临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查专家讲座

临床执业及助理医师资格考试《实践技能》课程锦程医师教育临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第1页执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检验20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2累计10065临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第2页

任何考试都有规律可循

认真分析历年题目

抓住考查重点

轻松经过临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第3页

提议：

第一站和第二站最为有规律可循（很固定）病史采集和病例分析共计37分，体格检验和基本技能操作共计40分，这两站加起来就可及格。

大家要把复习重点放到第一、二站内容上。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第4页第一章职业素质

一、医德医风（指执业医师应含有医学道德和风尚，它属于医学职业道德范围）

二、沟通能力（指人际沟通，而人际沟通又是指人与人以全方位信息交流以到达人际间建立共识、分享利益并发展人际关荼过程）

三、人文关心（人文关心是医学本质特征，也是医学关键理念）临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第5页第二章病史采集

模板是我们总结对考试认真总结，为考生节约时间最正确复习方法，记住以下模板，可取得80%以上分数。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第6页

病史采集模板

（一）现病史

1．依据主诉及相关判别问诊内容包含：8分（1）病因和诱因（2）依据主诉问询（3）伴随症状（4）发病以来普通情况

（饮食、睡眠、二便和体重改变）

2．诊疗经过（答题时可照搬以下内容）4分（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检验？（2）治疗和用药情况，详细问询治疗方法和药品临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第7页

（二）相关病史3分

1．有没有食物、药品过敏史。

2．与该病相关其它病史：包含相关既往患病史、相关个人史和家族史，妇女必要时问询月经、婚育史等。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第8页

举例：男性，23岁，发烧3天来院。请采集病史。

一、现病史

1.依据主诉及相关判别问诊（1）

（2）

（3）

（4）

2.诊疗经过

（1）

（2）

二、相关病史

1.

2.临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第9页举例：男性，23岁，头痛3天来院。请采集病史。

一、现病史

1.依据主诉及相关判别问诊（1）（2）

（3）

（4）

2.诊疗经过

（1）

（2）

二、相关病史

1.2.临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第10页举例：男性，23岁，发烧、头痛3天来院。请采集病史。

一、现病史

1.依据主诉及相关判别问诊（1）

（2）

（3）

（4）

2.诊疗经过

（1）

（2）

二、相关病史1.2.临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第11页

头痛胸痛

腹痛腰背痛（助理医师不需掌握）关节痛临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第12页

【病例分析模板】(一)诊疗及诊疗依据1．诊疗：2．诊疗依据：按症状、体征、和各项支持诊疗辅助检验次序列出。(二)判别诊疗(三)深入检验(四)治疗标准

能够归纳为普通治疗，内科治疗和外科治疗。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第13页

分级分级标准Ⅰ级轻度FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值Ⅱ级中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第14页

男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药品治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。查体：T36．8℃，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2＞A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检验：血常规：WBC9．1×109/L，N85．1%，Hb145g/L，Plt239×109L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第15页

(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。诊疗依据：慢性阻塞性肺疾病急性加重1．老年男性，慢性病程，急性加重。2．间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。此次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。3．体检示双肺可闻及干湿性啰音。4．血常规示中性粒细胞百分比升高。慢性肺源性心脏病、右心衰竭1．基础疾病为COPD。2．肺动脉高压及右心扩大致征：P2＞A2、剑突下搏动增强。3．右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第16页

(二)判别诊疗1．支气管哮喘2．支气管扩张3．慢性充血性心力衰竭(三)深入检验1．胸片。2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。3．ECG、UCG。4．血气分析。5．肝肾功效、电解质。6．病情缓解后可行肺功效检验。(四)治疗标准1．休息、连续低流量吸氧。2．联合使用抗菌药品。3．静脉使用糖皮质激素。4．联合使用支气管舒张剂治疗。5．纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改进患者右心衰竭。6．必要时考虑机械通气治疗。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第17页

病原体病史、症状和体征X线征象肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺叶或小叶浸润，早期空洞、脓胸，可见液气囊腔肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻样痰肺叶或肺段实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠支原体起病缓，可小流行，乏力、肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎，3～4周可自行消散肺炎临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第18页

男性，21岁，学生。发烧、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39．4℃，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少许脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无显著好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其它病史：体健，无药品过敏史，无结核病史。否定吸烟史，家族史无特殊记载。体格检验：T38．9℃，P89次/分，R21次/分，BP120/75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检验：Hb138g/L，WBC14．4×109/L，N87%，L10%，Plt200×109/L；尿常规(-)；粪便常规(-)。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第19页

