技术第16页VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定惯用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间相互影响临床机械通气技术第17页常见病种参数调整标准阻塞性通气功效障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功效障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功效障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改进换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP临床机械通气技术第18页（同时）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，伴随自主呼吸功效恢复，逐步撤离控制通气直完全撤机临床机械通气技术第19页（同时）间歇强制通气—（S）IMVIMV调整参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调整参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术第20页临床机械通气技术第21页CMV与IMV区分CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参加程度极少IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参加程度较多临床机械通气技术第22页清醒、麻醉与肌松时膈肌运动临床机械通气技术第23页临床机械通气技术第24页

(S)IMV优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％）能确保一定通气量允许自主呼吸参加不足：自主呼吸时不提供通气辅助应用：含有一定自主呼吸能力向撤机过渡临床机械通气技术第25页临床机械通气技术第26页PSV优势与不足优势自主呼吸模式人机协调性好不足之处要求病人含有一定自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学情况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率临床机械通气技术第27页

ACMVSIMVPSV吸气触发病人病人病人吸气流速设置

设置病人吸气潮气量设置

设置设置与病人呼气触发设置

设置病人临床机械通气技术第28页呼气末正压（PEEP）COPDARDS/间质性肺病心源性肺水肿支气管哮喘临床机械通气技术第29页临床机械通气技术第30页临床机械通气技术第31页临床机械通气技术第32页呼吸机与自主呼吸反抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学改变气体交换指标改变呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成痛苦存在危及病人生命情况临床机械通气技术第33页人机反抗原因患者原因呼吸机、呼吸管路原因呼吸模式和参数设置不妥临床机械通气技术第34页人机反抗处理标准确保基本氧合和通气以简易呼吸器辅助通气主动寻找原因快速、重点查体必要气道检验：以吸痰管或气管镜探测气道必要辅助检验：胸片，ECG，血气和生化对于突发十分紧急情况，需考虑气胸和气道堵塞病情稳定后再深入检验应用镇静剂与肌松剂应十分慎重临床机械通气技术第35页病人原因所致人机反抗气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过分充气（DPH）体位改变呼吸驱动改变：神经中枢情况临床机械通气技术第36页人工气道所致并发症插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘临床机械通气技术第37页意外拔管发生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均约50％有慢性呼衰无慢性呼衰者（88％vs43%）上机早期低于撤机过程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小时内进行FiO2<40%者多不需要插管临床机械通气技术第38页意外拔管处理切不可盲目将插管回插判断病人需再插管可能性严密观察病情改变做好再插管准备应用无创通气加强气道管理临床机械通气技术第39页呼吸机故障及人式管路并发症预防充分了解仪器性能和使用方法定时对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器情况设置压力、容量报警确定报警-