中心静脉置管宋依恒专家讲座

中心静脉置管

ICU厉宏、宋依恒中心静脉置管宋依恒第1页中心静脉置管中心静脉置管背景中心静脉置管分类、路径中心静脉置管操作与护理中心静脉置管并发症及预防处理中心静脉置管宋依恒第2页中心静脉置管背景

定义：中心静脉置管（CVC）是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉插管。中心静脉置管宋依恒第3页中心静脉置管背景优点：中心静脉因其管径粗（如上腔静脉长6-8cm)、血流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液浓度与PH值限制、输入液体很快被血液稀释，而不引发对血管壁刺激，血管并发症少优点，已被广泛用于输入静脉高营养、化疗药品、大量输血、补液及中心静脉压测定。中心静脉置管宋依恒第4页中心静脉置管背景缺点：易并发置管相关性感染、败血症、气胸、出血据报道，发生与中心静脉导管相关性血流感染率（CRBSI)在3%-5%,由此造成患者住院时间延长（最长至22d）、费用增加。尽管伴随操作技术不停改进、导管材料不停更新，CRBSI有所下降，但相对来讲依然较高，发生与内、外科感染率平均为3.2~5/1000导管置管日，对于置管超出5d以上患者更应警觉感染发生。中心静脉置管宋依恒第5页中心静脉置管分类、路径中心静脉置管宋依恒第6页中心静脉置管分类、路径按置管路径分类：颈内静脉锁骨下静脉股静脉按时间长短分类：暂时性中心静脉置管法半永久中心静脉置管法中心静脉置管宋依恒第7页颈内静脉置管优点:

1.可取得满意血流量。

2.较少发生因刺破胸膜而发生威胁生命血气胸、感染、狭窄、血栓等并发症。缺点：

1.置管后颈部活动略受限制

2.局部易形成血肿，适当压迫即可。中心静脉置管宋依恒第8页颈内静脉置管右颈内静脉：因右侧无胸导管，右颈内静脉至头臂静脉入上腔静脉几乎为一直线，置管更为方便，且右侧胸膜顶部较左侧低。中心静脉置管宋依恒第9页锁骨下静脉置管适应症：用于颈短、颈动脉搏动不显著，颈内静脉位置难以定位患者，以及心衰或呼吸困难，不能平卧患者。中心静脉置管宋依恒第10页锁骨下静脉置管

缺点：静脉位置较深，距离右心房和胸膜顶位置近，可能发生威胁生命血气胸，穿刺者技术要求高中心静脉置管宋依恒第11页股静脉置管优点：

1.易插管

2.威胁生命并发症少。缺点：

1.处于会阴部，易污染、感染率高。

2.普通为暂时置管，提议两周内拔除。

中心静脉置管宋依恒第12页中心静脉置管操作与护理

中心静脉置管宋依恒第13页操作关键点置管前：术前评定，解释，患者或家眷签字备齐用物选择正确穿刺部位及体位置管中：严格恪守无菌标准熟练掌握穿刺部位解剖位置中心静脉置管宋依恒第14页置管物品准备无菌穿刺包（无菌治疗巾、探针、导丝、CVC管、扩皮器等）弯盘、复合碘、镊子等无菌手套无菌纱布或薄膜敷贴0.9%NS和利多卡因5ml注射器中心静脉置管宋依恒第15页操作步骤1体位——去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕———仰卧位，膝关节微曲，髋关节稍外展外旋2常规消毒穿刺皮肤3开包、戴无菌手套、铺洞巾4备穿刺针及导管（注入肝素稀释液）5局部浸润麻醉病试穿6穿刺推液，置导丝退穿刺针7扩张，置导管，退导丝8撤洞巾9缝针固定，透明敷贴覆盖10接输液或用无菌纱布包扎

中心静脉置管宋依恒第16页中心静脉置管并发症及预防处理

中心静脉置管宋依恒第17页中心静脉置管并发症早期并发症

误穿入锁骨下动脉、血（气）胸、肺栓塞、臂丛神经损伤、误伤上腔静脉引发纵隔出血、引导钢丝插入过深可致心率失常等。远期并发症

1.导管功效不良

2.导管感染（并发症发生与所选中心静脉相关）

中心静脉置管宋依恒第18页导管功效不良定义回抽无血流或血流速度200ml/min,

连续3次血液透析导管血流量小于200ml/min,或需要使用尿激酶才能保持导管血流通畅者称之为导管功效不良。常有机械原因引发，采取物理伎俩，包含调整导管位置，重新置换导管等。中心静脉置管宋依恒第19页导管功效不良种类