(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：右上叶肺炎。诊疗依据：1．青年男性，中急性起病，受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。2．急性病容，右下肺体检为肺实变体征。3．血WBC及中性粒细胞百分比增高。(二)判别诊疗1．不一样病原所致肺炎判别：包含肺炎球菌、非经典病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。应结合胸片表现和痰(血)病原学或血清学检验确定。2．急性肺脓肿：经常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3．于酪性肺炎：常有显著结核中毒症状。胸片片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。4．非感染性肺病：如肺栓塞，可表现为发烧、咳嗽及肺部炎性渗出。但经常有肺动脉高压表现，可出现右心衰竭或休克。可有深静脉血栓形成表现。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第20页(三)深入检验1.胸部X线片：可见右下肺大片状渗出。2．痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。(四)治疗标准1．休息、对症治疗(退热、止咳、祛痰等)。2．抗感染治疗：首选青霉素(或一、二代头孢菌素)或氟喹诺酮类药品。依据病原检验或治疗效果调整抗感染治疗方案。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第21页

男性，21岁，咳嗽、发烧5天。5天前无显著诱因出现咳嗽、干咳，伴发烧，体温波动于37．2～38．3℃。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检验示：WBC8．3×109/L，N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，最近单位有数人出现类似症状。查体：T37．5℃，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，普通情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检验：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡渗出性阴影。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第22页1．初步诊疗及诊疗依据：本例初步印象是肺炎(肺炎支原体感染可能性大)其诊疗依据是：(1)青年人，急性起病。(2)临床表现为干咳、中低热，对头孢菌素治疗效果欠佳。单位有可疑小流行。(3)WBC基本正常。(4)胸片表现以间质性病变为主。2．判别诊疗(1)细菌性肺炎：多为高热、脓性痰，WBC及中性粒细胞百分比常显著升高，胸片表现为叶段分布实变，对头孢菌素治疗常有反应。(2)急性支气管炎：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片无渗出病变。(3)肺结核：可表现为低热、干咳，血象可基本正常。胸片常有经典表现，痰找抗酸杆菌可阳性。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第23页3．深入检验(1)病原学：非经典病原血清学检验，痰培养+药敏，痰找抗酸杆菌。(2)必要时行胸部CT。4．治疗标准(1)休息、对症治疗(退热、止咳等)。(2)抗感染治疗：可选择大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类药品。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第24页

支气管哮喘

男性，35岁。咳嗽、发烧2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发烧，以干咳为主，最高体温37．8℃。口服“感冒药”后发烧症状显著改进，但咳嗽症状改进不显著。5天前出现喘息，夜间显著，自觉呼吸时有“喘鸣音”。经常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药品”。其父患湿疹多年。查体：T36．2℃，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检验：血常规：WBC7．6×109/L，N75%L12%E3%，Hb135g/L，Plt234×109/L。胸片未见显著异常。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第25页

(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：支气管哮喘，上呼吸道感染，过敏性鼻炎。诊疗依据：支气管哮喘1．青年男性，上呼吸道感染后发病。2．以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以夜间为著。对刺激性气体或冷空气敏感。3．体检示双肺可闻及哮鸣音。4．有过敏性疾病家族史；本身患过敏性鼻炎，父患湿疹。上呼吸道感染1．发烧；2．有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第26页

(二)判别诊疗1．急性支气管炎：可有发烧、咳嗽，偶可出现喘息。经常由病毒感染引发，病情经常呈自限性。2．COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长久大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。3．心力衰竭：可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。4．过敏性肺炎：可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检验肺内无哮鸣音。胸片经常有结节影或毛玻璃影等异常表现。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第27页(三)深入检验1．肺功效(舒张试验)。2．血气分析。3．ECG。4．IgE。5．过敏原皮试。(四)治疗标准1．联合使用支气管舒张剂。2．口服糖皮质激素。3．吸入糖皮质激素。4．病情监测和健康教育。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第28页

支气管肺癌

（助理医师无需掌握）男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少许白痰，有时有痰中带血。无发烧、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药品效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无显著改变。既往无慢性呼吸系统疾病史，否定药品过敏史，吸烟30余年，1～2包/天。查体：T36．6℃，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，普通情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检验：胸部X线片：右肺门上方可见直径约3cm团块状阴影。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第29页(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：支气管肺癌。诊疗依据：1．老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。2．长久大量吸烟史。3．杵状指(可能为肺性肥大性骨关节病)4．X线检验：肺部团块状阴影。(二)判别诊疗1．结核瘤：可表现为肺部团快状阴影，需要和肺癌进行判别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检验对诊疗有主要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊疗。2．肺部良性肿瘤：多呈圆形，边缘清楚，增加较迟缓。胸部CT检验对诊疗有主要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊疗。3．肺囊肿继发感染：多有发烧，WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成份。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第30页(三)深入检验1．胸部CT(增强CT)：了解病变性质以及有没有淋巴结肿大。2．支气管镜检验：有利于明确诊疗并了解其病理类型。3．肿瘤标志物检验。4．痰找瘤细胞。5．若明确肺癌诊疗，应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT等以明确肿瘤分期。(四)治疗标准1．依据病理检验结果确定治疗方案。NSCLS首选手术治疗。SCLC首选化疗。2．可联合其它治疗方式。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第31页

