中国痛风临床诊治指南解读专家讲座

强化治疗追求临床治愈

痛风临床诊疗指南（）解读

朝阳医院肾内科杨锋1中国痛风临床诊治指南解读第1页背景发病率各地不一经常出现误诊治疗不规范饮食治疗误区何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗目标与疗程存在争议发病机制还未完全清楚2中国痛风临床诊治指南解读第2页痛风定义连续、显著高尿酸血症，在各种原因影响下，过饱和状态单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。痛风属性代谢性疾病

风湿性疾病

晶体相关性疾病

3中国痛风临床诊治指南解读第3页嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄降低尿酸产生过多

高尿酸血症

尿酸盐晶体沉积

痛风痛风发病机制4中国痛风临床诊治指南解读第4页痛风分类原发性痛风继发性痛风5中国痛风临床诊治指南解读第5页原发性痛风病因6中国痛风临床诊治指南解读第6页继发性痛风病因嘌呤合成增多：葡萄糖6-磷酸酶缺乏核酸转换增加：慢性溶血、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及放化疗肾脏去除降低：肾功效减退、药品或中毒所致尿酸排泄降低7中国痛风临床诊治指南解读第7页流行病学亚洲地域发病率逐年升高，30岁以上成年人高尿酸血症患病率为男件25.8％，女性15.0％，有11.5％男性和3％女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾1991～1992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（年南京）朱深银等，医药导报，邵继红等.疾病控制杂志,8中国痛风临床诊治指南解读第8页高尿酸血症定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超出416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超出357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中饱和浓度，超出此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。occccoocHNHHH1234567892、6、8三氧嘌呤9中国痛风临床诊治指南解读第9页高尿酸血症危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压10中国痛风临床诊治指南解读第10页5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸产生11中国痛风临床诊治指南解读第11页尿酸起源外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%天天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参加代谢（天天排泄约500~1000mg)2/31/312中国痛风临床诊治指南解读第12页

无高尿酸血症无痛风

◆高尿酸血症是痛风最主要生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关13中国痛风临床诊治指南解读第13页高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风

◆1%痛风患者血尿酸一直不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病14中国痛风临床诊治指南解读第14页

无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风病程分期15中国痛风临床诊治指南解读第15页急性期间歇期慢性期16中国痛风临床诊治指南解读第16页

痛风最常见、最初临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎

（Goutyarthritis)17中国痛风临床诊治指南解读第17页痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶→造成细胞坏死→释放出更多炎性因子→引发关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。18中国痛风临床诊治指南解读第18页饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药品手术（术后3～5天） 放疗19痛风急性发作诱因19中国痛风临床诊治指南解读第19页跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘20痛风性关节炎受累关节20中国痛风临床诊治指南解读第20页

急、快、重、单一、非对称

第一跖趾关节多见，数日可自行缓解重复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点21中国痛风临床诊治指南解读第21页重复发作逐步影响多个关节大关节受累时可相关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点22中国痛风临床诊治指南解读第22页痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐步出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度快速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病23中国痛风临床诊治指南解读第23页痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无显著临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可降低和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。经典部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石24中国痛风临床诊治指南解读第24页痛风临床表现25中国痛风临床诊治指南解读第25页26中国痛风临床诊治指南解读第26页X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－判别晶体、炎性组织学检验－尿酸盐结晶辅助检验27中国痛风临床诊治指南解读第27页血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性发作时也可正常降至正常可降低关节炎发作辅助检验28中国痛风临床诊治指南解读第28页

量－增多，外观－白色细胞数－增多结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光辅助检验关节液检测29中国痛风临床诊治指南解读第29页30中国痛风临床诊治指南解读第30页X线：

B超：早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积辅助检验影像学31中国痛风临床诊治指南解读第31页痛风X线检验32中国痛风临床诊治指南解读第32页

1)1次以上急性关节炎发作2)炎症表象在1天内到达高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（X线摄影）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线摄影）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性临床诊疗标准须满足最少6条或以上标准33中国痛风临床诊治指南解读第33页判别诊疗

急性痛风性关节炎

慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎34中国痛风临床诊治指南解读第34页

并发症治疗高尿酸血症治疗急性期治疗间歇期治疗

综合性治疗

35中国痛风临床诊治指南解读第35页

改进生活方式主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因防止应用使血尿酸升高药品应用降低血尿酸药品高尿酸血症治疗提议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治提议中国教授共识36中国痛风临床诊治指南解读第36页高尿酸血症治疗提议：饮食控制饮食控制：低嘌呤饮食（尤其要防止动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）防止酒精饮料（尤其要防止饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治提议中国教授共识37中国痛风临床诊治指南解读第37页主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治提议强调，主动控制与HUA相关心血管危险原因如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗主要组成部分