导管原因：导管位置不良、弯曲或扭曲过分；还包含CUFF导管滑出皮外、导管破损和导管扭曲。血栓形成（包含导管内血栓，导管周围血栓和静脉内血栓形成）纤维鞘形成中心静脉狭窄中心静脉置管宋依恒第20页导管功效不良处理预防性导管肝素封管、遵医嘱正确使用一些溶栓药品也是主要护理内容。多数研究采取尿激酶封管或经导管连续泵入法，取得必定疗效，且无显著不良反应。中心静脉置管宋依恒第21页指南提议：使用尿激酶溶栓、首先尝试抽吸堵塞导管腔，接着用5ml注射器把浓度为5000u/ml尿激酶迟缓注入导管中，约1.5ml，以刚好充盈导管为准。每隔10min,追加0.5ml,共2次，使尿激酶流送至导管远端，接触到血栓。最终再次抽取导管，若仍未溶栓，可重复上述步骤。中心静脉置管宋依恒第22页血栓形成处理尿激酶使用方案有许多：配成尿激酶浓度1万u/ml,依动静脉导管容量注入导管内，保留20-30min,回抽被溶解血凝块，无效时可重复2-3次；Daugirdas提议尿激酶5000u/ml,与肝素盐水同时应用；Twardowskin等提出透析过程中给予大剂量尿激酶方案；国内叶朝阳应用2-3万u/ml与肝素盐水同时应用；中心静脉置管宋依恒第23页中心静脉置管

最常见、最主要并发症——感染感染原因：导管消毒不彻底穿刺过程中无菌操作不严格术后护理不妥导管留置过久？中心静脉置管宋依恒第24页导管相关性感染临床表现置管患者出现不能解释寒战、发烧、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑中心静脉导管感染。分类——导管局部感染；中心静脉留置导管感染；导管相关性菌血症。中心静脉置管宋依恒第25页感染相关原因大量研究证实，病原菌中81.9%为G+球菌，18.1%为G-杆菌，最常见G+致病菌为金葡菌、表葡菌、腐生葡菌（可占75%）感染原因有：中心静脉导管死腔结构保护屏障破坏留置时间？异物反应？置管路径？中心静脉置管宋依恒第26页感染预防置管部位选择：优先考虑中心静脉为颈内静脉，其次才是锁骨下静脉或股静脉；掌握标准，中心静脉暂时置管留置时间越短越好；最好使用抗感染导管可选择涤纶套中心静脉导管和银质导管（指南推荐？）中心静脉置管宋依恒第27页感染预防最大保护屏障：

1.插管时严格无菌操作，病人应该去手术室在无菌环境下操作，使用最大保护屏障，戴口罩、帽子、无菌手套、洞巾、隔离衣。

2.接管时要注意导管开口严格消毒和无菌操作。

3.无菌操作、抗生素封管、缩短置管时间，对其它方面有效控制也能够显著降低感染率。中心静脉置管宋依恒第28页感染预防

导管留置期间护理很主要——

消毒方法中心静脉置管宋依恒第29页感染治疗一旦确诊中心静脉留置导管感染，应依据感染部位、有没有合并脓毒血症表现和菌血症分别施治。中心静脉置管宋依恒第30页感染治疗出口处感染加强导管出口处换药，确保出口处脓性分泌物引流通畅，局部抗生素选择可选取针对阳性球菌药膏，包含莫匹罗星软膏、金霉素药膏等。中心静脉置管宋依恒第31页感染治疗隧道感染对于合并全身症状隧道感染，普通使用抗生素三周和拔除导管，并新建隧道治愈率达75%。未防止局部感染播散，最好选择其它部位重新置管或等感染控制后重新置管。中心静脉置管宋依恒第32页感染治疗导管相关性菌血症国外比较一致治疗意见是马上排除导管，静脉使用抗生素3周，等体温恢复正常后重新置管，治愈率可达86.5%。中心静脉置管宋依恒第33页感染治疗导管相关性菌血症国内经验：因为菌血症与导管相关，我们采取细菌敏感抗生素直接从双腔导管迟缓注入，维持管腔内较高血药浓度，结束后采取肝素联合庆大霉素封管，基本上能控