呼吸衰竭

（助理医师无需掌握）

病例摘要：男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40℃，伴寒战。痰为脓性，并有少许痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素”无显著效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识含糊。发病以来食欲差，尿量降低。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。查体：T39．5℃，P89次/分，R30次/分，BP100/75mmHg，急性病容，神志含糊，烦躁，不能正确回答下列问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺显著，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少许湿性啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检验：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14．5×109/L，N90%。动脉血气分析pH7．48，PaCO231mnlHg，PaO248mmHg，HCO219mmol/L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第32页(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：双下肺炎，I型呼吸衰竭。诊疗依据：双下肺炎1．急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。2．右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。3．血WBC及中性粒细胞百分比增高。4．胸片示双下肺片状阴影。I型呼吸衰竭：依据血气分析诊疗。(二)判别诊疗1．不一样病原所致肺炎判别：包含肺炎球菌、非经典病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰病原学检测和血清学检验。2．急性肺脓肿：经常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3．干酪性肺炎：常有显著结核中毒症状。胸片片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。4．非感染性肺病：抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病可能。需行深入检验明确。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第33页(三)深入检验1．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。2．血培养+药敏。3．非经典病原血清学检验。4．电解质、肝肾功效检验。5．必要时考虑胸部CT和支气管镜检验除外非感染性疾病。(四)治疗标准1．休息、吸氧、退热治疗。2．联合使用抗菌药品。3．纠正水、电解质和酸碱紊乱。4．机械通气治疗。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第34页

结核病

（肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核、结核性腹膜炎）

男性，24岁，发烧、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37．6～38．4℃，午后显著，可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。查体：T37．5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少许湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检验：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8．2×109/L，N68%，Hb132g/L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第35页(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：右下肺结核诊疗依据：1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。2．有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3．右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。4．血WBC及中性粒细胞正常。抗感染治疗效果欠佳。(二)判别诊疗1．肺脓肿：可有发烧、咯血，空洞形成。但经常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。WBC常升高。2．支气管肺癌：多见于中老年患者，经常有大量吸烟史。痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊疗。3．支气管扩张：多有长久大量咳嗽、咳脓痰病史，可有咯血。胸片经常可见多发囊状阴影。4．肺囊肿合并感染：可表现为单发空洞。感染时常有液平。外周血WBC常升高。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第36页(三)深入检验1．痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD。2．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、痰找瘤细胞。3．胸部CT。4．必要时支气管镜检验可明确病变性质，并进行病原学检验。(四)治疗标准1．抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。2．加强营养支持。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第37页胸部闭合性损伤（肋骨骨折、外伤性血气胸）

病例摘要：男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸猛烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药品过敏史。查体：T36℃，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检验：胸部X线片可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第38页(1)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：①多根多段肋骨骨折。②外伤性血气胸。诊疗依据：①患者有明确外伤史。②查体发觉左胸多处肋骨断端。③左胸呼吸音减低。④胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。(2)判别诊疗

胸壁软组织挫伤：胸壁疼痛似胸壁软组织挫伤，但胸壁可触及多处肋骨断端，病史明确，体征经典，即可与软组织挫伤判别。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第39页(3)深入检验1)查血常规，测中心静脉压，明确是否有出血性休克。2)检验出凝血机制，除外血液疾病。(4)治疗标准1)镇静止痛.2)补血补液纠正血容量。3)用肋骨钉、肋骨抓固定骨折肋骨，矫正胸壁畸形。4)行胸腔闭式引流。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第40页冠心病分级急性心肌梗死Killip分级法分级依据Ⅰ级无显著心功效损害证据Ⅱ级轻、中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X线胸片上肺瘀血表现Ⅲ级重度心力衰竭（肺水肿），啰音＞50%肺野Ⅳ级心源性休克临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第41页

病例摘要：

男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。

患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，连续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药品过敏史，吸烟20年，30支／日，少许饮酒。

查体：T36．4℃，P98次／分，R18次／分，BP120／60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。