38中国痛风临床诊治指南解读第38页防止应用使血尿酸升高药品如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA患者，防止应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外降压药品。39中国痛风临床诊治指南解读第39页增加尿酸排泄药品包含苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药品为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功效正常HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min肾功效不全患者40中国痛风临床诊治指南解读第40页代表药品:苯溴马隆使用方法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后依据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功效不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已经有肾功效不全，注意定时监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时确保每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功效。c.该类药品因为促进尿酸排泄，可能引发尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值到达357umol/L(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。41中国痛风临床诊治指南解读第41页为防治尿酸结石主要办法。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH<5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解尿酸降低；-pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐形式存在将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。惯用碱性药品为碳酸氢钠。

碱化尿液

42中国痛风临床诊治指南解读第42页抑制尿酸合成

——代表药品为别嘌呤醇使用方法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每七天可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日。Ccr<15ml/min禁用！注意事项：别嘌呤醇常见不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功效不全增加重度过敏发生危险，应用时应注意监测。服用期间定时查肝肾功效、血常规，肝肾功效和血细胞进行性下降停用。严重肝功效不全和显著血细胞低下者禁用。43中国痛风临床诊治指南解读第43页治疗目标血尿酸<357umol/l(6mg/dl)44中国痛风临床诊治指南解读第44页痛风治疗遗传原因——家族易感性（不可控）环境原因——生活方式相关（可控）

最正确治疗方案

非药品治疗+药品治疗45中国痛风临床诊治指南解读第45页1.快速有效地控制痛风急性发作。2.预防急性关节炎复发，预防痛风石沉积，保护肾功效、预防心血管疾病及脑血管疾病发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新MSU晶体沉积，促使已沉积晶体溶解，逆转和治愈痛风。

治疗目标

理想血尿酸值为300umol/L以下46中国痛风临床诊治指南解读第46页

低嘌呤饮食多饮水

碱化尿液急性期休息防止外伤，受凉，劳累防止使用影响尿酸排泄药品相关疾病治疗

普通治疗

47中国痛风临床诊治指南解读第47页急性痛风性关节炎治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药品治疗；没有任何一个药品同时含有抗炎症和降尿酸作用；药品选择：尽早使用抗炎止痛药品治疗，开始治疗早晚比详细选择哪一类药要主要，越早开始治疗，病人缓解越快越彻底；AGA禁用降尿酸药：降尿酸药品不但没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。48中国痛风临床诊治指南解读第48页非甾体抗炎药(NSAID)口服：传统NSAID：萘普生消炎痛布洛芬芬必得双氯酚酸

肌肉注射：可塞风49中国痛风临床诊治指南解读第49页秋水仙碱秋水仙碱因能抑制嗜中性细胞活性，抑制蛋白质之酪氨酸磷酸化从而降低了尿酸结晶沉积，故止痛效果快兼有依据取得疗效而确诊之目标。首次1mg，以后每2～3小时0.5mg直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg以后改0.5mgTid维持50中国痛风临床诊治指南解读第50页重新审阅秋水仙碱急性发作24小时后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,还有肝肾毒性静脉应用有致命毒性（骨髓抑制、肾衰、DIC、脱发、肝坏死、癫痫、死亡等）单纯NSAIDs普通足以控制症状间歇期不能纠正高尿酸血症,不能阻止关节炎隐性发展所以，当前已主张不作为首选.新观点51中国痛风临床诊治指南解读第51页及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎治疗（2）52中国痛风临床诊治指南解读第52页间歇发作期及慢性期降尿酸治疗生活方式调整在开始降尿酸治疗同时,预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs最小有效剂量，1个月——6个月53中国痛风临床诊治指南解读第53页高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功效受损发作时关节液中MSUM微结晶降尿酸药品应用指征满足以上1个条件即可54中国痛风临床诊治指南解读第54页急性发作平息后使用长久甚至终生使用监测不良反应目标水平：维持长久稳定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸药品55中国痛风临床诊治指南解读第55页降尿酸药品抑制尿酸生成药品—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄药品促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类吸附剂促进尿酸分解药品——尿酸氧化酶

降尿酸药品（1）56中国痛风临床诊治指南解读第56页种类适适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效很好有严重事件汇报57

降尿酸药品（2）57中国痛风临床诊治指南解读第57页降尿酸药品无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择适当药品定时查血尿酸观察疗效，监测药品毒性 58

安全合理使用降尿酸药58中国痛风临床诊治指南解读第58页痛风治疗误区一痛风治疗目标：血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功效血尿酸水平降为417μmol/L（7mg/dl)即可孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141~14259中国痛风临床诊治指