辅助检验：心电图：V1-6导联ST段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现宽大畸形QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T0．96ng／mt(正常值<0．05ng／ml)。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第42页

1．初步诊疗及诊疗依据

本例初步诊疗：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功效(Killip)Ⅱ级。

其诊疗依据是：(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟。②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解。③查体：心音低。④辅助检验：心电图：V1-6ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现宽大畸形QRS波群。(3)心功效(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。

临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第43页

2．判别诊疗(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，连续时间短，心电图正常或出现对应导联ST段压低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子起源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。(3)急性心包炎：胸痛伴心电图改变，症状多与发烧同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第44页

3．深入检验(1)动态观察心电图，观察梗死范围改变及心律失常发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘改变曲线，观察酶峰改变。(3)血气分析，凝血功效检验，除外肺栓塞诊疗。(4)血常规检验，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功效。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。(7)冠脉造影确定血管病变程度。4．治疗标准(1)普通治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药品：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改进心功效。(6)心肌梗死Ⅱ级预防：ACEI改进心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药品调整血脂。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第45页（NYHA）Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引发过分乏力、呼吸困难或心悸Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级体力活动显著受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引发上述症状Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重心力衰竭临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第46页

病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短六个月，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。今后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐相关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药品治疗。六个月前开始无显著诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐步加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发烧及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否定糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药品过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。查体：T36．2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检验：血常规Hb121g／L，WBC7．8×109／L，PLT190×109／L，尿常规阴性，空腹血糖6．4mmol／L，ALB35．1g／L，Cr177mmol／L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第47页1．初步诊疗及诊疗依据本例初步诊疗：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。其诊疗依据是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。②咳嗽、咳粉红色泡沫痰。③乏力、疲惫、头晕、心慌。④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2)右心衰竭：①消化道症状：食欲不振。②水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。(2)冠心病：吸烟，有心肌梗死病史，心脏扩大。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第48页2．判别诊疗(1)支气管哮喘：发作时双肺可有经典哮鸣音，无慢性气管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P2亢进。(3)慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心绞痛：普通不伴有心率增快，无奔马律。(5)心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发烧。3．深入检验(1)超声心动图，心电图，了解心脏结构及功效和心律失常。(2)床边血流动力学监测指导治疗。(3)肝、肾功效检验，电解质，血脂。(4)胸部X片、放射性核素检验。(5)腹部B超。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第49页4．治疗标准(1)非药品治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。(2)药品治疗1)肌内注射吗啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg静注。3)血管扩张剂：硝普钠(起始剂量0．3μg／(kg·min))滴入，依据血压逐步增加剂量。4)必要时用正性肌力药品多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黄：毛花甙丙(西地兰)静脉给药0．4～0．8mg／天，症状控制后改为口服地高辛0．25mg／d。6)冠心病Ⅱ级预防治疗。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第50页心脏瓣膜病

休克

胃食管反流病（助理医师不需掌握）

胃炎临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第51页

消化性溃疡

病例摘要：男性，36岁。间断上腹痛4年，再发1周。患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、烧心，无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质同前，大便1次／天，成形黄软便，未服药。既往体健。无药品过敏史。查体：T36．8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌担心。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第52页

(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：十二指肠溃疡诊疗依据：1．青年男性，慢性病程。2．4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，伴有反酸、烧心，进食或服用“雷尼替丁”可缓解。1周来劳累后上述症状再发。3．体格检验腹软，剑突下轻压痛。以上符合十二指肠溃疡临床表现。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第53页(二)判别诊疗1．慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、暖气、恶心等消化不良症状，诊疗需依靠胃镜检验及胃黏膜活组织病理学检验。2．慢性胆囊炎：慢性病程，患者有重复发作急性胆囊炎病史。查体可有胆囊区压痛。B超可见胆囊壁增厚。3．胃癌：胃癌多见于40岁以上，尤其是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者，或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸药品所缓解。查体可扪及上腹部包块，诊疗主要依据内镜检验加活检以及X线钡餐。4．功效性消化不良

慢性病程，患者可表现为上腹痛、上腹胀、恶心、暖气等症状但无十二指肠溃疡经典特点，辅助检验无器质性疾病。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第54页(三)深入检验1．胃镜或钡餐造影：明确有没有十二指肠溃疡并与慢性胃炎、胃癌等判别。2．B超：除外慢性胆囊炎等诊疗。(四)治疗标准1．普通治疗。2．质子泵抑制剂抑制或H2受体拮抗剂胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药品。3．如胃镜检验发觉幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗(以PPI。或胶体铋为基础加上两种抗生素三联治疗方案)。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第55页

肛门、直肠良性病变痔肛裂肛周脓肿肛瘘临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第56页

肝硬化

男性，50岁。腹胀乏力六个月，加重l周。

六个月前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发烧(体温最高达38．5℃)，遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发觉HBsAg阳性。无长久服药史，无特殊癖好。查体：T38．0℃，P96次／分，R20次／分，BP120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次／分，双下肢水肿。

辅助检验：血WBC5．5×109／L、N85%，L15%，Hb79g,／L，Plt53×109／L。ALT62u／L，AST、85u／L，A／G=0．8，HBVDNA5．13×105。腹水检验：外观为黄色略混浊，比重1．016，WBC660×106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(一)，未见肿瘤细胞。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第57页

(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：乙肝肝硬化失代偿期自发性腹膜炎可能性大脾功效亢进肝炎活动诊疗依据：1．有长久HBsAg阳性。2．主要临床表现在乏力，腹胀基础上，出现腹胀加重伴发烧，腹痛。3．查体：慢性病容，可见蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征阳性，移动性浊音(+)。4．辅助检验：血白细胞、红细胞及血小板三系降低，中性粒细胞百分比增高。A／G倒置，肝功效异常，HBVDNA高载量。腹水为渗出液改变，并以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检验阴性，抗酸染色(-)。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第58页(二)判别诊疗1．结核性腹膜炎：多见于女性，可出现发烧、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。2．化脓性腹膜炎：多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征显著，腹腔可抽出脓性液体。3．肿瘤性腹水：可见于胃癌、妇科恶性肿瘤等腹腔脏器进展期肿瘤病患者，腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检验、内镜及影像学检验有利于判别诊疗。(三)深入检验1．尿常规，粪便常规，肾功效，血电解质对明确有没有并发症及确定治疗方案有主要意义。2．血沉、肿瘤标志物:有利于诊疗和判别诊疗。3．腹部超声：能够了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有没有占位性病变、门脉宽度、血流及有没有腹水、腹水量等。4．胸片，超声心动图用于了解心肺情况。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第59页(四)治疗标准1．饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。2．应用抗菌药品：应选择以针对杆菌为主，兼顾球菌抗生素(如Ⅲ代头孢类抗生素等)，疗程普通不少于2周。3．腹水治疗：限制钠、水入量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白能够提升胶体渗透压，降低腹水生成，改进肾血循环；必要时放腹水。4．保肝治疗及对症处理。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第60页

胆石病、胆道感染一、胆石病病例摘要：男性，55岁，上腹部连续性疼痛伴呕吐两天。患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为连续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。查体：体温：37．3℃，脉搏：90次／分，血压120／85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌担心。肠鸣音正常。辅助检验：血RBC4．77×1012／L，Hb114g／L，WBC12．7×109／L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第61页1．初步诊疗及诊疗依据：本病例初步诊疗是急性胆囊炎胆囊结石。诊疗依据：(1)上腹部连续性疼痛，进食后发病。(2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激体征。(3)血白细胞计数升高。(4)超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。2．判别诊疗(1)急性胃十二指肠溃疡穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎表现，应予判别。(2)急性胰腺炎

有类似进食后急性腹痛症状，亦可同时发病，需判别。(3)与其它急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相判别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐症状。(4)除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混同。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第62页3．深入检验(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情况。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超声及CT：胰腺炎时可有水肿、坏死影像学表现。(4)心电图：判别心脏疾病，除外心绞痛等引发反射性上腹痛。4．治疗标准(1)禁食，输液、应用抗生素抗炎治疗。(2)急诊手术治疗，行胆囊切除术。(3)若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第63页二、胆道感染病例摘要：女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发烧，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否定心、肝、肾病史，无药品过敏史。查体：T38．8℃，P110次／分，R24次／分，BP110／60mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌担心，。Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检验：Hb130g／L，WBC13×109／L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第64页1．初步诊疗及诊疗依据

依据病例材料分析后，初步诊疗为不足腹膜炎，急性胆囊炎，胆囊结石。诊疗依据：(1)经典脂餐后急性发作病史。(2)右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射症状。(3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌担心，Murphy征(+)体征。(4)B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第65页2．判别诊疗(1)胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石可能，除腹痛外还可引发黄疸、发烧。(2)急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。(3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行判别。3．深入检验(1)重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超汇报中未提及。(2)必要时腹部CT，对肝胆胰可观察得更清楚。(3)血淀粉酶检验，可帮助除外胰腺炎。4．治疗标准(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等办法，缓解后行择期手术治疗。(2)手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第66页

急性胰腺炎男性，32岁。腹痛5天，加重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为连续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐步蔓延至全腹，腹胀显著，恶心呕吐加重，肛门停顿排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求深入诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约Zkg。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否定胆石病，无传染病接触史，无药品和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T38．7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，普通情况差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌担心，显著压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检验：血WBC22．3×109，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U／L(酶偶联法)，尿淀粉酶320U／L(酶联法)，血糖14．3mmol／L，血钙1．50／L。腹部平片未见膈下游离气体，临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第67页(一)初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：重症急性胰腺炎诊疗依据：1．饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停顿排气排便，皮肤湿冷，小变量少。2．T38．7℃，血压低，普通情况差，心率快，患者全腹膨隆，腹肌担心，显著压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。3．血WBC数和中性粒细胞百分比增高，血糖增高，血钙低。腹部增强CT证实，因为就诊较晚，病情较重，当前血尿淀粉酶不能作为诊疗依据。符合重症急性胰腺炎临床表现。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第68页

(二)判别诊疗1．消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌担心，肝浊音界消失，X线透视发觉膈下有游离气体等可资判别。该患者均不支持。2．急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphyl征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊疗。该患者均不支持。3．心肌梗死：有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。该患者均不支持。4．急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可发觉液气平面。该患者均不支持。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第69页

(三)深入检验1．C反应蛋白(CRP)：CRP是反应组织损伤和炎症非特异性标志物。有利于监测与评定急性胰腺炎严重程度。2．血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小时后开始上升，连续7～10天，对就诊较晚急性胰腺炎患者有诊疗价值。3．监测血、尿淀粉酶改变。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第70页

(四)治疗标准1．内科治疗(1)监护应转入重症监护病房(ICU)。(2)维持水、电解质平衡，保持血容量：该患者有早期休克表现，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用具。(3)营养支持：采取全胃肠外营养或进行肠内营养。(4)抗菌药品：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效药品(如甲硝唑)。(5)抑制胰液分泌：首选生长抑素。首剂100μg静脉注射，随即生长抑素／奥曲肽每小时用250μg／25～50μg连续静脉滴注，连续3～7天。2．中医中药：对急性胰腺炎有一定疗效。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄(后下)等，随症加减。3．外科治疗(1)腹腔灌洗：经过腹腔灌洗可去除内毒素、腹腔内细菌、胰酶、炎性因子等，降低这些物质进入血液循环后对全身脏器损害。(2)经内科治疗无效可手术治疗。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第71页

急腹症急性阑尾炎消化道穿孔肠梗阻异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转，卵巢囊肿破裂(助理医师无需掌握)·急性盆腔炎临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第72页

病例摘要：男性，40岁，司机，重复发作上腹痛5年余，突发猛烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，严寒、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，遂即涉及全腹，呼吸时加重。家族组员中无类似病患者。查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不停呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检验：Hb120g／LWBC13×109／LK+4．0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第73页1．初步诊疗及诊疗依据本例急诊，依据病例材料初步诊疗为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)。诊疗依据：(1)在慢性上腹痛基础上有突然猛烈腹痛，推断为在溃疡病基础上发生穿孔。(2)全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为经典腹膜炎体征。(3)立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是胃肠道穿孔表现。2．判别诊疗(1)急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予判别。(2)胆石症，急性胆囊炎：可有间歇发作上腹痛，进油腻后加重病史，右上腹也可有显著压痛，需判别。(3)急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第74页3．深入检验(1)必要时诊疗性腹腔穿刺，可帮助判别诊疗及确诊。(2)B超腹腔及肝、胆、胰、肾，以除外胆石症、胰腺炎和尿路结石等急腹症。4．治疗标准(1)禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。(2)纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。(3)作好术前准备，必要时进行手术治疗——穿孔修补术。

临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第75页

病例摘要：女性，26岁，停经38天后阴道流血6天，下腹痛1小时。患者于6天前开始少许阴道淋漓出血，5天前自查尿妊免(一)，1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感。呕吐1次，为胃内容物，无腹泻，小便正常。既往月经3～4／30天，血量中等。2年前人工流产1次，结婚近1年，未避孕，未孕。查体：T36．5℃，P124次／分，R24次／分，BP80／40mmHg。心率124次／分，律齐，面色苍白。全腹肌担心，压痛反跳痛以右下腹显著，移动性浊音可疑。妇科检验：外阴(-)，阴道少许暗色血，宫颈光滑，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫前位正常大小，右侧附件区可及一界限不清质软包块。辅助检验：WBC5．8×109／L，Hb85g／L，PLT210×109／L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第76页1．初步诊疗及诊疗依据(1)异位妊娠，破裂。依据：停经，阴道少许出血，急性下腹痛。人工流产史，不孕史。以右下腹为著压痛反跳痛。妇科检验：宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，右侧附件区可及界限不清质软包块。(2)失血性休克。依据：BP80／40mmHg。(3)贫血(中度)。依据：面色苍白Hb85g／L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第77页

2．判别诊疗(1)流产：停经，阴道出血及腹痛β-hCG(+)。常为下腹中央阵痛；如有休克，其程度与阴道出血成正比；B型超声宫内可见妊娠囊。(2)卵巢囊肿蒂扭转：急性下腹痛。无停经及阴道流血史；普通无休克及贫血；β-hCC(-)；宫旁可及界限清楚肿物，蒂部压痛显著。B型超声可帮助诊疗。(3)黄体囊肿破裂：急性下腹痛，腹腔内出血体征，阴道后穹隆穿刺也可抽出血液。无停经史，β-hCG(-)。妇科检验患侧附件区有压痛，无肿块触及。B超可见患侧附件低回声区。(4)急性输卵管炎：急性下腹痛。无停经及阴道流血，β-hCG(-)。可有发烧及白细胞计数升高等炎症表现，后穹隆穿刺可抽出渗出液或脓液。B型超声可帮助诊疗。(5)急性阑尾炎：急性下腹痛。疼痛常由上腹开始，经脐周转移至右下腹连续性痛。无停经及阴道流血，β-hCG(-)。常伴有发烧及白细胞计数升高等炎症表现。妇科检验无异常。B型超声可见正常子宫及双侧附件。

临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第78页3．深入检验(1)血β-hCG检测(2)B型超声检验(3)阴道后穹隆穿刺(4)术前化验4．治疗方案补充血容量，抗休克治疗同时马上行开腹探查手术。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第79页

消化系统肿瘤食管癌胃癌结肠癌直肠癌肝癌（助理医师不需掌握）胰腺癌（助理医师不需掌握）临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第80页

病例摘要：女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。患者2个月前无显著诱因大便次数增多，4～6次／日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，最近感到头晕、乏力，无呕吐，腹稍胀。发病来无发烧，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2kg。既往体健，家族史无特殊。查体：T37．3℃，P78次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。右腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌担心、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cm×3cm大小，活动度差，质偏硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指检未及显著肿物。辅助检验：大便隐血(++)，血常规：WBC6．4×109／L，Hb108g／L。尿常规未见异常。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第81页1．初步诊疗及诊疗依据

初步诊疗为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。诊疗依据：(1)排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提醒大肠疾病。(2)大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血征象。(3)右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，边界不清，为腹内肿瘤之体征。(4)右侧腹稍隆起，轻压痛，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻表现。2．判别诊疗(1)结肠炎症性疾病

包含溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次增多及脓血便表现，应判别。(2)结肠息肉：也可出血，使大便带血。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第82页3．深入检验(1)腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有没有肠梗阻，有没有结肠肿瘤及部位。(2)纤维结肠镜检验：取组织作病理检验，以明确病变性质。(3)腹部B超或CT：用以观察有没有肝或腹腔淋巴转移。4．治疗标准(1)若病理检验证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌多可作一期切除，回肠结肠吻合。(2)若术前病理检验不能进行，能够考虑剖腹探查，术中可做快速(冰冻)病理检验。(3)术后按病情考虑进行以辅助化疗为主综合治疗，包含免疫、放射、中西医结合等方法。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第83页

腹部闭合性损伤一、肝损伤病例摘要：女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊人院。患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部连续性疼痛，并向右肩背部放射。今后疼痛范围逐步扩大，涉及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。查体：T37．5℃，P120次／分，R24次／分，BP85／50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌担心，以右上腹显著。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。辅助检验：Hb90g／L，WBC12×109／L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第84页1．初步诊疗及诊疗依据

本例腹部闭合性损伤，初步诊疗为肝破裂，腹腔内出血，造成出血性休克。诊疗依据：(1)右上腹撞伤史，右上腹右季肋是肝脏所在，外伤易包括。损伤后刺激膈肌，可引发肩背部疼痛。(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血而有移动性浊音。(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血表现。(4)腹部B超提醒肝膈面损伤，腹腔内积液。2．判别诊疗(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未包括腹内脏器，普通不会有出血性休克表现。(2)其它腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意判别。(3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应判别。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第85页3．深入检验(1)腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁不凝血液，可帮助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可抽出消化液)。(2)必要时行CT检验：能深入观察损伤部位与程度。4．治疗标准(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等。(2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，去除腹腔积血。

临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第86页脾损伤肾损伤肠损伤临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第87页

腹外疝病例摘要：男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小(直径约3cm)，质软，无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前猛烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，显著压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发烧。既往患“慢性支气管炎”10年。查体：T37．0℃，P85次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，普通情况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌担心，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音7～8次／分。右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧、压痛显著、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验(-)。辅助检验：RBC4．0×1012／L，Hb140g／L，WBC12．1×109／L。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第88页

1．初步诊疗及诊疗依据

经分析病历后，本例病人初步诊疗为腹股沟斜疝，继发嵌顿。诊疗依据：(1)病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠梗阻症状。(2)体征：右腹股沟区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。2．判别诊疗(1)脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。(2)鞘膜积液，不会突然增大，不伴全身症状，透光试验(+)。(3)绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，易进展为绞窄性疝。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第89页病毒性肝炎细菌性痢疾艾滋病（助理医师不需掌握）临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第90页

急、慢性肾小球肾炎病例摘要：男性，18岁，因“双下肢水肿2个月余”入院。患者2月余前于发烧、咽痛2周之后出现双下肢水肿，尿呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC满视野／HP，收入院。既往无特殊。查体：BP150／90mmHg，HR102次／分，普通情况可，心肺腹部大致正常，移动性浊音(-)，双下肢可凹性水肿。辅助检验：血常规：Hb118g／L，WBC8．6×109／L，Plt165×109／L，ESR6mm／1hr。尿检验：蛋白++++，尿RBC满视野。免疫球蛋白：IgG2．26g／L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C30．33g／L降低。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第91页1．初步诊疗

急性肾小球肾炎诊疗依据

患者年轻男性，急性起病，感染2周之后出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现。患者血ASO增高，C3下降，考虑链球菌感染后急性肾炎可能性大，但尚需在8周内观察C3是否回升方可确诊。2．判别诊疗

以急性肾炎综合征起病肾小球疾病。(1)其它病原感染后急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，肾功效普通正常，临床过程自限。(2)系膜毛细血管性肾炎。临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变连续无自愈倾向。50%～70%病人有连续性低补体血症，8周内不恢复。(3)系膜增生性肾炎(IgA及非IgA肾病)。病人血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病病人疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可重复发作，部分病人血清IgA升高。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第92页3．深入检验(1)尿红细胞位相：确定是否为肾小球源性血尿。(2)血肌酐及肌酐去除率：评价肾功效。(3)抗核抗体谱、乙肝及丙肝筛查：除外其它以肾炎表现系统性疾病。4．治疗标准

本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药品。(1)普通对症治疗：急性期应卧床休息，低盐(每日3g以下)饮食。利尿消肿、降血压，预防心脑合并症发生。(2)治疗感染灶：注射青霉素10～14天，但其必要性现有争议。(3)透析治疗：如患者血肌酐升高，发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助病人度过急性期。因为本病含有自愈倾向，肾功效多可逐步恢复，普通不需要长久维持透析。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第93页

尿路感染女性，39岁，主因左侧腰痛伴发烧一天就诊。患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发烧，体温38．7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观混浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育有一子。无药品过敏史。查体：体温38．9℃，血压130／80mmHg，心率96次／分，急性病容，心肺查体无异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。辅助检验：血常规WBC150×109／L，中性粒细胞87%，Hb123g／L，Plt130×109／L；尿常规蛋白(-)，NIT(+)，WBC40—60／HP，RBC5～10／HP。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第94页1．初步诊疗及诊疗依据初步诊疗：泌尿系统感染，急性肾盂肾炎诊疗依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发烧、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。2．判别诊疗(1)急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。(2)常有多年慢性泌尿系感染史，仔细问询病史可助判别。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第95页3．深入检验(1)尿培养：明确细菌类型；(2)尿找结核菌、真菌等除外其它感染源；(3)血肌酐、双肾B超及肾盂造影：判别急慢性肾盂肾炎；(4)女性患者可行妇科检验：了解感染源。4．治疗标准(1)用药前应先作尿培养菌落计数及药品敏感试验，在未得到尿培养结果前应选取对革兰阴性杆菌有效药品。(2)应选取血、尿药品浓度均高药品，如喹诺酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗连续两周或更长。(3)用药后症状消失，尿常规检验无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第96页

慢性肾衰竭（助理医师无需掌握）病例摘要：女性，58岁，主因“发觉血尿、蛋白尿20年，乏力、纳差1年，发觉血肌酐升高2周”就诊。患者20年前体检时发觉尿蛋